經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡下鈥激光碎石在直徑≤3cm腎結石治療中的應用價值對比道功能的影響

古軍

[摘要] 目的 探討經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療直徑≤3 cm腎結石的臨床效果。方法 方便選取海南醫學院第二附屬醫院泌尿外科2014年2月—2017年2月收治的90例直徑≤3 cm腎結石患者為研究對象，以隨機數字表法分為A組45例，B組45例，A組行輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療，B組行經皮腎鏡取石術治療，觀察兩組手術情況、結石清除與復發情況及并發癥發生率。結果 術中出血量測定顯示，A組為（25.46±4.82）mL，B組為（49.13±5.75）mL，A組明顯較少；手術時間A組為（90.25±6.13）min，B組為（110.37±7.40）min，術后住院時間A組為（4.92±1.04）d，B組為（6.84±1.58）d，A組明顯較短，差異有統計學意義（P<0.05）；一期結石清除率A組為95.56%，同B組93.33%對比，差異無統計學意義（P>0.05），復發率A組為2.22%，同B組4.44%對比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后并發癥發生率A組為4.44%，同B組17.78%比較，明顯較低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在直徑≤3 cm腎結石治療中，輸尿管鏡下鈥激光碎石術與經皮腎鏡取石術均具有確切療效，但前者手術創傷小、術后恢復快，且并發癥發生率低，更值得推廣。

[關鍵詞] 腎結石；輸尿管鏡下鈥激光碎石；經皮腎鏡取石

[中圖分類號] R629 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（b）-0083-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical effects of percutaneous nephrolithotomy and holmium laser lithotripsy under ureteroscope in treatment of renal calculi in less than 3cm in diameter. Methods 90 cases of patients with renal calculi with diameter less than 3 cm and who accepted treatments in the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University of Department of Urology from February 2014 to February 2017 were convenient selected as the research object， and were divided into the A group of 45 cases and the B group of 45 cases by random number table method. The group A were underwent ureteroscopic holmium laser lithotripsy， while the group B were underwent percutaneous nephrolithotomy. Then， the operation condition， stone clearance and recurrence and complication rate were observed between two groups. Results The amount of bleeding during operation was（25.46±4.82）mL in group A and （49.13±5.75）mL in group B， but less in group A（90.25 ± 6.13）min in group A and （110.37±7.40）min. The postoperative hospital stay was （4.92±1.04） days in group A and （6.84 ± 1.58） days in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The primary stone clearance rate in the group A was 95.56%， compared with the group B of 93.33%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The recurrence rate in group A was 2.22%， compared with 4.44% in group B， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in group A was 4.44%， which was significantly lower than that in B group （17.78%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ureteroscopic holmium laser lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy have the exact effect in the treatment of nephrolithiasis ≤3cm in diameter， but the former has the advantages of small operation trauma， rapid postoperative recovery and low complication rate， which is more worthy of promotion.

[Key words] Renal calculi； Ureteroscopic holmium laser lithotripsy； Percutaneous nephrolithotomy

腎結石是臨床常見泌尿系統疾病，可引發腰部疼痛、尿路感染、血尿等，對患者正常工作、生活及健康有較大影響。對于保守治療無確切效果腎結石患者，應考慮外科手術治療，目前應用于臨床術式較多，術式選擇不僅要考慮結石清除效果，還應兼顧安全性[1]。對于直徑≤3 cm腎結石，經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡下鈥激光碎石術是常用術式，該研究通過對2014年2月—2017年2月該院收治的90例腎結石患者進行對比，探討了兩者的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的90例腎結石患者為研究對象，研究經倫理委員會審查并批準，以隨機數字表法分組。觀察組45例，女性16例，男性29例；年齡18～73歲，平均年齡（43.27±4.50）歲；結石直徑0.5～3 cm，平均（1.55±0.30）cm；患側：雙側7例，左側18例，右側20例。對照組45例，女性18例，男性27例；年齡20～71歲，平均年齡（43.34±4.52）歲；結石直徑0.7～3 cm，平均（1.58±0.29）cm；患側：雙側5例，左側19例，右側21例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），存在可比性。納入標準：年齡≥18歲；符合腎結石診斷標準[2]；結石直徑≤3 cm；經影像學檢查確診；無手術禁忌證；與該研究配合。排除標準：嚴重免疫性疾病者；凝血功能障礙者；有輸尿管手術史；肝、腎、心等重要臟器功能不全者；妊娠期、哺乳期女性；病歷資料不全。

1.2 方法

A組行輸尿管鏡下鈥激光碎石術：選擇硬膜外麻醉，取膀胱截石位，經尿道將8/9.8F輸尿管硬鏡置入膀胱，于患側輸尿管開口位置，將COOK超滑導絲置入，沿導絲將帶擴張器輸尿管軟鏡擴張鞘置入，留置外鞘，輸尿管軟鏡置入后，以最低灌注壓力保障視野清楚。鈥激光光纖經操作道置入，根據結石大小、部位，將鈥激光脈沖頻率設置為10～20 Hz，能量0.5～1.5 J，功率40 W，將結石粉碎至2 mm以下，術后常規留置雙J管。B組行經皮腎鏡取石術：麻醉方式與體位同A組一致，常規消毒鋪巾，將6F輸尿管導管置入腎集合系統，采用18號腎穿刺針對患側腎盂腎盞予以穿刺，將斑馬導絲置入，并對經皮腎通道予以擴張，質硬結石以氣壓彈道碎石術擊碎，使用取石鉗取出，也可采用超聲系統將其粉碎。術畢留置雙J管，18F腎造瘺管固定。

