扶正解毒湯輔助治療膿毒血癥50例近遠期療效研究

杜曉敏，翟 磊

（河北省邢臺市第三醫院重癥醫學科，河北 邢臺 054000）

膿毒血癥為感染引起的全身炎性反應綜合征，多由嚴重創傷、外科手術及感染引起，進一步發展可引起膿毒性休克、多臟器功能不全綜合征，以免疫異常及過度炎性反應為主要病理生理特征，積極探尋其有效的治療方案有重要臨床意義[1]。西醫給予抗感染、營養支持、烏司他丁等藥物治療膿毒血癥，療效尚可，但治療時機常滯后，在患者出現危急重癥后才開始治療，嚴重影響療效[2-3]。傳統中醫在未病先防、提高機體免疫力方面有先天優勢，尤其擅長炎癥損傷、免疫損傷及凝血功能損傷等的治療。中醫認為膿毒血癥多系“本虛標實”之證，其發病機制不外乎正虛毒損、絡脈痹阻，因此扶正、解毒、通絡為其主要治法，而扶正解毒湯正是標本同治、兼顧扶正與祛邪的方劑，目前在結直腸癌、宮頸癌中已有應用，但在膿毒血癥中的應用研究較少[4-5]。本研究中分析了扶正解毒湯輔助治療我院收治的膿毒癥患者的近遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：符合《中國嚴重膿毒癥／膿毒性休克治療指南（2014）》[6]中膿毒癥西醫診斷標準，有明確感染灶、全身炎性反應，脈壓差較基礎血壓下降40 mmHg(1 mmHg＝0．133 kPa)，且有組織灌注不良；中醫診斷為高熱、氣短乏力、神疲脈虛，疼痛如針刺刀割，次癥為痛處不定，腫塊，出血，伴自汗、懶言，舌脈象，為紫黯或瘀斑，脈沉遲或沉弦，辨證為瘀毒內阻、正氣虛衰證；患者知情同意并簽署知情同意書；本研究經本院醫學倫理委員會批準通過。

排除標準：既往有嚴重臟器系統疾患或腫瘤；妊娠與哺乳期婦女或治療過程中主動出院、死亡；不同意口服本研究中藥制劑或對所用藥物過敏、無法耐受。

病例選擇與分組：選取我院2014年3月至2017年3月收治的膿毒血癥患者96例，按入院順序編號隨機分為研究組（n＝50）和對照組（n＝46）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性，詳見表1。

1．2 方法

對照組患者給予常規西藥治療，應用抗生素、控制感染源、氧療、物理或藥物降溫、治療原發病、控制血糖、抗凝、糾正機體水電解質及酸堿平衡紊亂、營養支持，若出現膿毒性休克應積極給予液體復蘇，應用血管活性藥物、糖皮質激素、強心等搶救治療措施；給予注射用烏司他丁（廣東天普生化醫藥股份，國藥準字H19990133，規格為每支5萬U）10萬U，溶于5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，每次1～2 h，每日1～3次；靜脈注射肌苷注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022145，規格為每支 5 mL ∶0．2 g），每次 600 mg，每日 2 次，連續治療14 d。研究組患者在對照組基礎上予自擬扶正解毒湯（組方為金銀花25 g，黃芪、黨參各20 g，川芎、酒大黃、白術、麥冬、丹參各15 g，梔子、三七、仙鶴草各10 g，生甘草5 g)，每付煎煮、濃縮為300 mL，口服或經鼻胃管飼入，每日2次，早晚各1次，每次150 mL，連續治療14 d。

1．3 觀察指標與療效判定標準

中醫證候療效：參照相關診斷標準及療效評定標準[7]。療效指數（n）＝（治療前中醫癥狀積分-治療后中醫癥狀積分）／治療前中醫癥狀積分×100%，n≥90%提示疾病治愈，n為70%～90%提示療效顯著，n為30%～70%提示病情好轉，n＜30%提示治療無效。以前三者合計為總有效。

