熱敏灸聯合穴位注射對輸卵管積水性不孕癥宮腹腔鏡術后妊娠結局的影響

戈 嬌,李群英

(湖北省武漢市武昌醫院,湖北 武漢 430063)

不孕癥是臨床常見多發癥之一，且隨著不孕癥的發病率逐年上升，也引發了多種社會問題，嚴重影響家庭和社會和諧。近年來宮腹腔鏡廣泛應用于輸卵管性不孕癥的治療，該手術不僅可判斷輸卵管通暢情況，而且術者在直視下可開展微創治療，但術后會發生輸卵管再粘連、積水復發等，繼而影響術后自然妊娠率。中醫在治療不孕癥中積累了豐富的臨床經驗，其中熱敏灸可改善血液流變情況和血瘀體質，局部穴位注射治療通過針刺和藥液對穴位的雙重作用，可激發經氣，改善輸卵管性不孕病理狀態[1]。2015年5月—2016年5月，筆者觀察了宮腹腔鏡術后輔以熱敏灸聯合穴位注射治療輸卵管積水性不孕癥患者的療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期我院收治的174例輸卵管積水性不孕癥患者，西醫診斷均符合《婦產科學》[2]相關標準，且經子宮輸卵管造影、宮腹腔鏡檢查確診；均為已婚育齡婦女，配偶檢查無異常，夫妻有正常性生活，未避孕12個月但仍未妊娠；年齡20～43歲；均經宮腹腔鏡手術治療，術中經亞甲藍溶液插管通液治療提示至少一側輸卵管通暢。排除心肝腎嚴重功能障礙及造血系統疾病者，子宮因素、排卵功能障礙等因素引起的不孕癥者，合并男方不育因素者，合并急慢性盆腔炎及生殖感染疾病者，精神疾病者，伴有感染性皮膚疾病或皮膚軟組織創傷者，藥物過敏史，治療依從性差、耐受性差者，臨床資料不全而無法進行療效判斷者，治療期間接受其他治療者。隨機將患者分為2組：觀察組87例，年齡22～40(31.2±2.5)歲；原發性不孕67例，繼發性不孕20例；不孕病程1～12(7.3±1.6)年；輸卵管單側積水13例，雙側積水74例；參照1990年美國生殖學會對輸卵管盆腔病變進行輸卵管積水狀態分期[3]：輕度43例，中度30例，重度14例；宮腹腔鏡術后輸卵管單側通暢18例，雙側通暢69例。對照組87例，年齡21～43(29.8±2.7)歲；原發性不孕65例，繼發性不孕25例；不孕病程1～10(6.8±1.7)年；輸卵管單側積水16例，雙側積水71例；輸卵管積水狀態分期：輕度40例，中度31例，重度16例；術后輸卵管單側通暢15例，雙側通暢72例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者對本研究知情，且簽署知情同意書；本研究經我院倫理委員會批準。

1.2治療方法 對照組于宮腹腔鏡術后期待觀察。觀察組在術后予以熱敏灸聯合穴位注射治療。①熱敏灸治療：于術后8～10 d，參照《熱敏灸實用讀本》[4]定位取穴選穴，主穴：關元、中極、子宮、腰陽關、次髎；配穴：三陰交、陽陵泉；操作方法：取艾條2根，根據各腧穴對熱敏化不同，依次采用回旋灸、雀啄灸、循經往返灸1～2 min，若有穴位出現透熱、擴熱、傳熱、局部不熱而遠端熱、表明不熱而深部熱、施灸后局部產生酸麻脹痛等非熱感時，表明該穴位為熱敏穴，再選取2～3個熱敏穴位行溫和灸開通經絡，灸至熱敏灸感消失，30 min/次，1次/d，每月熱敏灸治療10～15次，規避月經期、排卵期，于月經干凈5～7 d時治療，連續治療3個月。②穴位注射治療：選取子宮穴(雙)、三陰交(雙)、關元穴；操作方法：協助患者取仰臥體位，常規消毒穴位，一手按壓穴位，一手用注射器快速刺入皮下組織，并上下提插或緩慢推入，待患者有酸麻脹等氣感后，回抽無回血，將丹參注射液(四川三精升和制藥有限公司，國藥準字Z51021304，規格：10 mL/支)緩慢推入，每個穴位注射1 mL，于月經干凈后首日開始治療，每間隔3 d治療1次，1個月為1個療程，月經期間持續治療，連續治療3個療程。治療期間叮囑患者禁止性生活。3個月后，指導患者擇期同房，若6個月仍未受孕，再繼續治療3個月。

1.3觀察指標 ①隨訪6個月，觀察2組治療效果；②隨訪6個月，統計2組妊娠結局，包括宮內妊娠、異位妊娠、自然流產；③記錄2組受孕時間；④記錄2組治療期間不良反應發生情況。

1.4評定標準

1.4.1妊娠標準 參照《新編不孕不育治療學》[5]的相關標準判定：在月經周期時超過7 d無月經來潮，經血尿β-HCG測定呈陽性，并于停經7周經B超檢查顯示有宮內孕囊，且有胎心搏動判定為妊娠。

1.4.2臨床療效評定標準 臨床痊愈：治療3個月后造影結果顯示輸卵管通暢，造影劑彌散良好，輸卵管活動不受限，無粘連，傘端結構正常，且治療6個月內自然妊娠；有效：治療3個月后輸卵管通而不暢，阻塞程度減輕，造影劑彌散不良，輸卵管功能不良，或由雙側輸卵管積水變為治療后單側積水，治療6個月內未自然妊娠；無效：治療3個月后輸卵管梗阻、粘連，傘端閉鎖呈積水狀，且輸卵管功能喪失。總有效率=(臨床痊愈+顯效)/總例數×100%。

