“醫養結合”服務質量及其影響因素研究
——基于馬斯洛需求層次的實地調研

彭 雅，彭 濤

(1.中南財經政法大學，湖北 武漢 430073；2.湖南有色冶金勞動保護研究院，湖南 長沙 410014)

智研咨詢數據顯示，2005年至2015年，中國65歲以上人口由10055萬人增加到14434萬人，據國家統計局數據預測， 2025年60歲以上老人數量將突破3億.與此同時，高齡老年群體中失能率高達50%，中國老年撫養比持續攀升，規模巨大的失能老人群體產生對醫療、護理的強烈訴求，這與當前我國養老和醫療服務自成體系未有效融合的矛盾日益突出，既耽誤老年人治療，也加重家屬負擔，造成“老人押床”現象，養老醫療成本高.

“醫養結合”即集醫療、養生、養老為一體，其中“醫”包括醫療、健康咨詢與檢查、疾病診治、精神心理及臨終關懷等服務,“養”包括生活照護、文化活動等服務.構建集“醫療、護理、預防、心理、康復、 營養”六位一體的全方位服務的新型養老服務模式，是為了解決我國未來一段時期人口老齡化問題的主要措施.

2016年，國家衛計委聯合民政部先后發布了《關于確定第一批國家級醫養結合試點單位的通知》和《關于確定第二批國家級醫養結合試點單位的通知》，并在《民政事業發展第十三個五年規劃》中進一步提出了促進醫療衛生和養老服務相結合的醫養結合型機構的發展.2017年10月習近平主席在黨的十九大報告中明確指出要構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展.

目前北京、江浙滬等地區都在大力發展“醫養結合”，但還存在許多問題[1-4].主要有以下幾個方面：(1)政策保障力度不足：我國政策對醫養結合深度缺乏明確定義，對養老和醫療資金支持有限，許多養老機構沒有納入醫保范圍，且難以取得醫療機構許可.(2)“醫”“養”銜接程度不足：多數養老機構的醫療水平較低，醫療護理設施功能不完善，而醫院的老年護理床位占比小.(3)專業護理人員短缺：入住醫養結合型養老機構的多為半失能、失能老年人，對康復醫師和護理醫師專業性要求較高.而由于待遇較低，工作強度大，職業受歧視等原因，導致從事護理行業的人員少，無法滿足醫養結合型機構需求.

有效發展“醫養結合”的問題一直受到國內外學者的廣泛關注：梁宏姣[5]通過對黑龍江的多家醫院、養老院進行調研，從人口特征及老人的健康狀況兩個方面對失能老人的具體需求做了相應研究，得出將已有醫療機構轉型成康復院、在養老機構內設立醫療機構、養老機構與醫療機構之間的外聯合作三大適合于醫養結合機構的發展路徑.王波[6]基于濰坊市的調查數據，從需求與供給兩個角度考察“醫養結合”養老模式的現狀，認為現行醫養結合型養老機構供需存在結構性矛盾，并對管理體制、標準制定和人才培養等方面的問題進行剖析，提出對策建議.劉詩洋等[7]通過分析北京市醫養結合養老機構發展現狀，認為北京市醫養結合存在諸如醫養結合不夠緊密、相關政策未能聯動、高水平醫護人員短缺、在京老年人選擇受限等問題，并提出應該從宣傳推廣、管理機制、人才培養、政策優惠等方面進行改進以完善醫養結合.Chatterji等[8]通過長期觀測后得出，美國的PACE計劃，即以商業保險為依托，擁有跨學科的醫療團隊包括醫生、護士、社會工作者和治療師共同為老人打造的長期照料體系，可有效提高老人的滿意度，改善其健康狀況.T. Tsutsui和N. Muramatsu[9]研究發現日本的長期護理保險制度，即強制覆蓋所有65周歲及以上老人群體和40～46周歲的醫療保險參保者、保障水平與個體身體狀況掛鉤的現收現付制保險制度.在十多年的實踐中，針對出現的醫療資源過度傾斜、專業人員流失率高、老人滿意度低等問題進行了三次改革，效果顯著.

