MRI對胎盤植入產前診斷的系統性評價和Meta分析

鄧蘭婷， 李紅

胎盤植入是子宮蛻膜發育不良以致絨毛組織侵入肌層，侵及漿膜層，甚至涉及相鄰器官的一種疾病[1]，此病是造成孕產婦圍產期大出血及產后子宮切除的重要因素。隨著高齡產婦比例增加以及流產、剖宮產率的升高，本病的患病率不斷增加[2]。已有文獻報道，MRI對胎盤植入的診斷能提供更準確且豐富的信息，具有較高的診斷價值。筆者搜集國內外相關文獻，通過Meta分析的方法匯總分析國內外MRI診斷胎盤植入的研究結果，旨在對MRI相關征象的診斷效能做出綜合、客觀、準確的評價。

表1 納入文獻的基本特征

材料與方法

1.文獻檢索

通過電子文獻檢索系統檢索在Pubmed、CNKI、Web of Science、萬方數據庫等從建庫到2017年11月發表的有關MRI診斷胎盤植入的中英文文獻。檢索詞：①胎盤植入(“placenta accrete” or “placentaincreta” or “placentapercreta”)；②磁共振成像(“magnetic resonance imaging” or “MRI”)；③靈敏度(sensitivity)，或特異度(specificity)，或真陽性數(true-positive，TP)，或真陰性數(true negative，TN)，或準確率(accuracy )。由2位研究人員分別獨立檢索，首先閱讀文獻摘要進行初步篩選，存在異議時通過協商達成一致；對初步篩選的文獻進行全文閱讀，并對其參考文獻進行二次檢索。

2.文獻納入標準和排除標準

納入標準：①已公開發表的中文或英文文獻；②研究目的為評價MRI對胎盤植入的診斷價值；③研究對象為疑似胎盤植入或確診為胎盤植入的患者；③樣本量≥5例；④以病理學檢查作為“金標準”，且所有病例均經“金標準”確診；④可直接或間接獲得診斷試驗的原始數據，如真陽性數(TP)、假陽性數(False Positive，FP)、真陰性數(TN)及假陰性數(false-negative，FN)。

排除標準：①文章中沒有對照組；②文獻類型為綜述、信件、評論、會議記錄及病例報道等非論著類或非完整論著類；③樣本含量<5例；④數據不全，無法獲得TP、FP、TN及FN；⑤若文章重復發表，選擇最近發表的文獻或最詳盡的數據。

3.文獻質量評價

采用診斷性試驗質量評價標準(QUADAS)評估文獻的質量和發生偏倚的可能性，由2位接受過循證醫學知識培訓的研究生閱讀文獻并提取信息，存在意見分歧時增加第3位專業評價員，經討協商達成一致意見。提取的信息包括作者、發表時間、樣本量、是否使用盲法以及各參數值，包括TP/FP/TN/FN、敏感度和特異度。

4.信息提取

根據提取的基本數據計算相關指標，包括TP、FP、FN、TN，構建2×2表格，采用Review Manager 5.3統計軟件匯總不同征象的診斷敏感度(sensitibity,SEN)、特異度(specificity,SPE)并繪制森林圖。

結 果

1.文獻檢索結果及其基本特征

通過檢索獲得可能相關的文獻200篇，按照制定的納入標準和排除標準查閱全文進行篩選，初步納入文獻35篇，排除“無對照組”文獻4篇，綜述類文獻7篇，“無法獲得詳細數據”文獻2篇后，本研究最終納入文獻22篇(英文7篇、中文15篇)。納入文獻的基本特征見表1，納入22篇文獻的相關指標如TP、FP、FN、TN、SEN、SPE及繪制森林圖見圖1。

2.異質性檢驗

異質性檢驗結果呈典型的“肩臂狀”分布(圖2)，提示納入研究結果間均具有異質性，即Q檢驗P<0.05或I2>50%，故選用隨機效應模型。數據合并的最佳方式是綜合受試者工作特征(summary receiver operating characteristic，SROC)曲線，并計算 ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)。

圖1 納入22篇文獻的統計學指標TP、FP、FN、TN、SEN、SPE及繪制森林圖。

3.Meta分析結果

22篇文章納入的對胎盤植入有診斷價值的征象包括：①子宮形態異常，局部突出膨大；②T2WI胎盤內低信號暗帶；③胎盤內局部豐富血流信號。三種征象的相關診斷指標見表2。

