基于基尼系數的省級公共衛生支出公平性分析

程迪爾，劉國恩

（中國藥科大學 國際醫藥商學院，南京 211198）

0 引言

隨著時代的變化，人們對生活質量的要求越來越高，對醫療衛生方面的需求也越來越高，衛生事業在社會整體發展中占據重要的地位。由于衛生事業是一種非生產性投入，無法創造出物質財富和收益，因此在公共衛生資金支出方面往往會產生不公平現象，進而導致各地區公共衛生支出機構也出現不公平現象。

縱觀我國東、中、西部等各省級地區衛生服務支出的公平性，幾乎每個區域和各個省級都存在不平等衛生支出現象。本文研究以探究我國各省級層面衛生資源支出的公平性為目的，以2005—2015年間我國衛生支出存在的公平性問題作為研究對象，利用基尼系數對公共衛生支出的區域公平性進行實證分析。研究結果顯示，2005—2015年之間，我國各省級衛生支出的基尼系數一直呈上升趨勢，直到2015年之后基尼系數才出現下降，表示省級之間衛生支出的公平性問題逐漸好轉，此外，本文對如何提高省級層面衛生支出的公平性提出相關建議。

1 我國地區公共衛生支出的公平性問題

1.1 衛生支出占衛生總費用的比重偏低

本文通過對2010—2015年間中國衛生支出的總費用進行分析，如表1所示。根據數據總結可知，我國公共衛生支出占衛生總費用的比重一直處于較低水平，2015年我國公共衛生支出僅占衛生總費用的15.7%。對照WHO劃分衛生資金的標準，我國公共衛生支出占衛生支出總費用的比例一直低于西方地區。由此可見，社會和政府在公共衛生上的投入支出還處于較低水平，導致公民個人在現金衛生支出上所占的比例較高。較高的衛生支出給收入低的患病群眾帶來醫療經濟困難，導致嚴重的衛生支出不公平問題，造成了現在普遍存在的看病貴問題，高額的醫療衛生支出往往使原本困難的家庭更加貧困。

表1 2010—2015年中國衛生總費用的構成情況

1.2 東、中、西部財政衛生支出水平表現出顯著的差異

根據東、中、西部等省級地區政府衛生支出的水平，本文進行了詳細的分析，表2（見下頁）描述了東、中、西部衛生支出現象，列舉了公共衛生支出占各個地區財政衛生支出總額比例。由于各個地區和省級的人口數量不一樣，因此，各地區和省市關于衛生事業的重視度無法用衛生支出總額來判斷，但是可以利用公共衛生資金的支出比例了解各地區的重視度表2數據顯示，近年來，東部等省級地區的財政公共衛生支出比例與全國水平相當，而財政衛生支出占GDP比重低于全國水平，由此可以看出，近年來東部地區對衛生事業支持度不太積極。由數據可知，中部省級地區衛生支出比例和財政衛生支出占GDP比重一直低于全國水平，但其中的差距在不斷縮小，表明中部地區的衛生支出水平有所進步。

2 我國省級公共衛生支出結構和規模比較分析

2.1 我國公共衛生支出總量

（1）公共衛生支出總量縱向比較

表2 2010—2015年中國各地區衛生支出的情況

我國公共衛生的投入和醫療衛生事業的投入處于不斷變化的過程，在城鄉醫療衛生方面也建立了保障體系，從整體來看我國整體衛生現狀處于進步和提高階段，公共衛生支出等各方面也取得了一定的成就。從表3中可以看出，我國衛生總費用保持上升趨勢，衛生總費用占GDP比例有所提高，從1994年3.02%到2015年上升至4.9%可以看出。

表3 1994—2015年我國衛生總費用及人均衛生總費用

（2）公共衛生支出總量橫向比較

目前，與其他國家作橫向比較，我國公共衛生總費用占GDP比例和人均指標，都低于全世界水平，公共衛生支出的公平性和我國政府整體實力相比，差距很大。

2015年，我國衛生支出總費用為12204.12億元，全國衛生組織規定占GDP比例最低為5%，我國占GDP比例僅有4.9%，一般西方國家通常最低限值為8%～11%，而美國的標準比例為15.9%。根據橫向比較結果，我國公共衛生支出水平和西方國家比較相差較遠，必須不斷提高。

2.2 各地方公共衛生支出規模的比較

根據中、東、西部各省級地區公共衛生支出現狀，本文對2007—2015年東、中、西部地區省級地方公共衛生支出狀態進行了比較，如表4所示。

表4 地方公共衛生支出狀態比較（%）

對不同地區公共衛生支出規模進行顯著性差異分析，選取顯著水平α=0.05，最后根據單因素方差進行分析，結果如表5所示。

表5數據結果顯示，當顯著性水平為0.05時，我國中、東、西部各省級地區的衛生支出差異存在顯著性。表6反映了2007—2015年人均地方公共衛生支出現狀。

對不同地區公共衛生支出規模進行顯著性差異分析，本文選取顯著水平α=0.05，最后根據單因素方差進行分析，結果如表7所示。

表5 地方公共衛生支出規模單因素方差的分析

表6 人均地方公共衛生支出規模比較 （%）

表7 人均地方公共衛生支出規模的單因素方差檢驗

表7結果顯示當顯著性水平為0.05時，我國中、東、西部各省級地區的衛生支出差異存在顯著性。本文根據城鄉衛生支出現狀，將城鄉公共衛生支出的規模與人均公共衛生支出進行對比，反映了2011—2015年城鄉公共衛生支出的規模及人均地方公共衛生支出的現狀，如表8所示。

