5年間剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化分析

李先樂，祁玉蘭

（新疆博樂市人民醫(yī)院（博樂市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）婦產(chǎn)科，新疆 博樂 833400）

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的主要手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，剖宮產(chǎn)率也逐年上升，如何采取有效措施降低剖宮產(chǎn)率逐漸被醫(yī)學(xué)專家所關(guān)注[1]。本文通過分析我院5年以來剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化，尋求降低剖宮產(chǎn)率的對策。

1 資料及方法

1.1 資料來源

選取2013年1月～2017年12月間，我院產(chǎn)科收治住院分娩的產(chǎn)婦資料11466例，包括陰道分娩者5600例，產(chǎn)婦年齡18～40歲，孕周32～43周。剖宮產(chǎn)者5866例，產(chǎn)婦年齡19～43歲，孕周33～42周。

1.2 方法

本次研究使用回顧性分析方法，對本資料中每一年度的剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的比例進行分析。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征統(tǒng)計若遇到同一份病例有多個手術(shù)指征時，選取術(shù)前的第一手術(shù)指征。剖宮產(chǎn)的主要指征：①瘢痕子宮：統(tǒng)計前次分娩選擇剖宮產(chǎn)方式的產(chǎn)婦，不包括既往行子宮肌瘤挖除術(shù)者。②社會因素：是指無醫(yī)學(xué)指征，孕婦及其家屬堅決要求選擇剖宮產(chǎn)這一分娩方式。③胎兒窘迫：胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)急性或慢性缺氧。④巨大兒：胎兒體重達到或超過4000 g。⑤頭位難產(chǎn)：骨盆狹窄、頭盆不稱、產(chǎn)程異常、持續(xù)性枕橫位或枕后位、臍帶脫垂。⑥ 子癇前期及子癇：診斷參考第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。⑦妊娠期合并癥及并發(fā)癥：包含肝內(nèi)膽汁淤積癥、糖尿病、HELLP綜合征、胎盤異常、妊娠合并其他內(nèi)科疾病等。⑧臀位、橫位。⑨其他因素：包括多胎妊娠、臍帶繞頸、胎膜早破、羊水過少、引產(chǎn)失敗、瘢痕宮頸等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0 軟件包對數(shù)據(jù)資料進行分析，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各年份剖宮產(chǎn)率的變化

2013年1月～2017年12月我院產(chǎn)科住院分娩人數(shù)為11466例，其中陰道分娩5600例，剖宮產(chǎn)5866例。5年間剖宮產(chǎn)率逐年上升，從2013年的47.53%升至2017年的55.17%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 各年份剖宮產(chǎn)指征的變化

剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成情況產(chǎn)生變化，本資料顯示，手術(shù)指征中瘢痕子宮、社會因素、胎兒窘迫、巨大兒依次位于前四位。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率明顯上升，從2013年的32.79%上升到2017年的43.82%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。社會因素、胎兒窘迫、巨大兒為指征的剖宮產(chǎn)逐年呈下降趨勢，分別從2013年的19.88%、8.09%、6.97%下將到2017年的13.07%、6.27%、5.30%，其余剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比無明顯變化。社會因素指征差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），其余手術(shù)指征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 不同年份陰道分娩與剖宮產(chǎn)分娩的構(gòu)成比 [n（%）]

表2 各年度剖宮產(chǎn)主要手術(shù)指征構(gòu)成比 [n（%）]

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)率變化的情況

國際上婦產(chǎn)科學(xué)者建議剖宮產(chǎn)率在15%以下，依據(jù)我國國情，有學(xué)者建議我國應(yīng)控制不超過30%，最好在15%-20%[3]。本資料顯示：剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，2013年為47.53%，2017年上升到55.17%，遠超過國際及國內(nèi)提出的剖宮產(chǎn)率標準。