討 論

本研究納入的研究對象均為具有胎盤植入高風險因素的孕婦，如高齡、剖宮產史以及合并前置胎盤等，因此，本研究僅評估MRI對于高風險孕婦在中晚孕期發生胎盤植入的診斷價值。目前，國內外關于MRI對胎盤植入診斷準確率的研究較少，且部分研究的樣本量小、數據的差異性大，使得MRI對胎盤植入的診斷準確率尚無定論。Meta分析是一種能夠有效增大樣本含量，減少隨機誤差，并且可以通過對相同研究目的的多個獨立研究結果進行系統性分析、定量綜合的研究方法，具有較高的檢驗效能，從而篩選、總結出較為準確、可靠的診斷準確率及征象。

目前，相關研究表明MRI診斷胎盤植入的可靠征象較少，公認的較有價值的征象主要包括子宮形態局部突出、T2WI胎盤內低信號暗帶、胎盤內信號不均勻以及膀胱壁侵犯[3]，但隨著研究的深入，部分征象的診斷效能存在爭議。而最近研究表明胎盤內局部血流增多是胎盤內信號不均勻這一征象更細致的描述[4]。膀胱壁侵犯多表明嚴重的胎盤植入，病例數據較少，對于早期診斷無太大價值，故此征象沒有納入本研究。筆者選擇子宮形態局部突出、T2WI胎盤內低信號暗帶、胎盤內局部豐富血流信號這三種征象進行系統性評價。匯總分析結果顯示子宮形態局部突出的診斷比數比(diagnostic odds ratio，DOR)為10.32，T2WI胎盤內低信號暗帶的DOR為12.05，胎盤內局部豐富血流信號的DOR為10.11，表明這三種征象均具有較高的診斷靈敏度和特異度。T2WI胎盤內低信號暗帶的AUC值為0.8282，高于其他兩個征象，說明T2WI胎盤內低信號暗帶是此病的高度特異性征象，具有較高的診斷效能。

表2 子宮形態局部突出、T2WI胎盤內低信號暗帶和胎盤內局部血流豐富的相關診斷指標比較

圖2 異質性檢驗結果圖——子宮形態局部突出、T2WI胎盤內低信號暗帶和胎盤內局部豐富血流信號的SROC曲線。

子宮形態局部突出被認為是診斷胎盤植入的重要征象，出現這一征象的原因可能是患者之前的剖宮產切口造成子宮蛻膜貧乏，胎盤難以向上生長，故胎盤聚集在子宮下段，最終導致子宮下段局部膨出。國內外學者對子宮形態局部突出診斷胎盤植入的價值評價不一。Lax等[5]研究了17種可能與胎盤植入相關的征象，認為子宮形態局部突出是此病的特異性征象之一，Teo等[6]的研究也得出相似結論。而我國學者陳婷等[7]認為該征象的診斷價值有限。本研究Meta分析結果表明，該征象診斷特異度較高(0.85)，表明患者子宮形態光整，未出現形態局部突出時，發生胎盤植入的可能性較低。子宮形態局部突出的判斷存在一定的主觀性，缺乏定量指標，對此征象的定量分析有待進一步研究。

T2WI胎盤內低信號暗帶表現為胎盤內結節狀或線狀分布的區域，從子宮肌層表面延伸至胎盤，該征象可能與胎盤內反復出血造成異常增厚的纖維組織或纖維蛋白沉積區有關。Alamo等[2]發現T2WI低信號暗帶是提示胎盤植入最好的單個MRI征象。本研究Meta分析結果表明T2WI胎盤內低信號暗帶與其他兩種征象(子宮形態局部突出、胎盤內局部豐富血流信號)相比，診斷靈敏度更高，與Alamo等[2]的研究結論一致。T2WI胎盤內低信號暗帶也可見于正常胎盤內，如成熟度較高的胎盤間隔，其鑒別點是胎盤植入中的低信號暗帶表現為形狀不規則、粗細不均，而胎盤間隔的低信號暗帶的體積較小，粗細均勻，走形規則。相關研究發現胎盤植入類型與T2WI胎盤內低信號暗帶呈正相關，胎盤植入越深，T2WI胎盤內低信號暗帶面積越大。

胎盤內局部豐富血流信號表現為胎盤內局部血管迂曲、擴張，T2WI表現為粗大迂曲的血管流空信號，產生該征象的原因可能是胎盤絨毛組織深入子宮肌層，胎盤絨毛為獲取更多血供，胎盤內血竇開放所致[3]。Dermam等[8]認為胎盤植入的較敏感指標為胎盤內局部異常豐富血流信號的出現，本研究Meta分析結果表明，該征象的診斷特異度較高(0.81)，與Dermam等[8]的研究結論一致。石慧等[9]的研究結果表明局部異常血管影直徑常大于6mm。

