皮膚原發間變大細胞淋巴瘤一例

高國強 程宏斌 陳明嶺 李 煜

臨床資料患者，男，75歲。因軀干及四肢泛發紅斑水皰伴瘙癢半年，加重伴雙下肢多處潰瘍2+月入院。患者發病半年前因外傷雙下肢出現紅斑丘疹水皰，破潰后流黃水，形成糜爛面，逐漸發展至軀干及雙上肢，部分紅斑丘疹上覆蠣殼狀鱗屑，潰瘍面上覆黑色壞死樣痂皮，就診于成都多家醫院。診斷為“銀屑病”，治療效果不佳。患者雙下肢水腫明顯，潰瘍處分泌物增多，故來我院就診。患者自覺瘙癢疼痛。既往史：有高血壓、糖尿病、冠心病。對“磺胺類藥物”過敏。

體檢：系統檢查無明顯異常。皮膚科檢查：軀干及四肢可見蠶豆至鴿蛋大紅斑丘疹，上覆蠣殼狀鱗屑堆積，明顯高出皮膚，可見少許丘疹水皰，雙下肢、背部可見大面積皮膚潰瘍，上覆黑色壞死痂皮，伴較多膿性分泌物，伴惡臭味，皮損潰瘍中心及周圍可見黑色分泌物，潰瘍及滲出面積約600 cm2，皮損總面積大于1500 cm2(圖1～3)。

實驗室檢查：血常規，大小便常規基本正常。生化：白蛋白33.9 g/L(40～55 g/L)；體液免疫、細胞免疫、免疫球蛋白正常。分泌物培養：分離出大量鐮刀菌、非β溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌，未見結核菌。組織病理檢查：淋巴增生性病變，真皮層內見一些中等偏大的異型淋巴細胞密集分布(圖4,5)，免疫組化染色呈CD3ε(+)(圖6)、CD4(+)、CD8(-)、CD30(+、胞+漿點狀)、GB(少數+)、TIA-1(+)、ALK-1(-)、PCK(-)、Ki-67(+，70%)。結合形態學及免疫組化染色結果，病理診斷非霍奇金淋巴瘤浸潤。結合病史及皮損表現，首先考慮皮膚原發間變大細胞淋巴瘤。且由泛發型淋巴瘤樣丘疹發展而來的可能性大。

圖1 背部增生糜爛圖2 背部部分紅斑丘疹上覆蠣殼狀鱗屑圖3 下肢大面積皮膚潰瘍，上覆黑色壞死痂皮圖4、5 淋巴增生性病變，真皮層內見一些中等偏大的異型淋巴細胞密集分布(HE，×40，×400)圖6 CD30陽性 (免疫組化Envision兩步法，×200)

本病在確診之前，外院曾診斷“銀屑病”、入科后我們曾考慮“蠣殼狀銀屑病、深膿皰瘡、著色芽生菌病”，先后予以頭孢呋辛及甲磺酸帕珠沙星兩聯抗生素，效果不明顯；后加用伊曲康唑膠囊抗真菌，病情稍改善，皮損有所控制。結合分泌物培養結果(大量鐮刀菌)，未查出暗色孢科真菌，經多次行皮膚活檢，病理結果最終確診皮膚原發間變大細胞淋巴瘤。患者確診后，先于2015年5月在華西醫院腫瘤科化療(環磷酰胺1300 mg、脂質體阿霉素40 mg、長春新堿2 mg均于第1天靜脈注射，潑尼松60 mg于第1～5天口服)，后在我院腫瘤科行六個周期化療(環磷酰胺40 mg 、長春新堿2 mg于第1天靜脈注射，吡柔吡星70 mg于第5天靜脈注射，潑尼松片60 mg于第1～5天口服)。癥狀緩解后出院。2015年12月患者因皮膚破潰加重，至華西醫院就診，檢查發現雙側腋窩及腹股溝區淋巴結。病情進展，遂行兩個周期化療(澤菲1600 mg第1、5天靜脈注射，艾恒200 mg第1天靜脈注射，地塞米松20 mg第1～5天口服，3周為1周期)，化療后皮疹明顯消退，病情好轉。