表8 城鄉公共衛生支出的規模與人均公共衛生支出對比

根據表8分析結果可知，城鄉人均公共衛生支出的規模存在較大差異。2011—2015年城市地區人均占有的衛生金額是農村地區人均衛生金額的4倍左右，由此可見，農村地區人口擁有的人均衛生經費一直低于城市人口。

3 東、中、西部省級地區公共衛生支出公平性的測算

基尼系數是意大利亞經濟學家基尼首先提出的，基尼系數是用來評估居民收入分配差異現狀的一個重要指標，如今，本文將基尼系數應用到公共衛生領域中，測算出東、中、西部省級地區公共衛生支出的公平性。判斷出在不同收入的人群中，公共衛生資源存在的公平性程度，按照以下公式對基尼系數進行計算：

其中，xi代表各地區人均衛生支出由低到高排序后，人口數量占總人口數量的比重；yi代表各地區人均衛生支出由低到高排序后，公共衛生支出占總支出的比重；si為積累公共衛生支出的百分比。

3.1 基尼系數的分解

根據東、中、西部省級地區的實際情況，本文根據不同地區狀態對基尼系數進行了分解。

在分組過程中，公共衛生支出按照從低到高的排序（u1＜u2＜u3)。公共衛生支出越低，地區位置越是靠前，公共衛生支出越低，地區位置越是靠后。利用基尼系數的計算方法如下：

其中，G是根據基尼系數計算出來的。是地區間的基尼系數，是地區內的基尼系數。

分析地區內總體差異的主要原因，結合以上公式，可以得出公式，表示為地區間差異與總體差異的貢獻率代表的是地區內差異與總差異的貢獻率。中、東、西部省級地區對總體差異的貢獻率根據公式分析得出。

3.2 模型的建立

本文就東、中、西部省級地區公共衛生支出的公平性對全國公平性的貢獻率進行研究，將全國衛生支出的基尼系數作為因變量，東、中、西部省級地區衛生支出的基尼系數作為自變量。在模型設定之前作出兩點說明：（1）當東、中、西部省級地區基尼系數值都為0時，很明顯全國基尼系數值都為0，因此有理由令截距項為0；（2）本文的分析目的在于研究東、中、西部地區基尼系數變化對總體變化的影響，因此因變量和自變量都取對數，根據時間序列建立出常彈性模型，模型設計如下：

其中Ginichina為全國基尼系數值，Ginieast為東部地區基尼系數值，Ginimiddle為中部地區基尼系數值，Giniwest為西部地區基尼系數值。

根據2010—2015年時間序列數據，結合以上模型，進行估算得出模型：

經LM檢驗后發現回歸結果良好，且不存在相關問題。

3.3 實證分析

根據回歸系數結果可知，全國公共衛生支出的基尼系數值與東部省級地區基尼系數彈性值達到0.59，表明在中西部地區基尼系數值維持不變的基礎上，東部省級地區基尼系數值提升1.0%，全國基尼系數值就提升0.59%。而西部地區基尼系數彈性值只有0.22，中部省級地區只有0.08，代表中西部地區基尼系數提升1%，全國基尼系數提升值還不到0.23%。該結果表明了以下兩點：（1）僅僅加大資金的投入，并不能有效改善全國公共衛生支出的公平性；（2）東部省級地區公共衛生支出貢獻率較高，縮小中、東、西部各省級地區公共衛生支出基尼系數值的差異，能有效改善全國公共衛生支出的不公平現象。由此可見，導致我國公共衛生支出不公平的原因，是各個省級地區之間公共衛生支出的不均衡。2015年東部各省級地區公共衛生支出現狀，如表9所示。

表9 2015年東部地區公共衛生支出狀況

表9所示，北京人口占東部總人口比重為2.56%，而公共衛生支出高達12.01%，與此對比，河北省與北京市的差距十分明顯，12.23%的人口比重卻只占6.47%的公共衛生支出。由此可以總結得出，經濟較為發達地區，較少人口占較多的公共衛生支出。該結論反映了兩個問題，一是各省級地區公共衛生支出現狀差距較大；二是從1994年開始實施分稅制改革后，衛生事業就屬于地方政府負責，因此各個地區衛生支出水平需要依靠當地區經濟發展水平，若經濟水平發展不平衡，則公共衛生支出的公平性也會出現明顯的不合理現象。

