接觸化學物質致職業(yè)性藥疹樣皮炎一例

劉潤秋 呂 東 秦萍萍

水皰-大皰型多形紅斑常由紅斑丘疹型發(fā)展而來，常伴有全身癥狀，可有黏膜損害。皮損滲出較嚴重，皮損常發(fā)展為漿液性水皰、大皰或血皰，周圍有暗紅色暈。該型病情介于輕型和重癥型之間，我們報道一例接觸溴甲基萘后引起水皰-大皰型多形紅斑的藥疹樣皮炎的病例。

臨床資料患者,男，42歲，化工廠工人。因軀干四肢紅斑、大皰伴癢痛14天，加重3天于2013年2月18日到我院就診。患者就診前14天，四肢開始出現(xiàn)紅斑和丘疹，后迅速變?yōu)樗挘轲W，搔抓后破潰。曾就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“多形紅斑”，給予地塞米松5 mg、克林霉素靜脈輸液治療3天病情稍好轉，飲酒后病情加重，皮疹增多，5天前就診于徐州某醫(yī)院，亦診斷為“多形紅斑”，給予頭孢他定每日4 g、地塞米松每日7.5 mg及復方甘草酸苷每日60 mL治療未見明顯好轉。近3天來仍有新皮疹出現(xiàn)，且大皰明顯增多，遂要求回當?shù)刂委煛Ｗ穯柌∈罚颊咂鸩∏皟商旃ぷ髦胁簧饔疑现佑|溴甲基萘，數(shù)月前曾接觸相同化學物質發(fā)疹，給以口服氯雷他定、外用皮炎平乳膏治療后皮疹消退。今日患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，無其它不適，近2個月來否認用藥史。數(shù)年前曾在外院診斷為“乙肝攜帶者”。既往同工種人員亦有類似發(fā)作史。否認藥物過敏史。否認遺傳性疾病史。

體格檢查：體溫39.1℃，脈搏105次/分，系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：軀干、四肢大小不等的靶形紅斑、水皰、大皰，皰液淡黃色，皰壁松弛，部分水皰壁破裂出現(xiàn)大片糜爛面(圖1)，尼氏征陽性，皮疹以大腿內側及下腹部為多，口腔黏膜及外生殖器未見皮疹。

實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)、甲胎蛋白、血培養(yǎng)均正常。入院時血生化：谷丙轉氨酶62 U/L，白蛋白33 g/L。凝血常規(guī)：D-二聚體2.60 mg/LFEU。血沉16 mm/h。血清：IgG 23.20 g/L，補體C3 0.86 g/L。血清：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，乙肝DNA<5.0×102 copies/mL。心電圖示：竇性心律，TV1/TV2>TV5/TV6，胸部X線：未見明顯異常。床邊腹部B超示：肝血管瘤,膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。

診斷：溴甲基萘致大皰性多形紅斑，每日給予復方甘草酸苷60 mL、甲潑尼龍80 mg、還原型谷胱甘肽1.2 g、阿奇霉素磷酸二氫鈉0.5 g、人免疫球蛋白30 g靜滴治療5天，原有水皰部分干涸，但仍有新水皰出現(xiàn)，遂將糖皮質激素改為每日120 mg治療3天，無新發(fā)皮疹出現(xiàn)，原有皮損干涸結痂，又連續(xù)用藥6天，水皰全部干涸結痂，紅斑消退，遂將糖皮質激素量減為每日80 mg，2013年2月22日復查生化全套：谷丙轉氨酶65.7 U/L，腺苷脫氨酶27.46 U/L，白蛋白32.6 g/L。2013年2月26日生化全套：谷丙轉氨酶55.1.7 U/L，腺苷脫氨酶20.73 U/L，白蛋白29.6 g/L。2013年3月8日生化全套：谷丙轉氨酶110.5 U/L，腺苷脫氨酶12.33 U/L。三次均顯示肝功能異常，請傳染科會診后復查乙肝DNA 8.02×103 copies/mL，加用恩替卡韋、多烯磷酯酰膽堿抗病毒、護肝治療，后將糖皮質激素逐漸減量每日16 mg予以出院治療。3月22日門診復查血生化：谷丙轉氨酶72 U/L，腺苷脫氨酶17.16 U/L；2013年4月5日，谷丙轉氨酶201 U/L，谷草轉氨酶96 U/L，總膽紅素27.3 μmol/L，乙肝DNA 2.96×103 copies/mL；囑患者傳染科進一步診治，后患者失訪。兩次門診復診，均未見皮疹復發(fā)，局部留色素沉著斑。

