獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合針灸治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對(duì)炎癥因子的影響

汪胤

(廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院，清遠(yuǎn) 511500)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性外周關(guān)節(jié)滑膜的非特異性炎癥病變，以小關(guān)節(jié)病變較為常見(jiàn)。本病關(guān)節(jié)的病變進(jìn)展緩慢，但是臨床尚無(wú)有效療法逆轉(zhuǎn)其病變，患者可因晨僵、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。晚期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎甚至可引起關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)畸形等。非特異性炎癥反應(yīng)是本病的主要病變特征，而患者炎癥反應(yīng)的水平與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[1]。治療方面，臨床對(duì)該病癥多采用常規(guī)西藥治療，但治療效果并不理想。如甲氨蝶呤是治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物，但是存在不良反應(yīng)發(fā)生率較高，起效時(shí)間長(zhǎng)等缺陷[2]。隨著對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的深入研究，中醫(yī)藥等替代療法逐漸成為業(yè)界關(guān)注的熱點(diǎn)[3]。本研究旨在探討?yīng)毣罴纳鷾訙p聯(lián)合針灸治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對(duì)炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月-2017年5月我院收治的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎113例，經(jīng)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)診斷內(nèi)容確診。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組57例與對(duì)照組56例，對(duì)照組中，男30例，女 26例，年齡 36-78歲，平均年齡（57.4±8.6）歲，病程 5 個(gè)月-11.5 年，平均病程（3.12±0.85）年；觀察組中，男29例，女28例，年齡35-79歲，平均年齡（58.1±8.2）歲，病程 4 個(gè)月-12.0 年，平均病程（3.30±0.71）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)布的 《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[4]進(jìn)行診斷。根據(jù)患者臨床癥狀、體征，結(jié)合類(lèi)風(fēng)濕因子等血清學(xué)指標(biāo)以及X光片等影像學(xué)資料，明確類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床診斷。同時(shí)排除合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)病變的患者；排除合并其他自身免疫性疾病、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑等影響本研究檢測(cè)結(jié)果的患者；排除結(jié)核、病毒性肝炎、艾茲病等傳染病，排除合并肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者；排除對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏以及依從性差等不能配合完成本研究治療方案的患者。

1.3 療效判斷與觀察指標(biāo) 痊愈：患者用藥后，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示陰性或恢復(fù)正常；行走正常、臨床體征與病癥等完全消失，且天氣變化病癥不會(huì)出現(xiàn)加重現(xiàn)象。顯效：治療后，患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)變化或指標(biāo)恢復(fù)正常，可進(jìn)行正常行走活動(dòng)、參與勞動(dòng)與工作，患者體征與病癥均明顯改善。有效：經(jīng)治療后，患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并無(wú)改善，但患者病癥體征疾病消失，且病情不受天氣影響惡化加劇。無(wú)效：與治療前對(duì)比，治療后患者病情變化不明顯，甚至出現(xiàn)加重。治療有效率=（有效+顯效+痊愈）/總?cè)藬?shù)*100%。比較兩組患者的臨床療效；比較兩組患者治療前后的晨僵時(shí)間、有壓痛癥狀和腫脹癥狀的關(guān)節(jié)數(shù)目、關(guān)節(jié)壓痛的疼痛程度。關(guān)節(jié)壓痛的疼痛程度采用疼痛數(shù)字量表 （NRS）進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，以0-10分衡量疼痛的程度，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。所有患者治療前后均接受紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）以及類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）的檢測(cè)，同時(shí)檢測(cè)兩組患者治療前后白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等指標(biāo)。 比較兩組患者治療前后上述血清炎癥指標(biāo)的變化情況。比較兩組患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 方法 所有患者均常規(guī)進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者加強(qiáng)休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)。同時(shí)在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，緩解關(guān)節(jié)僵直狀態(tài)。對(duì)照組患者采用甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644）、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（廣西神通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000717）等西藥治療，方法：7.5mg/次，甲氨蝶呤片，1周/次；雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，50mg/次，3次/d，持續(xù)用藥治療3個(gè)月。觀察組采用中醫(yī)針灸+獨(dú)活寄生湯加減治療，針灸穴位：踝關(guān)節(jié)：絕骨、昆侖、解溪等穴位，膝關(guān)節(jié)：足三里、陽(yáng)陵泉、內(nèi)外膝眼、血海等穴位，趾關(guān)節(jié)：太沖、八風(fēng)等穴位，髖關(guān)節(jié)：承扶、秩邊、環(huán)跳等穴位，指關(guān)節(jié)：八邪穴，腕關(guān)節(jié)：內(nèi)關(guān)、合谷、陽(yáng)溪、外關(guān)等穴位，肘關(guān)節(jié)：手三里、曲澤、少海、曲池等穴位，肩關(guān)節(jié)：天宗、肩腧、肩貞等穴位，脊椎疼痛：阿是穴、膀胱俞、腰陽(yáng)關(guān)、腎腧等穴位；針灸隔日1次。獨(dú)活寄生湯藥方：取人參、獨(dú)活10g，桑寄生15g，白芍、當(dāng)歸、川芎、杜仲各8g，防風(fēng)7g，細(xì)辛(先煎1小時(shí)，使其中所含丁香酯/黃樟素發(fā)揮以減少其毒性)、牛膝各6g，肉桂、秦艽、甘草各5g；腎虛者加白術(shù)、砂仁各5g，寒甚者加附子5g，痛重者加地鱉蟲(chóng)、乳香、制川烏各5g。以水煎服，1次/d。持續(xù)治療3個(gè)月，觀察療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；率的比較采用確切概率法計(jì)算，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 持續(xù)治療3個(gè)月后，觀察組治療總有效率98.25%高于對(duì)照組87.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療效果比較[n，%]

