QT間期離散度(QTd)對心臟同步化治療評估研究

徐 鋒，馬 蘭(安徽醫科大學第二附屬醫院心電診斷科，安徽 合肥 230607)

慢性心力衰竭是多種因素引起心肌受損，導致心肌結構、功能變化，從而造成心室泵血及充盈能力下降。隨著人口老齡化,其發病率和死亡率逐年增加[1-2]。心臟再同步化治療能夠改善慢性心力衰竭患者的癥狀，降低其住院率和死亡率[3]。為增加心力衰竭患者的心輸出量，可以通過CRT的植入來改變電激動順序，心臟的電機械活動得到同步，從而改善心室的舒縮功能。在靜息同步十二通道心電圖中QT間期離散度(QTd)可以充分反應心室肌復極和電活動，代表了心室興奮性恢復時間不一致的程度。本研究旨在通過對CRT治療術后患者資料進行回顧性分析，探索靜息心電圖QTd對CRT術后效果的評價。

1 資料與方法

1.1一般資料：所有病例選自我院心內科2005年3月～2017年3月期間住院治療的患者68例，所有患者均符合CRT治療心力衰竭適應證(中華醫學會心電生理和起搏分會指南)。植入的CRT脈沖發生器類型包括圣猶達CRT5596、百多力Straton LV-T。

1.2檢查方法：患者分別于術前、術后24 h及術后1年內分別記錄一次靜息同步十二通道心電圖。采用專人操作心電圖采集系統(麥迪克斯-2000系統)，在患者平靜休息10 min后平臥位記錄同步十二通道心電圖，走紙速度為25 mm/s，采樣盡可能保持圖形穩定，清晰。

1.3測量與計算

1.3.1QT間期的測量：分別使用計算機自動測量、人工測量同組數據。對兩組數據取平均值。選取波形平穩連續的3個以上心動周期，測量從QRS波起始點至T波終點。至少選取8～10個導聯測量，胸導聯不少3個。

1.3.2QT離散度的計算：QTd=QTmax-QTmin，由于心率可以影響，通常使用Bazett公式QTcd=(QTmax-QTmin)/ 計算校正QT離散度以避免心率對QT值影響。中華醫學會電生理和起搏分會認為QTd是同一心搏QT差異，顧沒必要再做心率校正，本文所使用數值為未進行心率校正。

2 結果

2.1兩組臨床資料比較：兩組患者在年齡、性別、糖尿病、高血壓、心功能分級、左室射血分數等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者不同時期：QRS間期、QTd間期比較：見表2。CRT反應組：CRT術后24 h內做心電圖與術前相比，QRS間期明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，QTd間期變化不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)；CRT術后1年心電圖與術前及術后24 h內心電圖相比，QRS間期、QTd間期均明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。CRT無反應組：術后24 h內及術后1年心電圖的QRS間期、QTd間期均較術前延長，但差異無統計學意義(P均>0.05)。兩組同一時間段指標比較：在CRT術后1年，CRT反應組的QRS間期、QTd間期均顯著短于CRT無反應組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1兩組患者基線資料比較

項目反應組(n=34)無反應組(n=34)P值年齡(x±s，歲)5780±1016623±1087006男性(例)2832032NYHA心功能分級Ⅲ(例)3029036NYHA心功能分級Ⅳ(例)45078擴張型心肌病(例)3332078缺血性心肌病(例)1011078高血壓(例)2114061糖尿病(例)1110086心房顫動(例)68056CLBBB(例)2722060LVEF(x±s，%)2716±6973016±927010LVEDd(x±s，mm)6890±10487030±1069074

注：NYHA：紐約心臟協會；CLBBB：完全性左束支傳導阻滯；LVEF：左心室射血分數；LVEDd：左心室舒張末期內徑

不同時期反應組(n=43)QRS間期QTd間期無反應組(n=43)QRS間期QTd間期術前159±2979±14157±2676±16術后24h內143±21①72±12148±2579±13術后1年140±36①②③49±10①②③156±2586±16

注：QTd間期：QT間期離散度；與組內術前比較，①P<0.05；與組內術后24 h內比較,②P<0.05；與同時期無反應組比較,③P<0.05

2.3根據CRT術后是否發生室性心律失常分兩組并比較兩組QRS間期、QTd間期： 與CRT術后無室性心律失常組患者相比，CRT術后發生室性心律失常組QTd明顯延長，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別例數QRS間期QTd間期室性心律失常組2214127±1464101±12非室性心律失常組4613949±157375±9P值>005<005

