大皰性Sweet綜合征伴原發性血小板增多癥一例

林乃余 張文靜 賴 寬 王 琦 曾 抗

臨床資料患者，女，51歲，漢族。因間斷高熱16天，右足水腫伴大皰7天，于2017年4月17日就診。患者16天前無明顯誘因出現間斷高熱，峰值為40.5℃，伴左大腿內側腫脹疼痛(圖1)，7天前右足背及外踝開始出現腫脹伴新發大皰(圖2)。患者既往合并原發性血小板增多癥，規律口服羥基脲 0.5 g，日2次治療，入院前1周因發熱在當地血液科醫生指導下停藥。病程中患者持續高熱，入院后第2日左足背出現紅色斑疹。否認傳染病史及藥物過敏史，家族中無類似患者，否認家族惡性腫瘤史。

體格檢查：一般情況尚可。左側大腿內側可觸及浸潤性斑塊，質中，觸痛。右足及踝部腫脹性紅斑，邊界不清，表面彌漫性緊張性大皰，皰壁緊張，皰液清亮，尼氏征陰性，局部皰壁破裂后表露糜爛面，足部皮溫升高，觸痛。

實驗室檢查：血常規：WBC 29.81×109/L，NEU 28.53×109/L，NEU% 95.7%，HGB 57 g/L，PLT 140×109/L；C反應蛋白187.54 mg/L；降鈣素原(PCT)12.47 μg/L；ESR 130 mm/h。肝腎功、自身免疫等指標未見明顯異常，多次血培養陰性。皮膚病理示：表皮角化過度，真皮乳頭輕度水腫，淺中層多數中性粒細胞浸潤，伴散在嗜酸粒細胞(圖3)。

圖1 左大腿內側浸潤性斑塊，質中，觸痛圖2 右足及踝部腫脹性紅斑，邊界不清，表面彌漫性緊張性大皰，皰壁緊張，皰液清亮，尼氏征陰性，局部皰壁破裂后表露糜爛面圖3 表皮角化過度，真皮乳頭輕度水腫，淺中層多數中性粒細胞浸潤，伴散在嗜酸粒細胞，部分中性粒細胞外溢至角質層(HE，×100)

診斷：急性發熱性嗜中性皮病

治療：甲潑尼龍40 mg靜滴， 日1次，連用10天，好轉后漸減量至停藥，目前仍在隨訪中。

討論急性發熱性嗜中性皮病又名Sweet綜合征，多發于中老年女性，以突發疼痛性紅色結節或斑塊伴發熱和外周血中性粒細胞增多為主要臨床特征。其組織學表現為：真皮淺層密集的中性粒細胞浸潤，呈彌漫性浸潤或血管周圍浸潤[1]。該病病因及發病機制目前尚不清楚，上呼吸道及胃腸道感染、妊娠、血液系統疾病、腫瘤及藥物等可能與發病密切相關。

Sweet綜合征包括經典型、藥物誘導型和腫瘤相關型三種亞型。經典型多發生于妊娠、上呼吸道或胃腸道感染后及炎癥性腸病[3]的人群，在三種亞型中發生頻率最高；藥物誘導型多發生于服藥后兩周，以粒細胞集落刺激因子(G-CSF)最為常見，亦與維A酸、復方磺胺甲惡唑、硫唑嘌呤等相關[4]；血液系統腫瘤和實性腫瘤均與Sweet綜合征有關，可伴發于Sweet綜合征之前、病程之中及消退之后。合并腫瘤的Sweet綜合征患者多預后不良，且容易復發[5]。

近年來，組織細胞樣Sweet(hystiocitoid Sweet syndrome，HSS)的概念被提出。2005年，Requena等對41例Sweet綜合征患者的病理切片分析后發現，切片下浸潤的組織細胞樣細胞實際上是未成熟的骨髓細胞，是Sweet綜合征的特征性表現之一，應與皮膚白血病或其它炎癥性皮膚病鑒別[6]。隨后，組織細胞樣細胞也進一步被證實主要是早幼粒細胞和中幼粒細胞[7]。 值得一提的是，HSS與潛在的骨髓增殖性疾病[8]及其它血液惡性腫瘤的發生有著顯著的關聯[7]。

本病例中，患者以急性高熱及皮膚腫脹疼痛、大皰為首發表現，既往合并原發性血小板增多癥，中性粒細胞、CRP、PCT急劇增高，ESR明顯增快，符合Sweet綜合征的診斷標準。在疾病初期，根據既往病史及實驗室檢查結果，考慮“白血病、敗血癥”等可能。經多種抗生素治療無效，最終在組織病理活檢提示下排除其它疾病，診斷Sweet綜合征，予系統性糖皮質激素治療后患者癥狀迅速緩解。在Sweet綜合征中，以透明大皰為主要皮膚表現的患者較為少見，因其皮疹特殊，常易導致誤診。既往病例報道提示大皰型Sweet綜合征可見于發病前服用硫唑嘌呤[9]、塞來昔布[10]、罹患帶狀皰疹[11]等的患者。因此對于長期發熱伴大皰性非典型皮疹且抗感染效果差的患者，應考慮Sweet綜合征的可能。

參考文獻

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[10] Oh EH, Shin JM, Hong JH, et al. Drug-induced bullous Sweet’s syndrome by celecoxib[J]. J Dermatol,2016,43(9):1092-1093.

[11] Endo Y, Tanioka M, Tanizaki H, et al. Bullous variant of sweet’s syndrome after herpes zoster virus infection[J]. Case Rep Dermatol,2011,3(3):259-262.