超聲引導下股神經多點阻滯法用于單側大隱靜脈曲張手術的觀察

鄭靜 ，廖懷梁 ，鄭金麗 ，鄧筆生

(江西省上饒縣人民醫院，1、麻醉科；2、超聲科；3、手術室，上饒 334100)

大隱靜脈曲張屬于臨床常見的下肢慢性靜脈功能不全的病癥，最根本的治療方法為手術治療[1]。既往對大隱靜脈曲張高位結扎+分段抽剝術的患者多采用椎管內麻醉，然而患者個體存在脊柱解剖變異或神經系統病變，如多發性硬化、慢性脊髓損傷等一直是椎管內麻醉禁忌癥[2]；硬膜外置管和備管對血管和神經損傷的可能不可避免，甚至留下嚴重后遺癥[3]；且留置硬膜外導管存在出血風險，以及低血壓、尿滯留等并發癥，現在已逐漸被周圍神經阻滯取代[4]。與傳統的椎管內麻醉比較，神經阻滯具有生命體征更平穩、術中血流動力學波動小、術后胃腸道反應及尿滯留并發癥少等優點[5，6]。近年來超聲技術在麻醉中的廣泛應用，可以實時觀察穿刺針的進針路徑[7]，使神經阻滯過程可視化，提高操作成功率，減少并發癥[8]。本研究擬比較超聲引導下股神經多點阻滯法與腰硬聯合麻醉用于單側大隱靜脈曲張高位結扎和分段抽剝術的臨床效果及安全性，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過本院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。選取我院100例擇期行單側大隱靜脈曲張高位結扎+分段抽剝術的患者，ASA分級（Ⅰ-Ⅱ）級，年齡（40-70 歲）歲，體重（＜30kg/m2）kg。 排除標準：無穿刺點皮膚感染，既往無深靜脈血栓形成史；無藥物過敏史、糖尿病、脊柱、神經、血液、免疫系統疾病。采用隨機數字表法分為兩組（n=50）：股神經多點阻滯法組（N組）和腰硬聯合麻醉組（C組）。

1.2 麻醉方法 患者術前常規禁食、禁飲，入手術室后常規監測BP、HR、ECG和SpO2.開放外周靜脈通路，輸注乳酸林格氏液。C組患者取左側臥位取L3-4間行腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔注射（0.75%左布比卡因1.5ml），平面控制在T11以下；硬膜外腔留置硬膜外導管，根據手術需要硬膜外追加局麻藥0.75%左布比卡因。當發生低血壓MAP＜基礎30%，經短暫快速補液未能改善時，采用靜脈推注多巴胺；N組患者采用超聲引導下行股神經多點阻滯法：患者取仰臥位，使用（PHILPS-HD11XE）超聲儀，采用平面內穿刺技術，腹股溝韌帶周圍進行消毒，超聲探頭在腹股溝韌帶中點周圍皮膚做掃描，無回聲搏動的環形結構為股動脈，向外側稍移動超聲探頭尋找股神經，找到股神經后在大腿外側穿刺針與皮膚呈30°由外向內朝向股神經，微調穿刺針的位置當針穿過髂筋膜，與神經接近待觀察到股四頭肌明顯收縮和/或髕骨上抬動作后，針在神經的上方、下方、或者外側[9，10]回抽無血后注射（0.25%左布比卡因20ml）。見圖1。

圖1 A股動脈V股靜脈FV股神經FI髂筋膜

1.3 指標測定 記錄兩組患者手麻醉維持時間、術中使用升壓藥情況、術后根據不同時點（術后8h、12h、18h、24h、48h）VAS 評分進行鎮痛補救情況，當VAS＞4采用鎮痛補救肌注曲馬多1.5mg/Kg；記錄兩組患者術后48h內出現胃腸道并發癥、術后頭痛及尿潴留等情況；記錄兩組患者不同時點（2h、4h、6h、8h）的感覺神經阻滯評分、運動神經阻滯評分。感覺阻滯評分：（以22G針頭測試0分感覺、痛覺完全喪失，1分感覺部分喪失、痛覺完全喪失，2分感覺正常、痛覺完全喪失，3分感覺正常、痛覺減弱，4分感覺、痛覺正常）；運動阻滯評分使用校正Lovett等級評分進行評估：患者足趾曲、足背伸（0分完全癱瘓，1分幾乎癱瘓，2分活動嚴重受限，3分活動輕度受限，4分肌力嚴重減退，5分肌力輕度減退，6分正常肌力）。