表1 兩組患者一般資料比較

血清炎性因子水平：取兩組治療前、治療14 d后空腹靜脈血4 mL，離心分離得血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定 C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF- α）、白細胞介素 6（IL-6），采用比色法測定血乳酸（LAC）水平。

凝血功能：分別于治療前、治療14 d后測定，采集肘靜脈血3 mL，以凝血功能儀測定凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體（D-D）評估凝血功能。記錄治療后3個月內的不良反應。

遠期預后評估：采用急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）、序貫性器官衰竭評分（SOFA）表評估預后，APACHEⅡ量表包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分三部分，理論最高分71分，得分越高病情越嚴重。SOFA表含12個條目，每個條目計0～4分，得分越高序貫性器官衰竭越嚴重，均于治療前、治療后6個月評估。

臨床結局比較：記錄治療后6個月死亡情況。

1．4 統計學處理

采用SPSS 19．0統計軟件處理。計數資料以百分比表示，行 χ2檢驗；計量資料以±s表示，行 t檢驗；等級資料采用 Wilcoxon秩和檢驗（Z檢驗）。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。治療后3個月，研究組出現不良反應有肝、腎、心功能損害各2例，惡心嘔吐1例；對照組出現肝、腎、心功能損害各3例，惡心嘔吐4例，頭痛頭暈2例。

3 討論

膿毒血癥為臨床常見危重癥，發病迅速，臨床病死率高。西醫認為，貫穿在膿毒血癥病理生理過程中的主要臨床特征為炎性反應，主要炎性因子有CRP，TNF-α，IL-1，IL-6，LAC等，其中 TNF-α為感染及創傷后最早釋放且最關鍵的促炎因子，其核心作用為在炎性反應中激活細胞因子級聯反應，誘發IL-1，IL-6等分泌，因此西醫治療膿毒血癥多從改善炎性因子水平入手，但整體療效較差。根據祖國醫學的辨證論治體系，發揮中西醫各自優勢，取長補短，將中醫中藥理論與現代科學技術方法相結合應用于指導臨床膿毒血癥的治療是今后治療膿毒血癥的研究發展方向[8]。中醫無“膿毒血癥”這一具體病名，主要依據《傷寒論》、溫病學說理論進行探索，中醫有“邪盛謂之毒”的說法，《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”當代名醫劉清泉教授認為膿毒血癥的基本病機為正虛毒損、絡脈瘀滯，正氣不足、毒邪內蘊為其重要發病基礎，內陷營血為主要病變層次，瘀滯絡脈是重要病位，毒邪內蘊，內陷營血，絡脈氣血運行不暢，導致毒熱、瘀血、痰濁內阻、瘀阻脈絡[9]，進而誘發各臟器受邪而損傷，臟腑百骸失于濡養，引發本病，因而治應從扶正解毒通絡入手[10]。采用自擬扶正解毒化瘀顆粒（由金銀花、敗醬草、魚腥草、川芎、生黃芪、黨參、元參等組方）治療膿毒血癥伴心肌損傷[11]，療效較好，患者炎性反應及心肌損傷明顯減輕，心功能顯著改善。但目前扶正解毒湯應用于膿毒血癥中的療效較少報道。

表2 兩組患者中醫證候療效比較[例(%)]

表3 兩組患者血清炎性因子與LAC水平比較（±s）

表3 兩組患者血清炎性因子與LAC水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，* P＜0．05。下表同。

組別CRP（g／L） TNF- α（ng／L） IL-6（ng／L） LAC（mmol／L）研究組（n＝50）對照組（n＝46）t值P值治療后0．94 ± 0．12 1．34 ± 0．16 13．928 0．000治療前92．54 ± 10．15 93．16 ± 10．07 0．300 0．765治療后18．59 ± 1．75 22．34 ± 2．69 8．159 0．000**治療前129．84 ± 13．57 128．46 ± 14．26 0．486 0．628治療后63．78 ± 6．87 78．94 ± 8．31 9．772 0．000****治療前118．15 ± 13．15 117．94 ± 14．22 0．075 0．940治療后87．15 ± 9．14 96．22 ± 10．42 4．542 0．000*治療前2．27 ± 0．25 2．30 ± 0．24 0．599 0．551*

