快通道心臟麻醉對心臟手術患者心肌氧化損傷、炎癥反應及神經(jīng)相關肽的影響

何 瀾，鄭 勇，喻夢仙

(1. 重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院，重慶 400025；2. 重慶安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院，重慶 401147)

隨著心臟外科手術的技術日益精湛，手術的適應證也在不斷擴大。心臟手術對于麻醉的技術以及質量要求較高，尤其在對血管進行結扎以及再次開放的過程中可能導致心肌組織出現(xiàn)缺血再灌注損傷[1]。所以在麻醉方式的選擇中，需要考慮對心肌細胞的保護作用，減少氧化應激反應導致的心肌細胞損傷，同時還需要控制好麻醉深度，避免神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[2]。快通道心臟麻醉方式是新型的麻醉方式，能夠通過麻醉藥物的選擇提高麻醉效果，同時可更好地掌控麻醉深度[3]。本研究探討了心臟手術過程中快通道心臟麻醉方式與常規(guī)麻醉方式對患者麻醉效果、心肌損傷、炎性反應以及神經(jīng)相關肽的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院2015年8月—2017年1月收治的擬行心臟手術患者400例，美國麻醉師協(xié)會ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除肝、肺、腎等重要內(nèi)臟器官存在功能障礙者，有既往心臟手術史者，合并其他影響患者生存的嚴重疾病者。所有患者及家屬均簽署知情同意書。以簡單化隨機分組方法將患者分為2組：觀察組200例，男124例，女76例；年齡13～71(42.43±3.57)歲；手術方式：房間隔缺損修補術28例，室間隔缺損修補術62例，體外循環(huán)冠脈搭橋術20例，非體外循環(huán)冠脈搭橋術51例，主動脈瓣置換術20例，動脈導管結扎術12例，其他7例。對照組200例，男128例，女72例；年齡12～73(42.16±3.43)歲；手術方式：房間隔缺損修補術27例，室間隔缺損修補術64例，體外循環(huán)冠脈搭橋術19例，非體外循環(huán)冠脈搭橋術50例，主動脈瓣置換術21例，動脈導管結扎術11例，其他8例。2組基礎資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有較高的均衡性。

1.2麻醉方法

1.2.1對照組 選擇常規(guī)麻醉：在手術開始前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3 mg與哌替啶1 mg/kg，麻醉誘導選擇順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg與丙泊酚10～20 mg/kg，在氣管插管之后以丙泊酚10 μg/(kg·min)與芬太尼5 μg/(kg·min)進行泵注維持。在開始手術操作前，如有必要給予肌肉注射0.1～0.2 mg的芬太尼，同時吸入濃度為1%的七氟醚。

1.2.2觀察組 選擇快速通道心臟麻醉：在手術開始前30 min給予嗎啡0.1 mg/kg、東莨菪堿0.3 mg/kg肌肉注射，麻醉誘導選擇芬太尼3～6 μg/kg、維庫溴銨0.12～0.15 mg/kg、咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg。在氣管插管后以濃度為0.2%的利多卡因噴霧劑控制呼吸。麻醉維持選擇瑞芬太尼1 mg、咪唑安定10 mg、維庫溴銨12 mg以及異丙酚3～6 mg/kg微量泵注，泵入速度為5～20 mL/h，維持到手術結束。患者如果需要2個單位的麻醉藥量，第2個單位的藥物劑量需要根據(jù)手術的進展減量，或者取消肌松藥物，選擇較小劑量靜脈注射。手術操作前處理同對照組。

1.3觀察指標 ①在拔管5 min后記錄2組患者的警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分，5分為能夠快速反應正常語調(diào)的呼喚，4分為對于正常語調(diào)呼喚的反應較為冷淡，3分為能夠反應大聲以及反復呼喚，2分為僅能夠在輕拍以及搖動下給予反應，1分為在輕拍或者搖動下沒有反應[4]。②記錄2組拔管時間、呼喚睜眼時間以及定位感恢復時間。③分別于麻醉前、動脈開放后1 h、術后1 d、術后5 d采血檢測氧化應激指標超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。④采集患者動脈開放后180 min的血液標本，在肝素抗凝處理后以ELISA方法檢測炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、IL-8水平及神經(jīng)相關肽指標神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白(S100β)、β淀粉樣蛋白(Aβ)水平。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組警覺鎮(zhèn)靜評分比較 觀察組患者拔管5 min后的OAA/S評分4分及5分比例明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組警覺鎮(zhèn)靜評分比較 例