3.2 剖宮產(chǎn)率上升的原因

3.2.1 醫(yī)學(xué)原因

醫(yī)務(wù)人員實施剖宮產(chǎn)技術(shù)熟練，明顯降低了手術(shù)的并發(fā)癥。腰硬聯(lián)合麻醉方式，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，腹部切口縫合使用可吸收線美容縫合方法，術(shù)后不用拆線等新技術(shù)及新材料的使用凸顯剖宮產(chǎn)術(shù)時間短，疼痛輕及切口美觀等優(yōu)勢，使孕產(chǎn)婦更加青睞選擇剖宮產(chǎn)。助產(chǎn)人員對使用產(chǎn)鉗、胎頭吸引等助產(chǎn)技術(shù)不熟練，為避免使用時發(fā)生母兒產(chǎn)傷，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，也依賴剖宮產(chǎn)。

3.2.2 母親原因

隨著國際經(jīng)濟、文化的進步，中國女性對學(xué)業(yè)、事業(yè)的要求提高，晚婚晚育情況增多。美國40歲以上與40歲以下的孕婦有不同的剖宮產(chǎn)率[4]，中國研究也顯示隨著高齡產(chǎn)婦的增加，也導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的改變[5]。其次，孕婦對陰道分娩知識不正確的認識，在孕期及分娩過程中心理出現(xiàn)極度恐懼、焦慮，宮縮刺激對疼痛敏感性增高，臨產(chǎn)后隨著宮縮強度增高，持續(xù)時間增加，而不能耐受宮縮痛，堅決要求剖宮產(chǎn)。

3.2.3 胎兒原因

胎兒窘迫、胎兒臍繞頸的診斷目前主要依靠胎心監(jiān)測、妊娠彩超等輔助檢查，醫(yī)療技術(shù)的進步導(dǎo)致假陽性的出現(xiàn)，增加了剖宮產(chǎn)率。生活水平不斷提高，母親營養(yǎng)過剩，導(dǎo)致巨大兒出生增多，巨大兒在陰道分娩時會影響宮縮強度、胎頭旋轉(zhuǎn)等，導(dǎo)致試產(chǎn)失敗，增加剖宮產(chǎn)率。

3.2.4 社會原因

校準參數(shù)是測量設(shè)備校準計劃的重點內(nèi)容。如被校準設(shè)備有對應(yīng)校準規(guī)范/規(guī)程，校準參數(shù)的確定也不能一成不變的按照校準規(guī)范/規(guī)程，而是根據(jù)實驗室實際的使用要求。如耐洗色牢度試驗機，其校準規(guī)范JJF（紡織）026-2010《耐洗色牢度試驗機校準規(guī)范》對溫度的校準點為40℃、60℃、95℃，而GB/T 3921-2008《紡織品色牢度試驗?zāi)驮硐瓷味取穭t對40℃、50℃、60℃、95℃幾個溫度點有要求，甚至實驗室涉及使用的其他標準有更多的溫度點要求。因此實驗室應(yīng)在現(xiàn)有校準規(guī)范的基礎(chǔ)上增加校準50℃甚至更多的溫度點來滿足使用標準的要求。

有些孕婦及其家屬愿意承擔(dān)更高的醫(yī)療開支，選擇“良辰吉日”分娩。有些孕婦認為剖宮產(chǎn)比自然分娩安全，甚至認為陰道分娩的側(cè)切和剖宮產(chǎn)的腹部切口都是要切一刀，不如直接選擇剖宮產(chǎn)，還可以減少陰道松弛。這些錯誤認識，也增加了剖宮產(chǎn)率。

3.2.5 瘢痕子宮

美國提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的原則后，瘢痕子宮成為剖宮產(chǎn)的主要指征。本資料顯示，5年間，社會因素、胎兒窘迫、巨大兒比率在下降的同時，瘢痕子宮因素在剖宮產(chǎn)構(gòu)成比中居高不下，逐年上升。國內(nèi)外學(xué)者鼓勵開展剖宮產(chǎn)孕婦經(jīng)陰道分娩工作。

