個案管理模式在HIV/AIDS患者健康管理中的應用研究

潘云峰，朱菊華，周新鳳，呂美英，蔡莉莉

0 引 言

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)是感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的一種疾病，HIV攻擊人體免疫系統，大量破壞CD4淋巴細胞，促使人體喪失免疫功能，因此易感染各種疾病，目前已成為威脅全球人民健康和社會發展的重要公共衛生問題[1]。目前AIDS的主要治療方法是高效抗逆轉錄病毒，該方法能有效抑制AIDS體內病毒復制，重建免疫功能，最大程度上抑制HIV復制，降低AIDS發病率和死亡率，減少HIV傳播，維持免疫功能，改善患者生活質量[2]。研究指出，用藥依從性是AIDS治療關鍵，因高效抗逆轉錄病毒需長期或終身服用，如何提高依從性和生活質量，實現個體化，讓患者能積極配合成為護理的關鍵[3]。個案管理模式是一種生物-心理-社會醫學模式，其是臨床社區和市場相結合的一種模式，一項雙盲、多中心、隨機研究得出，個案管理模式能讓患者在治療期間和照護需求、信息需求、心理和社會需求等多方面得到滿足[4]。本研究探討個案管理模式在HIV/AIDS患者健康管理的價值所在，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取鎮江市第三人民醫院傳染科2015年7月至2016年9月128例HIV/AIDS患者為研究對象，按照入組先后順序隨機分為2組，對照組64例，其中男59例，女5例；年齡23～61(37.6±3.8)歲；病程1～26(7.5±1.3)個月；婚姻狀況：已婚27例，未婚30例，離異7例；CD4+淋巴細胞數(298±67)個/uL。觀察組64例，其中男58例，女6例；年齡22～63(37.8±3.7)歲；病程2～24(7.3±1.2)個月；婚姻狀況：已婚24例，未婚36例，離異4例；CD4+淋巴細胞數(294±65)個/uL。2組在年齡、病程、性別、婚姻狀況、CD4+淋巴細胞數等方面均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①符合2011版《艾滋病診療指南》HIV/AIDS診斷標準[5]；②意識清楚，能完整表達完成溝通者；③臨床資料完整，能及時聯系。排除標準：①有中毒現象或其他原因導致無法完成溝通者；②有明顯心理、精神疾病者；③有吸毒史，不能聽從醫護指導宣教，不能配合管理者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法對照組予常規護理和隨訪。具體包括：①常規護理，包括用藥指導、心理護理、健康宣教等，對實驗室檢查進行分析告知等；②定期隨訪，在患者抗病毒治療后的0.5個月、1個月、2個月、3個月、6個月進行隨訪，包括患者是否按時服藥，定期檢查和領藥，隨訪方式包括電話、門診等形式。

觀察組在對照組基礎上予個案管理。選取專業護理人員進行個案護理，護理人員為護師以上職稱，且已通過醫院護理部考核，明確為個案管理責任人，具備系統評估能力，有良好的心理疏導和溝通技巧。具體措施如下：①對入組患者首先通過訪談形式評估其感染途徑、感染病程、藥物治療意愿及并發癥發生情況，并了解其日常飲食、生活自理情況、以往藥物治療等情況；其次了解患者個人情況，包括其文化程度、配偶情況、經濟情況、生活環境、認知能力等情況；最后了解患者家屬對該病的認知程度及態度，并觀察患者心理狀態，是否具有煩躁、抑郁情況；②完善HIV/AIDS患者個案管理手冊隨訪日志，結合患者需求和個案管理工作需求，編寫健康教育手冊，科普書籍等，內容涉及疾病診療相關知識，日程康復和生活護理等，可向被管理者推送個案管理內容，如抗病毒治療種類、用法、用量，出現不良反應癥狀等，制定服藥日志單，要求患者每日記錄服藥情況，設置咨詢訪談室等；③及時對患者進行心理疏導和心理調適，重點進行艾滋病抗逆轉錄病毒治療(antiretroviral therapy,ART)治療依從性的培養，向患者講述ART治療的重要性，輔助患者制定服藥計劃，指導其實施，并最大程度給患者選取服用方便的藥物組合，為患者提供更合理化的服務;④開展講座，提高患者間的溝通交流，并通過QQ群、微信、短信等新媒體方式定期提醒、監督，并隨訪患者，定期更新有關疾病的視頻或內容，以提高患者對疾病的認識，了解防護措施；⑤定期舉行減壓活動，開展艾滋知識交流會，可尋找家屬幫助，和家屬進行溝通，以加強患者心理建設，使患者能夠順利度過應激-逐步接受現實-回歸生活3個階段。