2.22組麻醉后意識恢復指標比較 觀察組拔管時間、呼喚睜眼時間以及定位感恢復時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組麻醉后意識恢復指標比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組氧化應激相關指標比較 動脈開放后1 h，2組血清SOD水平顯著降低(P<0.05)，MDA水平顯著升高(P<0.05)，但觀察組降低及升高水平均顯著低于對照組(P均<0.05)；術后1 d 2組SOD、MDA水平逐漸恢復，術后5 d接近正常。見表3。

表3 2組氧化應激相關指標比較

注：①與麻醉前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組動脈開放后180 min神經(jīng)相關肽與炎性指標比較 觀察組NES、S100β、Aβ、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

表4 2組動脈開放后180 min神經(jīng)相關肽與炎性因子指標比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

快通道心臟麻醉方式是近年來新出現(xiàn)的心臟外科麻醉處理方案，主要目標是縮短心臟術后氣管導管的撤除時間、ICU的滯留時間，期望能夠有效改善患者的臨床預后，提升醫(yī)療質量[5]。研究發(fā)現(xiàn)，快通道心臟麻醉能夠有效維持患者手術過程中的麻醉深度，穩(wěn)定患者的血流動力學指標，還能夠縮短導管撤除時間，對于臨床預后的改善有良好的作用[6]。

瑞芬太尼可以水解代謝血液及組織內(nèi)非特異性酯酶，止痛效果好，在臨床手術應用中已備受關注[7]。異丙酚能夠有效穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低患者術中警覺以及知曉情況的發(fā)生[8]。本研究中，觀察組拔管5 min后的OAA/S評分4分及5分比例明顯高于對照組，拔管時間、呼喚睜眼時間以及定位感恢復時間均明顯短于對照組，表明快通道心臟麻醉患者恢復快。

心肌缺血再灌注后，心肌局部會產(chǎn)生大量的氧自由基，會引起心肌細胞變性，導致心肌細胞損傷[9]。氧自由基可以對線粒體膜結構中的蛋白與脂質造成直接的損傷，影響線粒體的呼吸作用，同時抑制ATP的生成，影響心臟細胞的能量供應[10]。在氧化應激反應對心肌線粒體產(chǎn)生作用的同時，細胞漿中氧自由基清除劑SOD快速消耗，脂質過氧化反應的產(chǎn)物MDA迅速生成，導致線粒體呼吸功能障礙[11]。本研究結果顯示，動脈開放后1 h 2組血清SOD水平顯著降低，MDA水平顯著升高，但觀察組降低及升高水平均低于對照組；術后1 d 2組SOD、MDA水平逐漸恢復，術后5 d接近正常。表明快通道心臟麻醉方式可明顯緩解氧化應激反應，相比常規(guī)麻醉抗心肌氧化損傷效果更好。

在心臟手術過程中，要求麻醉方式能夠有效保護心肌細胞、穩(wěn)定麻醉深度、減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷的同時，還需要有效緩解術后認知功能損傷[12]。而炎性因子水平的升高是神經(jīng)元損傷的重要標識，有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)膠質細胞中的炎性因子釋放、下丘腦附近的炎性反應都與神經(jīng)系統(tǒng)功能存在直接相關性[13]。TNF-α升高是引發(fā)炎性反應的主要因素，而IL-6與IL-8則能夠促進多種類型的炎性細胞分化以及激活。在炎性反應不斷進展的過程中，神經(jīng)元與神經(jīng)膠質細胞會釋放出大量的NSE以及S100β因子，而Aβ也會在體內(nèi)大量聚集，對神經(jīng)系統(tǒng)的功能造成嚴重影響，增加術后認知功能障礙的發(fā)生風險[14]。本研究中，動脈開放后180 min觀察組NES、S100β、Aβ、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯低于對照組，表明快通道心臟麻醉方式能夠有效控制心臟手術患者的炎性因子水平，在緩解炎性因子生成與釋放的同時，起到保護神經(jīng)系統(tǒng)功能以及術后認知功能的作用。

綜上所述，快通道心臟麻醉方式相比常規(guī)麻醉具有患者恢復更快，能夠有效保護患者的心肌細胞，減輕炎癥反應，改善神經(jīng)功能的優(yōu)點，是較為理想的心臟手術麻醉方法，適合臨床推廣應用。

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