有文獻報道動態增強掃描對胎盤與子宮肌層的區分有重要價值，但因釓劑可穿透胎盤進入胎兒血液循環，目前釓劑對于胎兒安全與否尚未可知，所以為了確保胎兒的安全，美國放射學學會建議孕婦慎用釓劑[10]。筆者收集文獻，總結分析了產后MRI增強掃描中胎盤植入的影像表現，增強時植入到子宮肌層的胎盤病灶明顯強化，呈“花瓣狀”或“花環樣”，該部分即為胎盤小葉結構；孕早期的胎盤易表現為團塊狀混雜信號，而孕晚期的胎盤小葉隨著胎盤的成熟而顯影范圍增大，呈團狀長T2信號，小葉間隔表現為放射狀分布的條狀短T2信號影。已有多位學者的研究表明產后胎盤部分表現與胎盤成熟程度有關。隨著時間延長，在機化作用下胎盤皺縮，壞死范圍擴大。胎盤植入界面和周圍子宮肌層內可見多發迂曲流空血管影，宮腔內還可見無強化的壞死區與血凝塊[11-13]。

常規T1WI、T2WI序列成像時間長，易受呼吸運動及胎兒運動的影響，圖像偽影較重，影響了圖像質量。目前產科MRI多應用快速成像序列，常用的有SSFSE和FIESTA序列，具有成像時間短、偽影少的優點，這兩種序列均能清晰顯示胎盤，但兩種序列各有所長。FIESTA序列具有溝邊效應[14]，因此能清晰顯示子宮與胎盤的分界關系，且行薄層掃描能避免子宮與胎盤的部分容積效應，同時此序列對層間隔無要求，可以行無間隔掃描，對微小病變的顯示有一定價值；但FIESTA序列的軟組織對比度相對較差，對胎盤內病變的顯示不及SSFSE序列。SSFSE序列可清晰顯示胎盤內低信號暗帶及局部異常血管影。近年來fMRI迅速發展，DWI作為目前唯一無創檢測組織水分子擴散的成像技術，已廣泛應用于臨床。Morita等[15]認為DWI相比于常規T2WI序列，高信號的胎盤與低信號的子宮肌層對比明顯，能更清楚地顯示胎盤和子宮肌層的邊緣及厚度，因此運用DWI序列可以提高診斷準確性。

本研究的局限性：Meta分析結果的有效性與納入各研究的有效性相關。通過分析22個研究，得出異質性可能來源于設計類型不同、人群的種族差異、診斷者經驗不同等。由于Meta分析是將臨床和方法學上相似的研究合并，因此異質性不可避免，為了減小異質性，筆者制定了嚴格的納入標準并選用隨機效應模型對各研究進行匯總分析。本研究最終納入文獻22篇[4-5,8,13,16-33]，由于檢索語種只限于中英文且不能獲取未發表的文獻，因而不能排除潛在的發表偏倚，為了減少發表偏倚，筆者檢索多個數據庫并對參考文獻進行兩次檢索，以增加陰性研究的檢索范圍。本研究納入文獻的數量較少，樣本量較少，未來仍需多中心、大樣本量、高質量的研究完善此類Meta分析，對研究結果進一步驗證。

綜上所述，MRI能清晰、直觀地顯示胎盤形態學、組織結構上的改變，可顯示多種征象，對胎盤植入的診斷具有重要價值。隨著3.0T MRI在臨床的廣泛應用及7.0T MRI臨床前期實驗研究的開展，越來越多MR新技術、新掃描序列、新功能成像的出現及高清或超高清圖像的臨床應用，MRI在胎盤植入的診斷中將會占據更重要的地位。

參考文獻：

[1] Rahimi-Sharbaf F，Jamal A，Mesdaghinia E，et al.Ultrasound detection of placenta accreta in the first trimester of pregnancy[J].Iran J Reprod Med，2014，12(6):421-426.

[2] Alamo L，Anaye A，Rey J，et al.Detection of suspected placental invasion by MRI:do the results depend on observer' experience?[J].Eur J Radiol，2013，82(2):e51-e57.

[3] 曹滿瑞，劉炳光，郭吉敏，等.胎盤植入的磁共振新征象[J].臨床放射學雜志，2016，35(6):899-902.

[4] Bour L，Place V，Bendavid S，et al.Suspected invasive placenta:evaluation with magnetic resonance imaging[J].Eur Radiol，2014，24(12):3150-3160.

[5] Lax A，Prince MR，Mennitt KW，et al.The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion[J].Magn Reson Imaging，2007，25(1):87-93.

[6] Teo TH，Law YM，Tay KH，et al.Use of magnetic resonance imaging in evaluation of placental invasion[J].Clin Radiol，2009，64(5):511-516.

