排毒保腎丸聯合纈沙坦對腹膜透析患者殘余腎功能的影響

張艷杰，楊 柳

(大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116011)

殘余腎功能(RRF)主要指罹患終末期腎臟病患者殘留健康腎單位所具有對中大分子、小分子物質、重吸收、水電解質平衡紊亂調節及內分泌等功能[1]。腹膜透析是目前臨床治療終末期腎臟病常用治療手段之一，其中RRF與患者治療效果及遠期預后密切相關，其在提高腹膜透析充分性的同時，還有助于延長腹膜透析時間，降低相關并發癥發生率[2]，故如何積極有效地提高腹膜透析患者RRF水平越來越受到臨床重視。西醫以往對于腹膜透析患者RRF主要采用去除病因、控制血壓及避免腎毒性藥物應用等方法進行干預，但總體效果欠佳，且藥物不良反應較多[3]。祖國傳統中醫藥歷史悠久，在慢性腎臟疾病治療方面積累了豐富經驗，可通過辨證論治進一步改善腹膜透析患者RRF，降低相關并發癥發生風險[4]。2014年7月—2016年7月，筆者觀察了排毒保腎丸聯合纈沙坦對腹膜透析患者RRF的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治的腹膜透析患者100例，均符合《腎臟病學》[5]西醫和《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中醫診斷標準，RRF≥2 mL/min，預期腹膜透析時間≥2個月，年齡18～75歲；排除入組前2個月服用研究相關藥物者，心瓣膜疾病及心力衰竭者，既往心肌梗死病史者，惡性高血壓者，腎動脈狹窄者，精神系統疾病者，血液系統疾病者，惡性腫瘤者，重要臟器功能障礙者及臨床資料不全者。將患者隨機分為2組：對照組50例，男29例，女21例；年齡32～73(59.43±6.78)歲；腹膜透析病程9～20(13.20±3.89)d；原發腎臟疾病：慢性腎小球腎炎43例，糖尿病腎病7例。觀察組50例，男27例，女23例；年齡30～74(59.61±6.81)歲；腹膜透析病程9～21(13.29±3.93)d；原發腎臟疾病：慢性腎小球腎炎41例，糖尿病腎病9例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予纈沙坦(北京諾華制藥有限公司生產，國藥準字H20040217，規格：80 mg)口服，80 mg/次，1次/d。觀察組則在此基礎上加用排毒保腎丸治療，組方：黃芪20 g、大黃(熟)20 g、地黃20 g、丹參20 g、蟲(炒)10 g、蠐螬(炒) 10 g、水蛭(炒)10 g、黃芩10 g、赤芍10 g、肉蓯蓉10 g、甘草10 g，每天1劑，早晚分服。2組均治療8周后統計療效。

1.3觀察指標

1.3.1臨床癥狀積分 參考《中醫病證診斷療效標準》[7]對臨床癥狀積分進行計算，包括畏寒肢冷、五心煩熱、腰膝酸軟、懶言氣短、舌淡有齒痕及脈沉細，分值越低提示癥狀越輕微。

1.3.2殘余腎功能 采用RRF和24 h尿量進行殘余腎功能評價，其中RRF=(尿液尿素氮濃度/血清尿素氮濃度)×透析間期24 h尿量/1 440+每次(尿液肌酐濃度/血清肌酐濃度)×透析間期24 h尿量/1 440)/2[5]。

1.3.3透析指標和其他實驗室指標 采用全自動生化分析儀檢測BUN和SCr水平；采用氰化高鐵法檢測血紅蛋白(Hb)水平，采用溴甲酚綠法檢測血清白蛋白(ALB)水平，采用放射免疫法檢測全段甲狀旁腺素(iPTH)水平。

1.3.4臨床療效 根據文獻[7]制定療效評定標準。顯效：相關癥狀體征明顯減輕，RRF≥2 mL/min，未見腹膜炎；有效：相關癥狀體征有所緩解，RRF≥1.8 mL/min；無效：未達上述標準。

1.3.5不良反應發生情況 記錄患者治療過程中不良反應發生情況。

2 結 果

2.12組治療前后臨床癥狀積分比較 治療后2組畏寒肢冷、五心煩熱、腰膝酸軟、懶言氣短、舌淡有齒痕及脈沉細積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組以上積分均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后RRF和24 h尿量比較 治療后2組RRF均顯著降低(P均<0.05)，24 h尿量均顯著增加(P均<0.05)，且觀察組上述指標改善情況均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后臨床癥狀積分比較分)

組別n懶言氣短治療前治療后舌淡有齒痕治療前治療后脈沉細治療前治療后對照組503．88±0．841．47±0．34①3．93±0．921．16±0．36①3．93±0．811．22±0．35①觀察組503．94±0．810．79±0．16①②3．85±0．890．64±0．20①②3．97±0．840．76±0．16①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后RRF和24 h尿量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后BUN和SCr水平比較 2組治療后BUN和SCr水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組以上指標均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后BUN和SCr水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后Hb、ALB及iPTH水平比較 治療后2組Hb和ALB水平均顯著提高(P均<0.05)，iPTH水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組上述指標改善情況均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組近期療效比較 觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.62組不良反應發生情況比較 2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

3 討 論

腹膜透析是目前公認的延長終末期腎臟疾病患者生存時間的有效手段，具有費用低廉、操作簡便及繼發感染率低等優勢[8]，同時其還能夠維持腎臟血流動力學和微循環內過壓穩定，適用于合并重度高血壓、糖尿病及高齡人群[9]。但患者隨透析時間延長，在腎臟原發疾病、血流動力學狀態改變及生物不相容性等因素影響下，無法避免出現殘余腎功能喪失[10]。已有研究顯示，心血管意外是導致腹膜透析患者死亡的主要病因，如缺血性心肌病、惡性高血壓及心力衰竭[11]，其中高血壓可誘發殘余腎單位局部高血流，增加腎小球濾過負擔，在慢性腎衰竭病情發生發展過程中發揮著關鍵作用[12]。