1.3 觀察指標

術中出血量以紗布稱重法測定，記錄手術、術后住院時間；記錄一期結石清除率，術后進行3～6個月隨訪，觀察結石復發情況；記錄患者術后并發癥發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對所有數據進行統計學處理，計量資料以t檢驗，用（x±s）表示，計數資料行χ2檢驗，以[n（%）]表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及術后恢復情況對比

術中出血量測定顯示，A組明顯較少，手術時間、術后住院時間顯示，A組明顯較B組短，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 結石清除及復發情況對比

一期結石清除率A組為95.56%，同B組93.33%對比，差異無統計學意義（P>0.05），復發率A組為2.22%，同B組4.44%對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 術后并發癥發生率對比

術后并發癥發生率A組為4.44%，同B組17.78%比較，明顯較低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

腎結石具有較高發生率，有數據顯示[3]，其在所有泌尿系結石中占86%以上，且近年來有上升趨勢。手術是腎結石重要治療手段之一，傳統開放術式具有創傷大、腎功能損傷重、術后并發癥高等缺陷，隨著醫療器械及技術的不斷進步，微創手術在腎結石治療中得到廣泛運用。目前臨床常用微創術式包括腹腔鏡取石、體外沖擊波碎石、經皮腎鏡取石及輸尿管鏡下碎石等，根據患者具體情況，合理選擇術式，對保障療效，減少損害具有重要意義[4]。

對于直徑≤3 cm腎結石，以往較多采用經皮腎鏡取石術治療，通過建立從皮膚到腎集合系統的手術通道，將內鏡置入輸尿管上端、腎盂及腎盞，從而完成碎石取石[5]。該術式創傷較小，結石清除徹底，具有確切療效。但有研究指出[6]，經皮腎鏡取石術由于建立經皮腎通道，可能對腎實質以及血管造成損傷，引起出血、動靜脈瘺、感染等并發癥，不利于患者預后。該研究對A、B組患者分別實施輸尿管鏡下鈥激光碎石與經皮腎鏡取石術治療，結果顯示A組一期結石清除率為95.56%，復發率為2.22%，B組一期結石清除率為93.33%，復發率為4.44%，兩組結石清除率及復發率均差異無統計學意義，但A組患者術中出血量為（25.46±4.82）mL，相較于B組更小，A組手術及術后住院時間分別為（90.25±6.13）min、（4.92±1.04）d，相較于B組更短，且術后并發癥發生率A組僅為4.44%，顯著較B組低。提示輸尿管鏡下鈥激光碎石術可達到與經皮腎鏡取石術相似治療效果，但前者操作更為簡便，安全性更高。

輸尿管鏡下鈥激光碎石通過自然腔道可到達腎盂腎盞，避免了建立經皮腎通道對腎組織造成損傷，同時，由于輸尿管軟鏡具有特殊技術與設計特點，加之光學系統及彎曲裝置的不斷改進，該術式可對不同角度結石予以處理，保障結石清除徹底性[7]。研究發現[8]，鈥激光脈沖時間極短，切割與汽化效果優秀，方向性能良好，可有效將結石粉碎至3 mm以下，同時減少損傷。另一方面，鈥激光95%能量可被水遞質吸收，對軟組織穿透能力低，對周圍組織影響較小。因此，輸尿管鏡下鈥激光碎石術不僅可獲得滿意療效，且能降低并發癥發生風險。

綜上所述，經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療直徑≤3 cm腎結石均具有確切療效，但輸尿管鏡下鈥激光碎石術手術時間相對較短，術中出血量較少，術后并發癥發生風險低，具有更高臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] 吳猛，劉良兵，易東風，等.軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡碎石取石術治療直徑≤2 cm腎結石5年回顧性分析[J].臨床外科雜志，2017，25（6）：469-471.

[2] 高振利. 泌尿系結石的微創治療[M]. 北京：人民衛生出版社， 2011：35-36.

[3] 邵永勝，柏松林.輸尿管鏡下鈥激光碎石與經皮腎鏡取石術治療直徑≤3 cm腎結石的臨床效果比較[J].醫學臨床研究，2016，33（8）：1525-1527.

[4] 徐曉龍，方友強，史向民，等.經皮腎鏡碎石取石術與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石的臨床觀察[J].廣州醫科大學學報，2015，43（6）：52-53.

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[7] 朱峰，范毛川，陳帥奇，等.輸尿管軟鏡與微創經皮腎鏡碎石術治療直徑≤2 cm腎結石的對比分析[J].新鄉醫學院學報，2016，33（6）：533-535，540.

[8] 劉勇，王濤，果佳，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與單通道經皮腎鏡取石術聯合及單獨使用治療復雜性腎結石的療效評價及其安全性分析[J].中國醫學裝備，2016，13（11）：80-84.

（收稿日期：2017-11-17）