1.4 采用SPSS 19.0軟件進行分析，正態分布的計算資料以均數±標準差表示，隨機區組設計的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量設計的計量資料比較采用重復測量設計的計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組病人年齡、性別比例、體重、ASA分級比例和手術時間及感覺運動神經阻滯起效時間比較無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組病人年齡、性別比例、體重、ASA分級比例和手術時間（n=50，min）

與C組對比麻醉維持時間，術中升壓藥使用情況，術后鎮痛補救情況，有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

與C組比較，N組患者術后出現胃腸道并發癥、術后頭痛、尿潴留及寒戰的例數明顯降低，有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表2 兩組病人麻醉維持時間、術中升壓藥使用情況、術后鎮痛補救情況比較（n=50，min，例）

表3 兩組患者術后出現胃腸道并發癥、術后頭痛、尿潴留及寒戰的例數比較（n=50，例）

表4兩組患者的感覺阻滯評分無統計學意義（P＞0.05），運動阻滯評分方面，N組患者評分低于C 組，有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

3 討論

近年來，超聲引導外周神經阻滯及外周血管穿刺置管已成為麻醉專業常規[11]，在超聲引導下可實時觀察到局麻藥在神經周圍擴散的情況，及時調整針尖的位置確保局麻藥在神經束周圍擴散[12-13]。Astik[14]等認為股神經在髂筋膜間隙有25%變異，即使局麻藥在間隙內擴散也不能有效阻滯變異股神經，同時研究超聲引導下多點髂筋膜阻滯成功率更高。所以本研究為提高定位準確、完善阻滯效果同時采用了超聲引導技術和多點阻滯。

本研究結果顯示兩組麻醉阻滯的效果完全可以滿足大隱靜脈手術對麻醉的要求，但研究結果顯示N組血流動力學較C組更平穩，同時多巴胺使用例數明顯低于C組，其原因是蛛網膜下腔阻滯作用于椎管內神經軸索水平阻滯了交感神經傳出纖維從而引起阻力血管及容量血管擴張，造成血容量相對不足，其結果導致血壓下降有關[15]，而股神經阻滯無交感神經阻滯[16]且為單側阻滯，能較好地避免血容量相對不足的問題，患者血流動力學平穩，避免了血壓波動。C組無一例硬膜外加麻醉藥，與手術醫師技術成熟，手術歷時短有關；研究結果顯示N組麻醉維持時間長于C組，術后采用鎮痛補救時點長于C組；患者舒適度高于C組；24h內鎮痛補救例數N組優于C組；48h后兩組VAS評分無差別，患者均可耐受，都無需鎮痛補救；N組有9例患者在大隱靜脈高位結扎時疼痛需加局部麻醉完善效果順利完成手術，可能與切口位于隱靜脈裂孔處，該處由生殖股神經支配有關[17]；N組與C組比較，圍術期術后并發癥少，N組無術后胃腸道功能障礙、尿滯留；C組有5例惡心、嘔吐；6例術后留置導尿；尿滯留是椎管內麻醉患者術后常見并發癥之一[18]；可能與椎管內麻醉阻滯盆、腹腔神經從而影響排尿和胃腸道功能有關；C組有18例術中發生寒戰；麻醉后寒戰反應常見于椎管內麻醉[19]；椎管內麻醉后寒戰的根本原因是機體對深部溫度降低的一種正常生理反應[20]。兩組均無術后頭痛。N組與C組相比，兩組感覺阻滯評分無差異性；6h內運動阻滯評分明顯高于C組，8h后兩組無差別；可能與下肢同時受股神經、坐骨神經、股外側皮神經、閉孔神經支配有關[21，22]，N 組只阻滯股神經，故保留部分運動功能有利于患者康復。在本研究中無一例局麻藥中毒與局麻藥總量控制在安全有效范圍內和在操作中使用超聲顯像及在其引導下緩慢進針反復回抽觀察有無血液有關。

表4 兩組患者的感覺阻滯評分、運動阻滯評分方面比較（n=50）

綜上所述，超聲引導下股神經多點阻滯法用于單側大隱靜脈曲張手術的患者，麻醉效果確切，術中血流動力學平穩，術后并發癥少等優點，是一種安全有效地麻醉方法。

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