[7] 陳婷，張晶，張玉東，等.胎盤植入/穿透的MRI征象分析[J].實用放射學雜志，2015，31(8):1312-1333.

[8] Derman AY，Nikac V，Haberman S，et al.MRI of placenta accreta:a new imaging perspective[J].AJR，2011，197(6):1514-1521.

[9] 石慧，全顯躍，孫希杰.產前胎盤植入的MRI診斷[J].中國醫學影像學雜志，2015，23(6):474-477.

[10] Kanal E，Borgstede JP，Barkovich AJ，et al.American college of radiology white paper on MR safety[J].AJR，2002，178(6):1335-1347.

[11] 顏志平，鄺菲，蘇素聯，等.產后胎盤植入的影像學表現及病理對照[J].磁共振成像，2015，6(6):450-454.

[12] 盧曉丹，陳燕萍，周和秀，等.產后胎盤植入的MRI表現及診斷價值[J].臨床放射學雜志，2012，31(10):1440-1444.

[13] 凌人男，馬捷，饒梓彬，等.MR在產后胎盤植入診斷中的價值[J].醫學影像學雜志，2013，23(12):1996-1999.

[14] 梁娜，田偉.兩種MRI快速成像序列在胎盤植入診斷中的應用[J].中國醫學影像學雜志，2015，23(11):858-861.

[15] Morita S，Fujimura UM.Feasibility of diffusion-weighted MRI for defining placental invasion[J].J Magn Reson Imaging，2009，30(3):666-671.

[16] Balcacer P，Pahade J，Spektor M，et al.Magnetic resonance imaging and sonography in the diagnosis of placental invasion[J].J Ultrasound Med，2016，35(7):1445-1456.

[17] Chen T，Xu XQ，Shi HB，et al.Conventional MRI features for predicting the clinical outcome of patients with invasive placenta[J].Diagn Interv Radiol，2017，23(3):173-179.

[18] Sato T，Mori N，Hasegawa O，et al.Placental recess accompanied by a T2dark band: a new finding for diagnosing placental invasion[J].Abdom Radiol (NY)，2017，42(8):2146-2153.

[19] Noda Y，Kanematsu M，Goshima S，et al.Prenatal MR imaging diagnosis of placental invasion[J].Abdom Imaging，2015，40(5):1273-1278.

[20] 曾斯慧，劉鴻圣，秦煥娣，等.妊娠期胎盤植入MRI的診斷評價及植入范圍分級的臨床意義[J].中國臨床醫學影像雜志，2015，26(5):341-344.

[21] 陳永露，宋亭，劉祎，等.產前MRI在胎盤植入中的診斷價值[J].中國醫學影像學雜志，2015，23(6):470-473.

[22] 郭玉生.磁共振成像在預測兇險性前置胎盤中的價值[J].現代醫用影像學，2017，26(4):929-930.

[23] 孔德會，劉翠芳，劉云，等.MRI多征象聯合在胎盤植入中的診斷價值[J].放射學實踐，2017，32(3):271-274.

[24] 李方燕，朱霞，宋玲玲，等.磁共振成像對產前胎盤植入的診斷價值[J].重慶醫學，2017，46(7):960-963.

[25] 李紅.MRI在胎盤植入中應用研究[J].中國CT和MRI雜志，2017，15(6):128-130.

[26] 劉炳光，曹滿瑞，張方璟，等.比較快速自旋回波序列和平衡式快速場回波序列對胎盤植入征象的顯示效能[J].中國醫學影像技術，2013，29(2):302-305.

[27] 劉偉，王夏武，陳剛，等.磁共振成像在胎盤植入患者術前診斷的臨床價值[J].實用醫學影像雜志，2016，17(6):523-525.

[28] 劉穎，翟冬枝.胎盤侵犯的MRI表現及診斷價值[J].放射學實踐，2017，32(1):68-72.

[29] 龍光宇，陳天忠，馮廷越，等.產前胎盤植入的MRI征象分析[J].中國醫學計算機成像雜志，2017，23(1):77-81.

[30] 明建中.產后胎盤植入的MRI診斷與介入治療的臨床研究[D].廣州:南方醫科大學,2013.

[31] 邵軍，沈小東.MRI指導下對妊娠期胎盤植入不同分級的治療作用研究[J].中國婦幼健康研究，2017，28(6):687-689.

[32] 張蓓.磁共振對前置胎盤及胎盤植入的影像診斷價值及與超聲診斷的對比分析[D].長春:吉林大學，2015.

[33] 趙嵩，陳志敏，安蓮英，等.磁共振成像在前置胎盤診斷中的價值分析[J].中國CT和MRI雜志，2016，14(7):88-90.