表4 2組治療前后Hb、ALB及iPTH水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表5 2組近期療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表6 2組不良反應發生情況比較

纈沙坦是一類強效血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，主要作用機制為特異性結合血管緊張素Ⅱ相關AT1受體亞型，拮抗由其導致血管收縮、平滑肌異常增殖及醛固酮釋放，從而達到滿意降血壓效果；其還具有一定的RRF保護作用，但單純應用仍難以有效控制腎功能下降速率[13]。

祖國傳統醫學認為將腹膜透析患者歸于 “水腫”“關格”范疇，認為肺、脾及腎等臟腑虧虛為發病之根本，而濕、瘀及毒邪等共存則為標實之所在[14]；其中腎、脾分別為先天和后天之本，脾可制水，腎主水濕，病者多可見脾腎皆虛之證；脾虛則水濕難化，反之困阻脾陽，久之則致氣血難以生化，腎皮失養[15]。故中醫治療腹膜透析患者當以健脾益腎、祛瘀通絡為主。本研究所用排毒保腎丸組方中，黃芪益氣健脾，大黃逐瘀瀉熱，地黃滋陰益腎，丹參活血祛瘀，蟲攻瘀活血，蠐螬散結止痛，水蛭活血破瘀，黃芩燥濕解毒，赤芍涼血散瘀，肉蓯蓉補腎壯陽、填精補髓，而甘草則調和諸藥以共奏益氣壯陽、軟堅散結之功效。現代藥理學研究證實，大黃可有效降低腎小球組織TGF-β表達水平，拮抗殘余腎臟纖維組織增生和間質炎性細胞浸潤[16]；丹參提取物能夠有效增加腎小球血流灌注水平，抑制血小板凝集和異常氧化應激反應[17]；而肉蓯蓉則具有高效清除自由基，降低細胞外基質合成量及延緩殘余腎功能損傷等作用[18]。

本研究結果顯示，2組治療后畏寒肢冷、五心煩熱、腰膝酸軟、懶言氣短、舌淡有齒痕及脈沉細積分，BUN、SCr及iPTH水平均顯著降低，Hb、ALB及24 h尿量均顯著增加，且觀察組治療后以上指標均顯著優于對照組；2組治療后RRF顯著降低，但觀察組治療后RRF顯著高于對照組；觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組；2組不良反應發生率比較差異無統計學意義。提示排毒保腎丸聯合纈沙坦用于腹膜透析患者可有效減輕臨床癥狀體征，保護殘余腎臟功能，改善Hb、ALB及iPTH水平，且安全性好。

[參考文獻]

[1] 李鍇. 殘余腎功能對維持性血液透析患者血漿B型尿鈉肽及左心室結構及功能的影響[J]. 陜西醫學雜志,2013,23(10):1360-1361

[2] 朱麗娜,呂文律,滕杰,等. 透析開始殘余腎功能與維持性透析患者預后的關系[J]. 中華腎臟病雜志,2012,28(10):757-764

[3] 蒲超,薛痕,楊有京,等. 纈沙坦聯合α-酮酸對血透患者殘余腎功能保護的臨床觀察[J]. 四川醫學,2010,31(4):469-471

[4] 劉輝輝,劉滇軍,王黎萍,等. 腎康注射液對血液透析患者殘余腎功能的保護作用[J]. 臨床內科雜志,2014,31(2):110-112

[5] 王海燕. 腎臟病學[M]. 北京:人民衛生出版社,2001:597

[6] 國家中醫藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導原則[S]. 北京:中國醫藥科技出版社,2002:74-77

[7] 國家中醫藥管理局. 中醫病證診斷療效標準[S]. 南京:南京大學出版社,2012:20-21

[8] 劉伏友. 腹膜透析殘余腎功能的保護[J]. 中國血液凈化,2008,7(6):293-295

[9] 管延蒙. 血液透析患者中殘余腎功能的臨床應用進展[J]. 醫學綜述,2013,19(3):483-486

[10] 張文君. 對血液透析患者殘余腎功能的再認識和保護策略[J]. 國際泌尿系統雜志,2010,30(4):532-537

[11] 俞雨生. 殘余腎功能狀態是選擇腹膜透析的關鍵[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20(3):255-256

[12] 趙明,李向東. 殘余腎功能對維持性血液透析患者營養狀況及左心功能的影響[J]. 臨床腎臟病雜志,2011,11(4):170-172

[13] 沈立婷,崔燕. 腹膜透析患者殘余腎功能的影響因素及保護策略[J]. 中國實驗診斷學,2014,18(3):522-523

[14] 檀金川,楊鳳文,胡金煥,等. 延腎1號沖劑對長期血液透析患者殘余腎功能的影響[J]. 中醫雜志,2009,50(5):425-427

[15] 吳利均,盛梅笑. 中醫藥對透析患者殘余腎功能的影響[J]. 中國中西醫結合雜志,2010,30(3):329-333

[16] 范妙璇,趙海譽,王一濤. 中藥大黃現代藥理學研究與中西醫結合的應用[J]. 中國醫藥指南,2009,7(8):41-42

[17] 楊莉. 復方丹參滴丸的藥理與臨床研究[J]. 中國醫院用藥評價與分析,2005,5(4):254-256

[18] 王凌芬,趙瑋,王占啟,等. 肉蓯蓉保護殘余腎功能的臨床觀察[J]. 河北中醫,2011,33(1):43-44