在老年人對機構的需求及影響因素層面，朱米霞等[10]通過對溫州市醫養結合型機構進行調查，得出入住該類機構的老年人對醫療保健需求、精神慰藉需求和生活照料需求較高，在此基礎上提出應開展定期醫療服務，完善社會保障制度等建議.王菲[11]通過對老年人問卷調查收集的數據進行分析，得出健康因素、經濟因素、認知觀念因素、社會因素對老年人的意愿有顯著影響，并提出了政府促進相關政策完善，鼓勵和吸引社會力量參與“醫養結合”模式發展及促進現有機構轉型等建議.Mary Jo Gibson和Donald Redfoot[12]指出德國采用建立在全民醫保基礎上的長期照料制度，根據老年人的需求進行清晰嚴格的資格認定，之后實施統一的各級照料標準，老年人享有的待遇切合其需求而非繳費水平.

雖然目前我國學者既有針對醫養結合型機構發展問題的研究，也有針對老年人對機構需求的研究，但大多是將二者分開來研究，且大多是針對一個地方，少有像國外一樣對整體模式進行研究.而本文的創新之處即選取處于不同地方、不同發展階段的醫養結合型機構，從供需端出發探究其現存問題，將老年人的需求按照馬斯洛需求層次分為生存需求、歸屬需求、成長需求來定量分析，并根據老年人需求的滿足情況來初步評價“醫養結合”的服務質量，最后針對該模式未來前景提出合理建議.

1 研究設計

1.1 樣本選擇與數據來源

最早一批嘗試醫養結合模式的養老機構多在北京和江浙滬地帶，本次我們實地調研了南京國悅頤養服務中心、杭州西湖福利中心、南京向陽福利院和長沙雨花區康怡養老院，其中前兩家是當地最早一批啟動醫養結合模式的代表性機構，南京向陽福利院是正在向醫養結合轉型的機構.長沙雨花區康怡養老院是湖南省內省級示范醫養結合機構.由于養老院失能失智老人較多，且考慮到與老人溝通語言的障礙，所以我們向老人或其家屬發放了共160份問卷，其中有效問卷137份，作為本次研究的樣本來源.

對四個機構的調研都在2017年8月進行，調研人員和調研方式都相同.根據國家統計局發布的2017年中國城市GDP排名，杭州、南京、長沙的GDP分別為12556、11715、10535億元，說明三個調研地的經濟發展水平和社會環境影響相當，樣本數據具有可比性.

1.2 四家醫養結合型機構的介紹

表1 四家醫養結合型機構模式介紹

1.3 模型與變量

本次研究根據馬斯洛需求層次理論，將老年人的需求分為生存層次(生理需求與安全需求)、歸屬層次(社會需求與尊重需求)、成長層次(自我實現需求)，采用三個二值型logistic函數，分別探討影響老年人三種需求的因素，再根據其他調研現狀結果和實地調研結果來匹配需求端和供給端要素.

圖1 馬斯洛需求層次

解釋變量：

參考《中國健康與養老追蹤調查》(2015)中對全國約一萬戶家庭的調研結果，本文從生活料理、醫療護理、精神慰藉、社會活動四個方向出發設計自變量，再結合上海市發布的《養老服務需求評估表》，從中選取生活自理能力、重大疾病、情緒行為、社會生活環境四大參數項目，本文共設計出十三個解釋變量，按馬斯洛需求層次分類后如下：

在入住醫養結合型養老院的老人的生存需求方面：老年人的健康狀況、室內居住環境、護理及基本醫療設備、就醫渠道、護工素質、醫療人員配置.在老人的歸屬需求方面：老年人心理類型、文化娛樂活動、精神慰藉服務、對外聯絡.在成長需求方面：設備支持、組織支持、人員支持.變量取值見表2.

建立的三個線性方程分別為：

①Y1=α1+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+β5X5+β6X6

②Y2=α2+β7X7+β8X8+β9X9+β10X10

③Y3=α3+β11X11+β12X12+β13X13

表2 變量描述表

表3 解釋變量的成分矩陣

用SPSS對調查問卷的結果進行因子分析可以看出，除了X3，X1～X6都可歸因于主成分2，所以可認為主成分2是老年人的生存需求.X7～X13都歸因于主成分1，從這里可以看出我們設立的歸屬需求和成長需求之間并沒有嚴格的分界線，這在我們的預期之中.