1.5統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計數資料組間比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 術后隨訪6個月，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組妊娠結局比較 觀察組宮內妊娠率、自然妊娠率均顯著高于對照組(P均<0.05)；2組異位妊娠率、自然流產率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組妊娠結局比較 例(%)

2.32組受孕時間比較 觀察組受孕時間為(4.31±1.05)個月，對照組為(5.87±1.13)個月，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.42組不良反應情況 對照組期待治療無需安全性檢測，觀察組治療后血尿常規、肝腎功能均無異常改變。

3 討 論

輸卵管積水性不孕是女性不孕癥常見類型之一，其發病機制較為復雜。目前研究認為，長期慢性輸卵管炎是形成輸卵管積水的主要病因，輸卵管炎癥刺激引起管腔內皮細胞增生，使其分泌增多，進而可出現腔內積液、傘端閉鎖、管腔狹窄、管腔粘連[4]。輕度輸卵管積水對輸卵管功能、卵巢血供等可產生不利影響，并影響輸卵管傘端的拾卵功能，可增加異位妊娠的風險；重度積水可破壞輸卵管原有結構，使患者喪失自然妊娠的能力[6]。因此臨床治療應以保持輸卵管通暢、最大限度恢復輸卵管功能為治療原則。

宮、腹腔鏡手術是目前治療輸卵管積水性不孕癥的首選方法，微創診治下不但可減輕患者痛苦，而且在宮腹腔鏡下可修復輸卵管，使其恢復原有結構形態，然而該術式存在術后輸卵管維持通暢時間短、術后易發生輸卵管粘連、術后積水復發率較高等不足，其術后累積自然受孕率僅15%～27%[7-8]。因此，如何在術后改善輸卵管功能，防止術后再粘連，預防積水復發，提高術后自然妊娠率則成為臨床醫師重要研究課題。

近年來，中醫在治療不孕癥中積累了豐富的臨床經驗，雖然中醫無輸卵管積水性不孕的記載，但根據其癥狀歸為中醫學的“不孕”“帶下病”“熱入血室”等范疇，患者于經期、產后、人流術后調護不當，機體正氣不足，難以抵御外邪，而易形成血瘀，血不利則為水，血瘀可使氣機升降進一步受阻，津液布散失司而致痰濕內生。水濕不化，濕邪趨下，易侵襲下焦，沖任二脈居于下焦，濕邪蘊結下焦，下焦失于溫煦，滯而成瘀，阻塞胞絡經脈，濕性重濁，氣血運行不暢無以攝精成孕，因此本病病機多為濕瘀膠結，臨床治療應以活血化瘀、祛濕通絡為主。然而輸卵管積水病變位于盆腔深部，藥之不及，針之不到，需當灸之[9-10]。

熱敏灸是中醫外治特色療法之一，該療法能激發神經—內分泌—免疫調節系統，依靠整體調節作用，使失調的生理生化過程恢復正常[11]。本研究所選關元、中極、子宮、腰陽關、次髎等穴位均為治療女性生殖系統疾病經驗穴，采用艾絨條燃燒時產生的艾熱施灸熱敏態穴位，激發穴位透熱、傳熱、非熱感覺等灸感和經氣傳導，同時熱敏化的穴位可發動循經感傳，并通過經絡系統，使氣至病所，以發揮活血調經，激發督脈經氣，調理沖任，溫通胞宮的作用；還可疏調下焦氣機，開閉通竅，促進水液運行；此外，通過艾灸的溫熱作用，有助于促進氣血運行，溫經通絡，散寒除濕[12]。現代研究亦證實，熱敏灸療法在改善患者血液流變學和血瘀狀態方法有獨特的優勢，艾條燃燒時所產生的熱量是一種適用于人體治療的物理因子紅外線，有助于調節機體細胞代謝、免疫功能，亦可增進盆腔的血液循環，改善盆腔組織器官的缺氧狀態[13]，此外，通過艾灸熱敏點極易發動循經感傳，有利于病變部位組織水腫的吸收。

穴位注射是一種中醫外治新型療法，以傳統經絡理論為基礎，將現代提純的中藥或西藥注入腧穴內，具有傳統針刺機械作用、藥物藥理作用及對穴位滲透、傳導作用。臨床應用中可利用穴位和藥物兩方面的疊加作用，刺激經絡穴位，調整機體功能及病變組織的病理狀況，促進機體正常生理功能的恢復[14]。本研究中，穴位注射所選穴位子宮穴、三陰交、關元穴是沖任二脈主要經外腧穴，通過在針刺機械作用和穴位傳導作用下，疏通沖任二脈氣血，固本培元，溫煦胞宮，同時還可溫經通絡，活血祛瘀，并可調節人體肌肉與血管的活動狀態，改善平滑肌痙攣，并對免疫系統、神經系統、內分泌系統有調節作用[15]；所選丹參注射液可活血化瘀、調經活血，可促進血液循環，改善機體血液流變學，并具有調節免疫功能、抗菌消炎的作用[16]。此外，女性月經期時，盆腔充血明顯，血運豐富，此期用藥利于藥物滲透，通過穴位滲透作用，使藥液彌散進入血液及病變組織，從而有助于松解粘連，預防積水復發，且丹參酮有類似激素作用，有助于調節雌激素活性，有利于提高自然妊娠率[17]。

本研究結果顯示，2組受孕時間比較無明顯差異，但觀察組臨床總有效率、宮內妊娠率、自然妊娠率均顯著高于對照組，且用藥無嚴重不良反應。結果提示在宮腹腔鏡術后輔以中醫外治熱敏灸、穴位注射治療輸卵管積水性不孕癥有助于提高臨床療效，改善不孕患者的妊娠結局，且治療安全性較高，值得探討應用。

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