1.3評價指標①觀察2組患者管理3個月、6個月依從性情況，參考美國社區艾滋病臨床研究抗逆轉錄病毒用藥自陳式問卷[6-7]，采用一周回憶法評估，指標包括抗病毒藥物、不良反應、遺忘、擔心病情暴露、飲食限制、藥片負擔等，詢問患者以上遵循程度，每項根據依從性程度分為1～5分，分數越高依從性越好，總分在25分以上為依從性好，其他均歸為依從性差。②觀察2組患者管理前和管理6個月后生活質量變化，生活質量采用MOS-HIV量表，指標包括健康感知、疼痛、軀體功能、角色功能、社會功能、認知功能、心理健康、精力和勞累、健康壓力、生活狀況。每個維度評分均為100分，分數越高則生活質量越好[8]。③觀察2組患者管理前和管理6個月后健康生活方式變化情況，指標包括均衡飲食、運動保健、職業安全、人際支持發展、自我實現5項內容，問卷分為“完全沒有能量塊做到”至“完全有能力做到”，分別計為0～4分，分數越高則執行健康行越好，總分為0～112分。

2 結 果

2.12組患者依從性比較觀察組管理3個月、6個月后依從性(59.38%、70.31%)顯著高于對照組(37.5%、48.43%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表12組依從性比較[n(%)]

組別n依從性管理3個月后管理6個月后對照組64好24(37．50)31(48．43)差40(62．50)23(35．93)觀察組64好38(59．38)45(70 31)差26(40 62)9(14．06)χ2值 9．7849．672P值 0 0280 032

2.22組患者生活質量相關指標比較2組管理前MOS-HIV量表各指標差異均無統計學意義(P>0.05)，管理6個月后對照組在疼痛、軀體功能、認知功能、精力和勞累上顯著高于管理前(P<0.05)，其余指標差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組則在各維度上均高于管理前(P<0.05)，且顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.32組健康生活方式情況比較2組管理前健康生活方式各指標差異無統計學意義(P>0.05)，管理6個月后對照組健康生活方式各指標較治療前改善差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組均衡飲食、運動保健、職業安全、人際支持發展、自我實現均高于管理前(P<0.05)，且顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

項目管理前管理6個月后對照組觀察組對照組觀察組健康感知61．34±2．3561．42±2．3364．22±3．0372．45±4．12?#疼痛63．42±2．7863．23±2．7472．22±3．41?80 11±4．36?#軀體功能60 45±3．1160 51±3．0970 44±4．12?80 83±4．23?#角色功能59．66±1．6660 12±1．6862．44±1．7174．33±2．56?#社會功能58．66±2．6159．01±2．6261．12±2．5973．56±4．12?#健康壓力34．66±5．6635．11±5．6837．86±5．7154．55±6．12?#認知功能61．33±3．5461．35±3．5670 67±4．67?80 34±5．12?#心理健康47．87±4．5248．11±4．5350 13±4．6166．55±5．12?#精力和勞累59．03±4．2459．06±4．2669．23±4．76?79．55±5．33?#生活狀況60 23±5．1260 31±5．1563．42±5．1779．68±6．12?#與同組管理前比較，?P<0 05；與對照組比較，#P<0．05