2 實證分析

2.1 樣本數據統計及分析

分析收回的137份有效問卷和實地訪談內容，發現在生存需求層次方面，老人的滿意度達86.13%，水平較高，不滿意部分一般來自于對食物口味的差異性和難以抵抗的疾病帶來的痛苦，與養老院的基礎設施建設等客觀因素沒有直接聯系，從該層面來看“醫養結合”服務質量較高.歸屬需求層次方面，老人的滿意度為74.45%，需求未被滿足的原因多歸于入住時間短(不滿一年)，和在養老院內部發生的暫時性沖突，養老院沒有為其提供便利的文化娛樂途徑，從該層面來看“醫養結合”服務質量中等.成長需求的滿意度為36.50%，這與老人的生理、心理的限制有關，而在自理能力較強的老人中，很大一部分沒有特定的興趣愛好，本文認為這與養老院未提供多樣化的活動互為因果，從該層面來看“醫養結合”服務質量較低.

圖2 生存需求滿足的情況

圖3 歸屬需求滿足的情況

圖4 成長需求滿足的情況

2.2 模型定量分析論證

本次定量分析采用的是Eviews7.2軟件，發現X1、X2、X3、X4、X5、X6不能直接與Y1建立線性關系，于是采用逐步回歸的方法，將X1～X6分別與Y1進行一元回歸，將調整后的R2排序選取最大的自變量，再依次加入第二個變量進行二元回歸，用同樣的方式選出第二個自變量，以此類推，直至調整后的R2不再增大，所以最終得出的方程為：Y1=-2+0.895X4+0.105X5.

用t統計量來檢驗，X4和X5在99%置信水平下都是顯著的，且與Y1都是顯著正相關，說明就醫渠道的便利性和護工的素質是決定入住醫養結合型養老院的老人們生存需求能否得到滿足的關鍵性因素，該回歸方程調整后的R2為88.9%，擬合效果較好，但由于我們在選取自變量的過程中沒有將難以計量的主觀因素包含，所以模型擬合效果和準確性會受到一定的干擾，下面兩個方程也是如此，但這些主觀因素會通過訪談反映出來.

將X7、X8、X9、X10對Y2進行多元回歸，發現X7在95%的置信水平下不顯著，所以建立X8～X10對Y2的方程：Y2=-1.179+(-0.128)X8+0.3X9+0.573X10

表4 反映生存需求的自變量與Y1的回歸結果

注：**、***分別表示統計量顯著性水平為0.05、0.01

表5 反映歸屬需求的自變量與Y2的回歸結果

注：**、***分別表示統計量顯著性水平為0.05、0.01

這里X8的系數是負數，和經驗不符且t檢驗下的p值雖然沒達到0.5但很接近，該系數在99%置信水平下將不再顯著，所以不做考慮.可以得出，入住醫養結合型機構的老年人的歸屬需求能否被滿足很大程度上取決于養老院的精神慰藉服務質量和對外聯絡頻率.

將X11、X12、X13對Y3進行多元回歸，用t統計量檢驗出X13在95%置信水平下不顯著，所以保留X11、X12對Y3進行二元回歸，方程為：Y3=-0.784+0.359X11+0.355X12

表6 反映成長需求的自變量與Y3的回歸結果

注：**、***分別表示統計量顯著性水平為0.05、0.01

說明入住醫養結合型養老院的老人的成長需求能否滿足和養老院的設備支持和組織支持呈一定比例的正相關，但該方程擬合效果一般，調整后的R2只有54.5%，且存在異方差、自相關等問題，主要原因是該層次的需求和老人自身的限制有很大關系.

3 研究結論與建議

3.1 研究結論

本文以南京、杭州、長沙的四家具有代表性的醫養結合型養老院為調研地點，收集了來自養老院的老人及其家屬的137份有效問卷作為樣本數據來源，從供需兩方面出發，探究了“醫養結合”模式下的養老需求及影響因素，得出以下結論.