討論原發性皮膚間變性大細胞淋巴瘤(primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma, C-ALCL)是一種比較少見的淋巴瘤類型。多數C-ALCL患者臨床癥狀為孤立、局限的皮膚腫塊，少部分患者以長期全身反復發作泛發性丘疹為其主要臨床特征。本病是一種發生在皮膚的T細胞淋巴瘤，由間變性、多形性或免疫母細胞樣大淋巴細胞組成，多數腫瘤細胞(大于75%)表達CD30。組織學上顯示彌漫性、黏附片狀排列的CD30陽性腫瘤細胞彌漫浸潤于真皮及皮下組織。多數病例有不定量的炎細胞，炎細胞多見于病變周圍，少數病例可見大量的反應性中性粒細胞，以至于掩蓋了腫瘤細胞。C-ALCL上多以軀干、顏面或肢端孤立性腫塊為主要癥狀，有時伴有丘疹，潰瘍常見，20%的病例呈多發性病變[1]。

在所有的原發皮膚淋巴瘤中，蕈樣霉菌病(MF)發病率最高，其次則為原發皮膚間變性大細胞淋巴瘤。二者均以皮膚損傷為主要特征，但臨床表現缺乏特異性，鑒別診斷需依靠組織病理學檢查結果，且免疫組化可明確腫瘤細胞的來源、性質和疾病分類。蕈樣霉菌病患者惡性T細胞表達CD2、CD3、CD4、CD5、CD7和CD45RO，而本病75%以上大細胞CD30陽性[2]。原發皮膚型大細胞淋巴瘤主要需與淋巴瘤樣丘疹病相鑒別。后者表現為慢性、復發性、可自愈的壞死性丘疹和結節，皮損通常較前者小，組織病理表現為混合型炎性細胞在血管或附屬器周圍片狀浸潤，不侵及皮下，CD30+細胞少而散在。主要臨床差異是淋巴瘤樣丘疹病不論復發與否，是一良性過程，在絕大多數患者中，皮損可自行消退[3]。

本病需與壞疽性膿皮病相鑒別，后者分為潰瘍型、膿皰型、大皰型及增殖型。發病特點有：急性發病，疼痛明顯；初始為深在性結節或淺表出血性膿皰，破潰后形成潰瘍；潰瘍邊緣不規則，隆起，潛行，邊緣水腫性紫紅暈；潰瘍基底被覆膿血性分泌物及壞死組織，愈后留有瘢痕；病理表現多為白細胞碎裂性血管炎、淋巴細胞性血管炎。而本例患者皮損表現特點：①75歲男性，病程超過半年；②皮損廣泛分布，面積較大，四肢及軀干均累及；③皮損形態多形，紅斑、丘疹、結節、部分皮損表面有鱗屑，部分皮損形成潰瘍，上覆黑色壞死樣痂皮；④部分臨床表現類似于銀屑病，但皮損組織病理結果提示皮膚原發間變大細胞淋巴瘤；⑤免疫組化染色呈CD3ε(+)、CD4(+)、CD8(-)、CD30(+、胞+漿點狀)、GB(少數+)、TIA-1(+)、ALK-1(-)、PCK(-)、Ki-67(+，70%)。此病情發展特點與本病的文獻報道相符合，同時排除壞疽性膿皮病。

治療：對于單發者可采用手術切除或放療。若皮損散發，口服甲氨蝶呤或PUVA照射可有效阻止疾病進展[1]。治療效果比較好，即使復發經過補救治療仍有希望獲得再次緩解。目前還沒有統一的標準方案，聯合化療仍在治療中占有首要的地位，輔以放療、手術等綜合治療各個亞型的治療原則不盡相同[4]。總之，本病是一種發病率低且預后較好的淋巴瘤，具有一定的自愈性，侵襲能力不強，并對放射敏感。

參考文獻

[1] 李秋陽，周小鴿.以全身反復發作泛發性丘疹為主要臨床表現的原發性皮膚間變性大細胞淋巴瘤3例臨床分析[J].中國實驗診斷學，2010，14(3)：454-457.

[2] 李博，張希梅.原發皮膚間變大細胞淋巴瘤臨床治療探討[J].中國腫瘤臨床，2013，40(22)：1391-1394.

[3] 高英，郭在培.原發性皮膚間變大細胞淋巴瘤[J].臨床皮膚科雜志，2009，38(9)：581-582.

[4] 藍必全，侯梅.間變性大細胞淋巴瘤治療的研究進展[J].華西醫學，2006，21(3)：623-624.