注：QTd ：QT間期離散度

3 討論

心力衰竭患者容易發生心臟電活動異常，在心力衰竭晚期的患者，這些異常的電活動是導致房室收縮不同步的重要原因。心臟再同步化治療是在右心房、右心室植入電極的基礎上同時植入左心室電極,同時起搏左右心室,首先通過調整心房心室傳導時間，將心房收縮位于心室舒張末期，使心房初始泵功能得到恢復，從而提高心輸出量。其次通過調整左右心室傳導時間，改善左右心室、室間隔及室內各節段的同步收縮功能來提高心輸出量。CRT改變電激動順序，增加心力衰竭患者的心輸出量，同步心臟的電機械活動，改善心室舒縮功能、降低住院頻率及死亡率[4]。隨著CRT反應性研究的深入，CRT反應率存在很大差異,無反應率達30%左右[5]。

QT間期離散度反映了靜息心電圖上不同導聯上QT間期的差異。即反映了不同部位的心室肌不均勻復極和電不穩定性[6-7]，眾多臨床試驗和動物試驗資料證明QT間期離散度不僅與心肌自身狀況相關，還受自主神經活性、溫度、電解質、缺血等多種因素影響。各種心肌不應期變化因素都可以使QT間期離散度的延長。有文獻報道QT間期離散度延長可導致惡性心律失常和心源性猝死風險增加[8]。心臟再同步化治療改變了心室肌復極順序，原本心內膜最先除極，心外膜除極最遲，但心臟再同步化治療左心室起搏部位是心外膜，左心室起搏使心外膜最先復極。直接起搏心外膜可導致心室除極和復極時間延長[9]，心電圖表現為QT間期延長，從而增加室性心律失常的發生率。

本研究發現當CRT植入后心衰改善較無反應組QTd縮短，患者的紐約心功能分級和六分鐘步行實驗指標QTd<60ms分組有著明顯差別，因QTd與心室活動同步性有關，QTd延長則反映心室不同步，所以QTd越小則CRT術后癥狀改善約明顯。另一方面，CRT的植入改變了原有心臟激動的過程，進一步增大了心室活動的不同步性，可引起QT延長，造成室性心律失常的風險。研究中發現發生室性心律失常的病例中QTd均延長>100 ms，這也是因起搏造成復極順序和時間改變引起QT延長QTd增大而造成[10]。綜上所述，QT間期離散度可以有效評價心臟再同步化治療患者術后療效，并預測惡性心律失常發生率。加之QTd檢測無創傷、操作簡單、費用低廉等特點，更易于在臨床應用和推廣。

4 參考文獻

[1] Heidenreich P A，Albert N M，Allen L A，et al.Forecasting the Impact of Heart Failure in the United States A Policy Statement From the American Heart Association[J].Circulation Heart Failure，2013，6(3):606.

[2] 顧東風，黃廣勇，何 江，等.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率中華心血管病雜志[J].中國心血管病雜志，2003，31(1)：3.

[3] 楊玉春，周曉歡，木胡牙提，等.心臟再同步治療對中重度慢性心力衰竭的療效研究.中國循環雜志，2014，29：194.

[4] Yanmei Chen，Chongyang Duan，Feng Liu，et al.Impact of etiology on the outcomes in heart failure patients treated with cardiac resynchronization therapy：a meta-analysis[J].April，2014，9(4)：94614.

[5] 付海霞，張嘉瑩，張 靜，等.心臟再同步治療慢性心力衰竭的療效評價及無反應人群特點[J].中國慢性病預防與控制，2014，22(1):58.

[6] Zabel M，Lichtlen P R，Haverich A，et al.Comparison of ECG variables of dispersion of ventricular repolarization with direct myocardial repolarization measurements in the human heart[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiology，1998，31(12):265.

[7] Cowan J C，Yusoff K，Moore M，et al.Importance of lead selection in QT interval measurement.[J].American Journal of Cardiology，1988，61(1):83.

[8] Calvert R，Bordeleau G，Grondin G，et al.Reverse remodeling and the risk of ventricular tachyarrhythmias in the MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy)[J].Journal of the American College of Cardiology，2011，57(24):2416.

[9] Shimizu M，Ino H，Okeie K，et al.T-peak to T-end interval may be a better predictor of high-risk patients with hypertrophic cardiomyopathy associated with a cardiac troponin I mutation than QT dispersion[J].Clinical Cardiology，2002，25(7):335.

[10] Timineri S，Mulè M，Puzzangara E，et al.Selection of Patient for Cardiac Resynchronization Therapy：Role of QT Corrected Dispersion[J].Pacing & Clinical Electrophysiology，2012，35(7):850.