皮膚淋巴細胞瘤一例

裴 颯 宋繼權

臨床資料患者,女，60歲。因右側顳部新生物1個月余來我院就診。發(fā)病前無明顯誘因，初新生物綠豆大，呈紅色，質中等，有輕微瘙癢感，無其他不適，未行特殊治療，1個月余后發(fā)展增大至花生米大(圖1)。患者既往體健，家中無類似病史。

體格檢查：一般狀態(tài)良好，系統(tǒng)檢查未見明顯異常，淋巴結無腫大。皮膚科檢查：右側顳部見一0.7 cm×0.7 cm紅色半球形新生物，質地中等，表面光滑伴輕微毛細血管擴張。

圖1 右側顳部單發(fā)紅色結節(jié)，表面光滑圖2 真皮內見淋巴細胞彌漫性浸潤 2a:真皮與表皮之間有一狹窄的無浸潤帶(HE,×40)；2b:真皮淺、深層淋巴細胞彌漫浸潤(HE,×200)

3a：CD3(+)；3b：CD4(+)；3c：CD8灶性(+)；3d：CD20(+)；3e：CD30散在(+)；3f：TIA-1部分(+)

組織病理示：真皮內見淋巴細胞彌漫性浸潤(圖2)。

免疫組化示(圖3)：CD20陽性，CD3陽性，CD30散在陽性，CD4陽性，CD8灶性陽性，TIA-1部分陽性，Ki67陽性率約35%。EBV原位雜交(-)，ALK(-)，CD56(-)，EMA(-),GranZB(-)。

基因重排示：IGH基因重排FR2-JH(-) ，DH-JH(-)；TCRB基因重排Dβ-Jβ(-)；IGK基因重排Vk-Jk(-)；TCRG基因重排Vγ1f、Vγ10-Jγ(-)，Vγ9、Vγ11-Jγ(-)。

結合臨床組織病理學診斷為：皮膚淋巴細胞瘤

討論皮膚淋巴細胞瘤(Lymphocytoma Cutis，LC)又指B細胞皮膚假性淋巴瘤(Cutaneous B-cell pseudolymphomas，CBPL)系淋巴網狀組織的一種炎癥反應性疾病，浸潤細胞以淋巴細胞為主，另混有漿細胞、組織細胞和嗜酸粒細胞，有時可見具有生發(fā)中心的淋巴濾泡樣結構。而淋巴細胞浸潤表現(xiàn)為良性增生，其中B細胞起主導作用，T細胞約占5%～20%[1,2]。它代表了一組擁有相似的臨床表現(xiàn)和組織病理特點的疾病譜。關于它的命名有很多包括：良性皮膚淋巴組織增生(lymphadenosis benigna cutis)、Spiegler-Fendt假性淋巴瘤(pseudolymphoma of Spiegler and Fendt)、皮膚淋巴樣增生(cutaneous lymphoid hyperplasia)、皮膚良性淋巴腺病(lymphadenosis benign cutis)、假性淋巴瘤(pseudolymhoma)，多發(fā)于年齡在40歲以下的患者[2]。皮損多發(fā)于面部的丘疹和結節(jié)，通常無全身癥狀。病因不明，多無特異性，可能與昆蟲叮咬、藥物、疫苗接種、針灸、金屬過敏、文身等有關。部分患者對光敏感，夏季加重。國外有多篇關于伯式疏螺旋體和杜氏利什曼原蟲感染致LC的報道[3]。LC的臨床和病理學改變與皮膚淋巴瘤很相似，所以最終的確診主要依靠組織病理活檢結合免疫組化以及受體基因重排。

組織病理學常見改變：表皮正常或輕度萎縮，真皮內細胞浸潤呈楔形，浸潤帶由表層向深層呈楔形分布，主要位于真皮上部血管和汗管周圍，很少侵入膠原纖維束內。真皮與表皮之間常有一狹窄的無浸潤帶。浸潤細胞中以小淋巴細胞為主。血管和成纖維細胞增生，血管壁增厚，內皮細胞腫脹[4,5]。免疫組織病理提示T細胞、B細胞和組織細胞混合性浸潤。LC生物學行為表現(xiàn)為良性，但不排除少數(shù)可進展為惡性淋巴瘤的可能。免疫組化染色無法鑒別良、惡性淋巴瘤，故需要受體基因重排來鑒別[6]，即通過檢測編碼B淋巴細胞免疫球蛋白和T細胞受體(TCR)蛋白的基因重排來了解B細胞和T細胞的單克隆能力。正常淋巴細胞在發(fā)育過程中是多克隆性質，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤為單克隆性重排。受體基因重排檢測技術可以幫助明確診斷，選擇合適的治療方案以及愈后判斷。本例患者基因重排檢測:B細胞Ig基因和T細胞TCR基因克隆性重排均為陰性(多克隆增生)，不支持惡性腫瘤分化。結合病理及基因檢測診斷為皮膚淋巴細胞瘤。鑒別診斷：LC與皮膚淋巴細胞浸潤癥和皮膚淋巴瘤在臨床和組織變化上都相近似。其一，皮膚淋巴細胞浸潤癥(Lymphocytic infiltration of skin, LIS)又稱Jessner-Kanof綜合征(Jessner-Kanof syndrome)和Jessner皮膚淋巴細胞浸潤癥(Jessner Lymphocytic infiltrate of the skin)。有的學者將皮膚假性淋巴瘤和LIS都歸納到皮膚淋巴樣增生(cutaneous lymphoid hyperplasia)中。LIS的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性丘疹和斑塊樣損害，對日光敏感，好發(fā)于面部。組織學表現(xiàn)為淺表和深在的血管周圍及附屬器周圍大片致密淋巴細胞浸潤，邊界較整齊，細胞異型不明顯，無界面皮炎現(xiàn)象。浸潤的淋巴細胞是抑制性T細胞(CD8+)，在大片淋巴細胞浸潤處夾雜著一些組織細胞。其二，皮膚淋巴瘤(cutaneous lymphomas),它可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性皮膚淋巴瘤發(fā)生在皮膚，而且在皮損出現(xiàn)一段時間內沒有其他臟器受累的證據。繼發(fā)性皮膚淋巴瘤指的是結內淋巴瘤累積皮膚。皮膚淋巴瘤的分型比較復雜在此不做詳細描述，與LC的鑒別主要依靠組織病理、免疫組化結合基因重排結果。總的來說皮膚淋巴瘤真皮內淋巴細胞的浸潤更致密、更深，邊界不清，細胞異型性明顯，瘤細胞數(shù)量多。基因重排示檢測會出現(xiàn)陽性結果即單克隆增生。

治療：我們已經了解到可能會導致皮膚淋巴細胞瘤的一部分因素，若去除病因癥狀多能在6～8周內自行緩解[7]。對于單發(fā)的皮損手術切除和即時重建對于診斷和治療管理都是可取的[8]。局部注射糖皮質激素或干擾素α亦有一定的療效。有報道指出局部注射INFα-2b在治療頑強、易復發(fā)的皮損方面安全有效，可以作為手術切除的一個替代方案[7]。因伯式疏螺旋體感染引起者可口服多西環(huán)素100 mg每日2次或者阿莫西林500 mg日3次，持續(xù)3～4周[9]。另外口服沙利度胺、氯喹及羥基氯喹可能有效。由于皮膚淋巴細胞瘤仍有發(fā)展成惡性淋巴瘤的可能，因此宜密切隨訪。

參考文獻

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