圖1 背部靶形紅斑、水皰、大皰

討論溴甲基萘是一種材料中間體，本例患者為第二次接觸溴甲基萘，接觸兩天后起病，臨床表現(xiàn)為接觸部位的多形紅斑樣皮疹，迅速變?yōu)樗挕⒋蟀挘笃ふ罘喊l(fā)全身，并出現(xiàn)高熱。既往同工種人員亦有類似發(fā)作史。從接觸史、發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)來看，本例屬于IV型變態(tài)反應。因同工種人員接觸后發(fā)病率較高，因此推測溴甲基萘屬于高度致敏物。再次接觸能使皮損復發(fā)或加重，類似于大皰性多形紅斑的發(fā)病過

程，病情重者可致死。故接觸皮膚后要盡早脫離接觸物，包括去除被污染的衣物，清潔污染的皮膚，密切觀察病情變化；一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，積極治療。本例患者既往在外院診斷為“乙肝攜帶者”，住院期間及出院后多次復查乙肝DNA及肝酶升高，推測在大量糖皮質激素使用后引起乙肝病毒復制是肝功能異常原因之一。同時文獻報道溴甲基萘具有肝毒性，肝臟損害往往遲發(fā)于皮膚病變，皮損痊愈后，肝功能損害仍存在，表明肝臟損害并不是變態(tài)反應性改變，可能屬于中毒性改變，兩者發(fā)生機制并不相同[1]。本例患者入院時肝酶輕度異常，乙肝DNA正常，表明患者早期的肝功能異常可能是中毒性改變所致。

由于溴甲基萘沒有與其相絡合的藥物，且發(fā)病過程與大皰性多形紅斑型藥疹類似，我們采用甲基潑尼松120 mg 9天，免疫球蛋白5天，使病情緩解，最后治愈。萘在體內主要被微粒體混合功能氧化酶代謝，生成的產物在谷胱甘肽轉移酶作用下，與谷胱甘肽發(fā)生反應而排出體外,故在治療中選用谷胱甘肽[2]。

該例患者為接觸溴甲基萘引起發(fā)病,類似的文獻報道較少。該例患者從兩次的接觸史、發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)來看皮損的發(fā)病機制應為IV型變態(tài)反應，單從皮損來看其發(fā)病類似于多形紅斑型藥疹。但該例患者的特殊型在于皮損發(fā)生約兩周后出現(xiàn)肝功能損害，難以用IV型變態(tài)反應解釋其發(fā)病過程，應屬于中毒性改變。故該患者發(fā)病過程同時涉及變態(tài)反應和非變態(tài)反應兩種機制。IV型變態(tài)反應的治療類似于重癥多形紅斑型藥疹的治療，中毒性改變需用肝臟解毒劑以及改善肝功能藥物，且皮損的治療藥物應同時盡量選用肝臟毒性小的藥物。本地區(qū)化工廠較多，因此對于接觸溴甲基萘引起發(fā)病的患者的診斷、治療及預后判斷均有一定的借鑒意義。

參考文獻

[1] 鄒建芳,孫少秋,裴延慶,等.1例1-氯二甲基萘致藥疹樣皮炎和肝臟損害報告[J]. 中國職業(yè)醫(yī)學, 2006,33(6):441-442.

[2] 何鳳生.中華職業(yè)醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.479-481.