項目管理前管理6個月后對照組觀察組對照組觀察組均衡飲食3．11±0 443．13±0 453．84±0 485．88±0 64?#運動保健2．45±0 382．47±0 393．15±0 426．12±0 51?#職業安全3．51±0 273．53±0 254．12±0 247．11±0 21?#人際支持發展3．11±0 183．14±0 163．94±0 455．96±0 62?#自我實現3．26±0 133．24±0 124．11±0 157．15±0 13?#與同組管理前比較，?P<0 05；與對照組比較，#P<0．05

3 討 論

個案管理包括評估、計劃、實施、協調、監督和評價所選擇治療和服務的合作性程序，該程序通過和患者進行有效的協調，可滿足個人健康需求，促進高質量，具有成本效益的醫療格局。其關鍵在與患者進行協調和合作，以個案為中心，整合提供資源，最終達到質量和效益兼顧目標[9-10]。

目前，ART是臨床治療HIV/AIDS的一種有效方法，并在臨床得到廣泛開展，但該方式需終生服藥，故治療依從性直接影響該治療方法的成功與否。本研究對HIV/AIDS患者實施個案管理模式護理可使患者在治療依從性上顯著增加，與付思云等[11]報道結論一致。可能是一方面該模式通過分析AIDS/HIV患者社會、家庭等系統，結合個人社會層面的問題，建立一對一服務計劃，同時在實施護理管理過程中通過個案化措施促使AIDS患者消極情緒得到緩解，改善患者生活質量，能以積極樂觀態度面對人生，能以正確態度看待AIDS；另一方面該模式下的管理者能夠與患者在服藥期間保持聯系，第一時間采用專業知識解答治療過程中的問題，且深入患者心理，同家屬緊密配合，提高其對醫療機構的信任，進而提高其治療依從性[12]。受傳統思想影響，社會對AIDS/HIV人群不認可或存在歧視行為，這造成患者懼怕暴露或隱藏身份，進而加深了這些人群和主流社會隔閡，限制對該人群的干擾和了解[13]。同時由于該病是終身服藥性疾病，而藥物產生的不良反應、耐藥性以及社會帶來的歧視均能夠對其生活質量造成較大影響，而通過個案管理扮演宣傳者、教育者、咨詢者和協調者身份，以健康宣教、心理護理、信息分享等方式促進自我調適，實現無縫隙信息溝通和協調，確保所有患者得到個體化和多層次服務，對其生活質量的提高發揮重要作用[14-15]。

本研究結果顯示，個案管理后患者在健康感知、疼痛、軀體功能、角色功能、社會功能、認知功能、心理健康、精力和勞累、健康壓力、生活狀況上均得到顯著改善，特別是在心理健康上得到顯著改善。推測可能是該管理模式下管理者能夠個體化對AIDS/HIV患者進行溝通，從而讓AIDS/HIV患者感受到關懷，同時改除不良生活方式，對提高生活質量大有裨益，另一方面個案管理開展微信公眾號進行知識宣教，由傳統手冊宣教轉為新媒體宣教，其更加安全、保密，更利于一對一的心理疏導。同時有研究指出，個案管理能讓管理者和被管理者實現緊密溝通[16-17]。遇到疑問可隨時和管理者進行咨詢，通過對問題解決讓AIDS/HIV患者信任醫護人員，AIDS/HIV患者可從醫護人員中得到可靠專業知識，讓他們充分做好準備，治療決策能力增強，同時能形式良好的生活方式，如作息規律、不抽煙酗酒、性生活安全規律，有固定性伴侶，另外保持健康生活方式，實現人際交流無障礙，實現自我價值，這也確保職業安全，改善健康生活方式。

綜上所述，AIDS/HIV管理屬于一個比較復雜的過程，而個案管理模式可有效提高患者治療依從性，對改善其生活方式，提高其生活質量具有重要作用。

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