(1)就醫渠道的便利性和護工的素質是決定入住醫養結合型養老院人群生存需求能否得到滿足的關鍵性因素；

(2)老年人的歸屬需求能否被滿足很大程度上取決于養老院的精神慰藉服務質量和對外聯絡頻率；

(3)老人的成長需求滿意度和養老院的設備支持和組織支持呈一定比例的正相關，但相關性不充分，主要受到老人主觀因素限制的影響；

(4)三種需求都與老人的主觀性、差異性有關，不能完全依賴于模型表達.

(5)在生存層面，“醫養結合”的服務質量水平較高，而在歸屬層面和成長層面有待改善

除了上述模型定量分析的影響因素外，我們還從馬斯洛需求層次理論出發設計訪談，采訪了養老機構的管理人員和部分老人后，總結出以下情況：

(1)當前醫養結合的形式主要表現在醫院派醫護人員常駐養老院、每日查房、緊急救治、醫院提供基礎設備、綠色轉診通道、醫養同樓、合作報銷等，處于“醫養合作”階段，實現了1+1>2，但養老機構不具備醫療資質，沒有“醫養融合”，且在與醫院對接過程中有時會出現資金短缺問題；

(2)專業醫護人員的培訓需求大，市場缺口大，養老院有與高校合作培養年輕護理員的趨勢，但招生難度大；

(3)在歸屬需求方面，養老院的管理層普遍已考取或正在考取心理咨詢師證，設有專門心理咨詢室和臨終關懷室，一線工作人員實時關注老人的心理狀態，除了義工活動外，有的養老院會定期在重大節日進行特色演出，但并不常見；

(4)在成長需求方面，有定期遠程學習老年大學課程、文藝團體、手工收藏室、閱讀室、投影室等形式，形式的多樣性不同的養老院差別較大.

3.2 分析

研究結論顯示，在當前醫養結合型養老機構，與老人需求關聯緊密的供需要素主要集中在醫療保障和人文關懷上，具體體現在就醫渠道的便利性、護工的素質、精神慰藉服務質量和對外聯絡頻率等方面，表明當前醫養結合型養老機構發展的重點應放在改善就醫條件和提高從業人員專業素質上.但面臨的情況是：當前絕大部分醫養結合型養老機構并不具備設立醫療機構的條件，主要障礙來自于醫療機構行政許可的限制.再就是具備較好的專業素質的從業人員嚴重缺乏.造成這一現象的主要原因一是相關的專業人員培養機構少，人才資源供給不足；二是受落后的思想意識影響，愿意參與養老服務事業的人不多.

3.3 建議

針對上述調研分析的結論，結合國家在醫養結合方面提出的政策和要求，本文提出如下建議：

3.3.1 加大“醫養結合”模式的建設力度

政府應加大對醫養結合型機構的扶持力度，放寬在養老院里設立診所和醫療機構的證件取得的限制；在打造區域性示范機構的同時將社會資源轉向有發展“醫養結合”意愿的中小養老院，實現平等競爭和資源有效配置；為其設立專門的營業執照和管理部門，并專設等級評價體系；鼓勵醫療條件較好的養老院招收失能失智老人，并給予相關補貼和福利.

3.3.2 提升從業人員專業素質

機構增加對醫護人員的培養，強化“持證上崗”的意識并對其進行專業技能的上崗培訓；政府加大宣傳和表彰力度，在全社會形成對養老服務事業從業人員的職業尊重，并在職稱、薪酬待遇、社會補貼等方面予以關懷；養老院通過鼓勵畢業生到機構實習并減免學費等方式與開設護理專業的高校合作，共同制定培養方案實現多贏.

3.3.3 進一步滿足老人心理需求

養老院應尊重老人意愿差異，充分了解不同群體的不同需求，開展的文化活動形式應更具多樣化和個性定制化；借助社會團體的力量，開展定期高質的志愿活動；專設經過專業心理知識培訓的一線工作人員的崗位，及時觀察老人的消極情緒并疏導.

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