3.4 測定指標與方法

本文從健康公平性、衛生服務利用公平性、衛生籌資公平性、衛生資源分布公平性四個角度對衛生支出公平性進行衡量。健康公平性以期望生命和死亡率兩個指標進行判斷；衛生服務利用公平性是指衛生服務的可得性和可用性；衛生籌資公平性選用各地區公共衛生支出的總費用作為測試指標；衛生資源分布公平性中具體包括醫護人員、醫療機構、病床設備等指標。

3.4.1 健康公平性

進入2010年之后，東部地區的人口平均死亡率為5.98%，其中省份死亡率在5%0～7%之內，且各省級死亡率總體呈下降趨勢。中部地區人口死亡率為4.75%，省份死亡率在5%—7%之內，中部地區除了吉林省死亡率出現明顯的下降，其他省份死亡率下降均不明顯。西部地區人口死亡率為4.71%，省份死亡率同樣在5%0～7%之內，但是西部地區大部分省份死亡的降低率都不太明顯。

3.4.2 衛生服務利用公平性

通過表10中可以看出，在病床使用情況和醫療衛生機構服務兩方面，東部地區要好于中、西部地區。東、中、西部省級地區在醫療方面，尤其是在人們診斷次數和住院人數方面存在明顯的差距。

表10 2015年東、中、西部省級地區醫療機構工作與病床使用情況

3.4.3 衛生籌資公平性

衛生籌資公平性指的是資源分配的公平性。根據公共衛生支出的總費用指標，對衛生服務資金分配的公平性進行評價。本文對2010—2015年我國東、中、西部省級地區衛生支出基尼系數和其分解結果進行計算，結果如表11所示。

表11 2010—2015年我國東、中、西部地區衛生支出基尼系數和其分解

根據表11分析結果，我國在2010—2015年之間的公共衛生籌資方面，東、中、西部地區之間的差距正逐漸減小，且各個省級地區之間的差距也在逐漸縮小，其中東部地區縮小較慢，中西地區之間的變化最明顯。

3.4.4 衛生資源分布公平性

評判衛生資源分布公平性，主要包括醫護人員、醫療機構、病床設備等，將醫護人員、醫療機構、病床設備等指標的測度。本文將東、中、西部省級地區的衛生機構數進行比較，具體結果如表12所示。

表12 2010—2015年各地區衛生的機構數

（1）醫療衛生機構數

如表12，2010—2015年之間，西部地區的人均衛生機構數最高，第二是中部地區排名第二，排名最低的是東部地區。造成這一現象的原因主要包括兩點，分別為：一是近年來我國西部地區醫療方面的衛生資源建設得到一定改善，二是西部地區的人口數量逐年較少。

（2）衛生人員數

如表13所示，2010—2015年之間，東部地區衛生人員數量高于中部地區，中部地區則高于西部地區，東、中、西部等省級地區之間在衛生人員數量上一直存在差距，且近幾年并未得到很好的改善。

表13 2010—2015年各地區衛生人員數

（3）各地區的病床數

如表14所示，2010—2015年東部地區和中西部地區在病床數量上存在一定差距，中、西部省級地區的病床數量基本相當，東部地區明顯高于中西部省級地區病床數。

表14 2010—2015年各地區的病床數

4 存在的問題及建議

4.1 問題

（1）各地區地方公共衛生支出規模呈下降趨勢

2010—2015年之間，我國公共衛生支出的比例逐漸下降，只有2012年期間出現過一次變動，主要因為“非典”促使各個地區公共衛生經費處于上升趨勢。造成我國公共衛生支出規模逐漸下降的原因在于，由于衛生事業屬于非生產性支出，且付出也不會得到相應的物質回報，因此各地政府更加關注生產性支出，而輕衛生事業。

（2）城鄉公共衛生支出的公平性不合理

本文對2010—2015年城鄉衛生支出進行分析，研究結果表明，城市人均衛生支出經費是農村人均衛生支出經費的5倍，差距非常明顯。造成這種現象的原因在于，由于衛生支出經費需要依靠上級政府的資金支付，地方政府往往更加注重重點醫院地預算撥款，而偏遠地區政府缺少必要的激勵方式，導致農村衛生防疫站方面資金投入較少，這種現象在中、西部等地區更加明顯。

4.2 建議

要實現“公共衛生服務均等化”目標，必須建立以公平為原則的醫療事業發展目標，保證每個省級、地區、階層的人都能獲得公平的享受健康的權利。本文認為改善我國衛生支出公平性問題，可以從以下幾點著手：首先，以公共衛生服務為方向建立并完善衛生供給體系，中央通過采取轉移性的支付手法，對當地政府公共衛生服務的提供能力進行調整。其次，加強對經濟較為落后的中西部地區加強公共衛生資源的投入，緩解因區域經濟發展水平落后而造成的區域公共衛生支出水平的非公平性現象，盡量拉近地區內部省級地區之間的差距，促進公共衛生資源地區間和地區內公平配置和公平使用的實現。此外，應當從長遠的角度看待衛生支出公平性的改善，必須從根本上提高各地區的經濟發展水平和財政實力，從而提升改善公共衛生支出的能力，促進實現各地區公共衛生支出的公平性。

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