3.3 剖宮產(chǎn)指征的變化

3.3.1 瘢痕子宮

穩(wěn)居剖宮產(chǎn)指征首位，且呈逐年上升趨勢，從2013年的32.79%上升到2017年的43.82%，與文獻報道的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)呈上升趨勢一致[6]。其主要原因有：①第一胎分娩時放寬剖宮產(chǎn)指征，黨的十八屆五中全會提出全面開放二胎政策后，瘢痕子宮妊娠的孕產(chǎn)婦擔(dān)心陰道試產(chǎn)潛在的子宮破裂、大出血、母兒死亡等風(fēng)險，越來越多的二胎孕產(chǎn)婦因瘢痕子宮而行二次剖宮產(chǎn)，增加剖宮產(chǎn)率。②二胎或三胎時面臨結(jié)扎，要求剖宮產(chǎn)的同時行絕育術(shù)，減少陰道分娩的機會。

3.3.2 社會因素

社會因素剖宮產(chǎn)是指無醫(yī)學(xué)指征，孕婦及其家屬堅決要求選擇剖宮產(chǎn)這一分娩方式。包括高齡初產(chǎn)婦、珍貴兒等。社會因素的剖宮產(chǎn)在本資料中有逐年下降的趨勢，但仍占各每一年第二位，原因有：①選擇手術(shù)分娩產(chǎn)婦增多，使剖宮產(chǎn)變得更加普通，認為剖宮產(chǎn)對母兒安全，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵疼痛輕，往往不接受陰道分娩的痛苦而要求剖宮產(chǎn)。 ② 全面二胎政策實施后，高齡孕產(chǎn)婦增加，隨著年齡的增加影響分娩因素的軟產(chǎn)道條件彈性降低，高齡孕產(chǎn)婦普遍擔(dān)心在自然分娩過程中體力不支，導(dǎo)致試產(chǎn)失敗或是出現(xiàn)新生兒窒息等影響下一代的身心健康，而不愿意陰道試產(chǎn)。③接受試管嬰兒的孕產(chǎn)婦視自己的胎兒為珍貴兒而放棄陰道分娩。 ④醫(yī)護人員為避免醫(yī)療糾紛，降低陰道試產(chǎn)所承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險，放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.3.3 胎兒窘迫

3.3.4 巨大兒

居本資料剖宮產(chǎn)指征第四位。孕產(chǎn)婦為了生出健康、聰明的胎兒，在孕期營養(yǎng)和熱量攝入過多，導(dǎo)致胎兒過大，易發(fā)生頭盆不稱，增加剖宮產(chǎn)率。陰道分娩對胎兒有發(fā)生肩難產(chǎn)導(dǎo)致鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險，對母親的風(fēng)險主要是宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、大出血等。

3.4 降低剖宮產(chǎn)率的措施

數(shù)據(jù)資料顯示，我國的剖宮產(chǎn)率仍呈上升趨勢，居高不下，已高達54%。剖宮產(chǎn)在一定情況下可降低母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥及死亡率，但過高的剖宮產(chǎn)率，不僅無法降低產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率，反而增加手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，因此將剖宮產(chǎn)控制在合理的范圍內(nèi)對確保母嬰安危具有十分重要的意義。

①提高醫(yī)務(wù)人員的技能水平，增強責(zé)任感：醫(yī)務(wù)人員不但需要能夠熟練掌握剖宮產(chǎn)術(shù)，也要熟練掌握產(chǎn)鉗、胎頭吸引等助產(chǎn)技術(shù)，積累處理難產(chǎn)的經(jīng)驗，提高陰道助產(chǎn)成功率。還需要增強對工作的責(zé)任感，不辭辛苦認真觀察產(chǎn)程，正確評估及處理異常產(chǎn)程，耐心勸導(dǎo)病人樹立陰道分娩的信心。

②開辦孕婦學(xué)校，利用多種途徑宣傳陰道分娩及剖宮產(chǎn)的利弊。

③孕期加強孕產(chǎn)婦管理，孕早期完善孕婦資料，規(guī)范產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕婦合理飲食，將體重控制在理想范圍之內(nèi)，降低巨大兒的出生率，降低陰道分娩難度。

④嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，實行剖宮產(chǎn)手術(shù)準入制度：剖宮產(chǎn)指征有絕對指征、相對指征和無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)。對相對手術(shù)指征者根據(jù)孕婦的具體情況給予陰道試產(chǎn)的機會，對無醫(yī)學(xué)指征而要求手術(shù)的孕婦通過宣教使其充分了解陰道分娩及剖宮產(chǎn)的利弊，通過耐心勸導(dǎo)樹立起孕婦陰道分娩的信心。對準備實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦需由上級醫(yī)師查看、評估、同意后方可執(zhí)行。

⑤正確診斷胎兒窘迫：對臨產(chǎn)后的孕婦使用連續(xù)胎心監(jiān)測，可提高醫(yī)務(wù)人員對胎兒宮內(nèi)缺氧的早期識別能力，避免新生兒窒息、缺血缺氧性腦病等不良結(jié)局。醫(yī)務(wù)人員可將胎心監(jiān)測結(jié)果與妊娠彩超結(jié)果相結(jié)合，對胎兒窘迫做出正確診斷。并根據(jù)產(chǎn)婦具體狀況，例如：產(chǎn)次、宮縮強弱、產(chǎn)程進展快慢、胎兒大小、羊水等情況對是否需要急診手術(shù)終止妊娠做出正確評估。

⑥實施新產(chǎn)程時限標準：新產(chǎn)程放寬了產(chǎn)程觀察時間，宮口開大6 cm之前活躍期停滯者可以充分試產(chǎn)，減少了人工干預(yù)，促進了陰道分娩，降低了因產(chǎn)程時限延長、停滯而剖宮產(chǎn)的比率。

⑦鼓勵剖宮產(chǎn)孕婦經(jīng)陰道分娩：本資料顯示，剖宮產(chǎn)率的增高和瘢痕子宮有關(guān)，有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦二次分娩時是否能陰道分娩是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。瘢痕子宮能否陰道試產(chǎn)，已達成共識，根據(jù)產(chǎn)婦的一般情況、胎兒大小、產(chǎn)道條件及B超提示胎盤位置、子宮下段厚度等因素綜合評估產(chǎn)婦此次分娩方式。有剖宮產(chǎn)史的孕婦可以合理選擇陰道試產(chǎn)。

⑧開展導(dǎo)樂分娩，實施分娩鎮(zhèn)痛：開展一對一服務(wù)模式，提倡人性化服務(wù)，創(chuàng)造舒適、溫馨的產(chǎn)房環(huán)境，為孕婦順利分娩提供生理及心理的支持。開展導(dǎo)樂式陪伴分娩，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，使產(chǎn)婦全身心放松，有助于縮短產(chǎn)程，減輕分娩的痛苦。

剖宮產(chǎn)已遠遠超出了單純解決難產(chǎn)，挽救母兒生命的初衷，隨著二孩政策的開放，社會經(jīng)濟、文化快速發(fā)展，我國剖宮產(chǎn)人數(shù)逐年增加導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率不斷增長的現(xiàn)狀，引起有關(guān)部門、醫(yī)學(xué)界學(xué)者專家及全社會的高度關(guān)注。合理降低剖宮產(chǎn)率，保障母子平安是我們每位產(chǎn)科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。

參考文獻

[1] 田曉輝,麥 贊,鄧妮等.新產(chǎn)程標準及其處理的臨床應(yīng)用探討[J] .中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2015,36(5):734-738.

[2] 謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)(第八版). [M]北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:64-71.

[3] 段 濤.剖宮產(chǎn)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(10):721-723.

[4] Macdorman MF,Mcnacker F,Declercq E. Cesarean birth in the United States: epidemiology,trends,and outcomes[J]. Clin Perinata l,2008,35(2):293-307.

[5] 陳曉仙.七年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化與圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)系[J] .中國優(yōu)生與遺傳雜志,2010,18(1):95-96.

[6] 何 輝,張英英,李 鵬.4955例剖宮產(chǎn)指征分析[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(1):89-92.

[7] Dabbas M,Alsumadi A. Cesarean section rate: Much room for reduction[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2007,34(3):146-168.