表4 兩組患者凝血功能與 D-D水平比較（±s）

表4 兩組患者凝血功能與 D-D水平比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） D-D（ng／L）研究組（n＝50）對照組（n＝46）t值P值治療前20．16 ± 2．15 20．41 ± 2．07 0．579 0．564治療后16．44 ± 1．72 17．29 ± 1．83 2．346 0．021**治療前48．85 ± 4．97 48．76 ± 5．12 0．087 0．931治療后42．36 ± 4．54 45．88 ± 4．69 3．735 0．000**治療前4．38 ± 0．52 4．35 ± 0．55 0．275 0．784治療后2．53 ± 0．28 3．04 ± 0．31 8．469 0．000*

表5 兩組患者遠期預后評估比較（±s，分）

表5 兩組患者遠期預后評估比較（±s，分）

組別APACHE-Ⅱ評分 SOFA評分研究組（n＝50）對照組（n＝46）t值P值治療前21．44 ± 2．67 20．98 ± 2．84 0．818 0．415治療后13．55 ± 1．42 16．89 ± 1．73 10．373 0．000**治療前8．14 ± 0．92 8．10 ± 0．96 0．208 0．835治療后4．63 ± 0．57 6．42 ± 0．71 13．672 0．000**

表6 兩組患者不良反應和死亡情況比較[例（%）]

本研究結果顯示，研究組治療有效率高于對照組，與魏振等[12]的研究結果相近。方中甘溫之黃芪、甘寒之金銀花為君藥，以益氣扶正、清熱解毒；配以甘平之黨參，補益脾肺，補血生津；臣藥川芎活血行氣止痛，酒大黃活血通經、瀉火解毒；輔以白術補氣健脾、助脾運化，以資氣血之生化，丹參活血調經、祛瘀止痛，梔子瀉火解毒除煩，三七化瘀止血、活血定痛，仙鶴草益氣止血，共奏益氣扶正、清熱解毒、活血化瘀之功效；佐以甘寒之麥冬，養陰益胃，潤肺生津，以防本方過于辛燥；甘草清熱解毒調和藥性。諸藥合用，共奏扶正固本、清熱解毒、活血化瘀之功效。

本研究結果顯示，研究組治療后血清CRP，TNF-α，IL-6，LAC及 D-D水平較對照組顯著下降，且研究組治療后PT及APTT短于對照組，與文獻[13-14]的結果相似。可見扶正解毒湯可拮抗膿毒血癥患者炎性細胞因子，減輕炎性反應，同時減少血小板聚集，消除促凝因素，恢復凝血與纖溶系統動態平衡，對其凝血-纖溶系統有較好的保護作用。現代藥理學研究表明，黃芪有改善膿毒血癥患者心功能、保護心肌細胞、增加心肌收縮力作用[15]；大黃可減少體內炎性因子產生及釋放，抑制全身炎性反應，同時保護膿毒血癥患者腸道黏膜機械、化學與免疫屏障，改善菌群紊亂[16]；川芎嗪可減輕膿毒血癥小鼠肺組織病理學損傷，降低其血漿IL-6水平，繼而有效抑制肺內與全身炎性反應，減輕肺組織損傷[17]。此外，本研究結果還顯示，研究組治療后6個月APACHEⅡ和SOFA評分較對照組低，且研究組治療后3個月不良反應發生率低于對照組，因此扶正解毒湯對膿毒血癥遠期療效也較好，可明顯改善病情，減輕序貫器官功能衰竭，且不良反應少。

綜上所述，扶正解毒湯輔助治療膿毒血癥的近遠期療效較常規西藥好，且安全性高，值得臨床推廣。

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