2.2 兩組患者臨床癥狀改善效果的比較 兩組患者治療前的晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的晨僵時(shí)間為（16.49±6.27）min，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目為（3.81±1.03）個(gè)，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目為（3.41±1.08）個(gè)，關(guān)節(jié)疼痛 NRS評(píng)分為（3.16±0.61）分，均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者臨床癥狀改善效果的比較

表2 兩組患者臨床癥狀改善效果的比較

注：和治療前比較，aP<0.05，和對(duì)照組比較，bP<0.05。

組別n 時(shí)間 晨僵時(shí)間（min）關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目（個(gè)）關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目（個(gè)）關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分（分）觀察組57對(duì)照組56治療前治療后治療前治療后F組內(nèi)P組內(nèi)F組間P組間F交互P交互127.09±25.53 16.49±6.27ab 125.72±23.07 31.09±10.05a 5.78 0.02 1.57 0.22 10.11<0.01 9.53±2.48 3.81±1.03ab 9.95±2.57 4.85±0.71a 106.59<0.01 50.34<0.01 42.01<0.01 9.85±3.08 3.41±1.08ab 9.09±3.07 4.39±2.51a 252.34<0.01 44.76<0.01 75.01<0.01 6.78±0.95 3.16±0.61ab 6.81±1.07 4.73±0.91a 321.24<0.01 55<0.01 48.44<0.01

2.3 兩組治療前后CRP、ESR、RF等指標(biāo)變化 持續(xù)治療3個(gè)月后，觀察組CRP、ESR、RF等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后IL-6、TNF-α水平比較 治療3個(gè)月后，觀察組IL-6、TNF-α指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性起病，主要侵襲外周骨關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)滑膜炎癥損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、僵硬等癥狀。隨著病情發(fā)展到終末期，患者關(guān)節(jié)可發(fā)生畸形而致殘。流行病學(xué)研究顯示，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率達(dá)到0.71%，且患病人群的治療率僅為71.43%，疾病的控制率僅為18.57%[6]。這也說(shuō)明目前臨床對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎尚需進(jìn)一步加強(qiáng)宣教，幫助患者獲得早期的診療，以延緩病情的進(jìn)展。早期的抗炎、抗風(fēng)濕治療是延緩類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)損害，改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。以往采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合非甾體類(lèi)抗炎藥雖然對(duì)患者的臨床癥狀有一定的改善作用，但是不能有效阻止關(guān)節(jié)損害，患者仍可因關(guān)節(jié)畸形而致殘[7]。

甲氨蝶呤屬于二氫葉酸還原酶抑制劑，是臨床常用的抗風(fēng)濕藥物，具有抑制免疫反應(yīng)，抗炎的作用。臨床研究顯示，甲氨蝶呤可顯著降低類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血沉，延緩病情的進(jìn)展，改善患者的關(guān)節(jié)功能[8]。甲氨蝶呤與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使葉酸在機(jī)體的還原以及輔酶F的合成受到抑制，進(jìn)而減少嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，減輕遲發(fā)型超敏反應(yīng)[9]。同時(shí)，甲氨蝶呤還對(duì)機(jī)體體液免疫有抑制作用，因而可減輕類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的非特異性炎癥反應(yīng)，緩解患者的臨床癥狀。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)臨床研究也證實(shí)，甲氨蝶呤可有效減輕炎癥反應(yīng)，改善脊髓損傷大鼠的運(yùn)動(dòng)功能[10]。目前的臨床研究也證實(shí)了甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效性，然而單用甲氨蝶呤也存在治療周期長(zhǎng)，不良反應(yīng)發(fā)生率較高等問(wèn)題，影響患者接受治療的依從性[11-13]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，同時(shí)，觀察組晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目以及關(guān)節(jié)壓痛NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。提示獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合針灸治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可顯著提高類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效，減輕患者的關(guān)節(jié)腫痛癥狀。

表3 兩組治療前后CRP、ESR、RF等指標(biāo)變化

表3 兩組治療前后CRP、ESR、RF等指標(biāo)變化

組別 治療前 治療后CRP/mg·ml-1對(duì)照組觀察組t P 24.65±5.01 23.45±4.62 1.324 0.188 11.63±2.67 6.92±1.78 11.051 0.000 ESR/mm·h-1 CRP/U·L-1治療前 治療后 治療前 治療后105.7±21.4 101.4±19.8 1.162 0.247 79.7±15.5 60.1±14.2 7.011 0.000 47.20±6.11 48.82±6.45 1.370 0.173 27.11±4.77 16.50±3.51 13.484 0.000

表4 兩組治療前后IL-6、TNF-α水平比較（ns）

表4 兩組治療前后IL-6、TNF-α水平比較（ns）

組別 治療前 治療后IL-6/pg·ml-1對(duì)照組觀察組t P 17.25±4.11 18.47±3.66 1.667 0.098 11.79±2.06 7.15±1.77 12.849 0.000 TNF-α/pg·ml-1治療前 治療后247.63±45.11 239.87±39.88 0.969 0.334 184.37±31.16 147.70±27.64 6.620 0.000

中醫(yī)理論認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于“歷節(jié)病、痹癥”等范疇，主要由產(chǎn)后、勞傷、七情失調(diào)、熱毒、濕毒、寒毒等所致，由于患者疲勞過(guò)度或肝腎不足，正氣損耗，導(dǎo)致正氣虛弱，外邪入侵，氣血閉阻、久傷肝腎、邪氣留置關(guān)節(jié)、筋骨失養(yǎng)最終致病；其病機(jī)在本虛標(biāo)實(shí)、痰瘀互結(jié)、正氣不足。正如《素問(wèn)?逆調(diào)論》中指出“營(yíng)氣虛則不仁、衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)圍懼虛則不仁且不用”；因此，其治療以調(diào)理氣血、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、止痛、補(bǔ)虛滋陰、恢復(fù)經(jīng)脈順暢、養(yǎng)肺之精血為主[14，15]。本研究，對(duì)觀察組患者采用中醫(yī)外治針灸聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療；結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對(duì)照組。針灸作為中醫(yī)常用內(nèi)病外治手段，該方法是通過(guò)腧穴、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，對(duì)全身疾病進(jìn)行治療；其具有扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)等效果。獨(dú)活寄生湯藥方：取人參、獨(dú)活、白芍、當(dāng)歸、川芎、杜仲、防風(fēng)、細(xì)辛、牛膝、肉桂、秦艽、甘草；方中以獨(dú)活為君藥，其具有祛風(fēng)除濕，痛痹止痛作用，且性善下行，以祛除筋骨間、下焦風(fēng)濕寒邪；人參具有安神益智、補(bǔ)脾益肺等作用；桑寄生具有祛風(fēng)濕，益肝腎，強(qiáng)筋骨等作用；桂心具有通利經(jīng)脈、溫經(jīng)散寒等作用，細(xì)辛具有祛風(fēng)止痛、通竅、解表散寒等作用；秦艽具有舒筋絡(luò)利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)濕等作用；防風(fēng)具有止癢、解痙、勝濕止痛、祛風(fēng)解表的作用；肉桂則具有通經(jīng)絡(luò)、抗菌、鎮(zhèn)靜止痛的作用；牛膝具有利尿通淋、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎、逐瘀通經(jīng)等效果；當(dāng)歸、川芎具有活血化瘀、祛風(fēng)止痛、行氣開(kāi)郁、活血祛瘀的作用；再輔以甘草調(diào)和諸藥，共奏祛風(fēng)寒濕邪、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、活血通脈、健脾益氣之功效[16]。此外，治療后觀察組CRP、ESR、RF、IL-6、TNF-α 等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示中醫(yī)針灸+獨(dú)活寄生湯加減治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎優(yōu)于西藥治療。

綜上所述，本研究顯示，獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合針灸治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可更有效減輕患者的炎癥反應(yīng)，顯著提高臨床療效。

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