ECMO在高脂血癥重癥急性胰腺炎合并重度ARDS救治中的應用

彭開毅

目前認為高脂血癥胰腺炎的發生與血膽固醇無關，而與血三酰甘油（TG）密切相關。血TG＞11.3 mmol/L或血TG在5.65～11.30 mmol/L，且血清呈乳狀的胰腺炎稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎。血TG在1.7～5.65 mmol/L范圍的稱為伴高三酰甘油血癥性胰腺炎[1]。高甘油三脂是繼膽源性和酒精性因素外急性胰腺炎發病的第三大致病因素，高甘油三酯血癥相關性急性胰腺炎，由Klatskin于1952年首次報道，臨床實踐發現，該病具有病情進展快、并發癥多、復發率高、病死率高的特點[2]。而造成死亡的主要原因為急性胰腺炎繼發的多器官功能障礙綜合征（MODS）與全身炎癥反應綜合征（SIRS），尤其是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），是重癥急性胰腺炎早期嚴重的并發癥，雖然隨著醫學的發展對于病情的認識和治療都有了較大的改善，但此病的致死率仍處于較高水平[3]。由于引發此病的因素多樣，致病機制復雜，臨床上的治療具有一定難度，因此對于合并有重度急性呼吸窘迫綜合征的患者，要盡早發現，積極治療，在急性胰腺炎規范化處理外，另給予藥物降甘油三脂治療，血液灌流和血液濾過治療等原發病積極的治療，可仍有一部分患者經上述治療后，即使在高條件的呼吸機通氣支持下，PaO2/FiO2嚴重低下，ARDS難以糾正，如果再不能糾正嚴重持續的缺氧狀態，極可能導致不可逆的多器官功能損傷甚至死亡，在此基礎上，本研究探討了ECMO在救治高脂血癥重癥急性胰腺炎合并有重度ARDS中的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年3月在我院接受治療的高脂血癥重癥急性胰腺炎（滿足甘油三酯＞11.3 mmol/L）合并有重度ARDS的患者，經高甘油三酯血癥相關性急性胰腺炎和ARDS的規范化處理后，患者仍出現嚴重持續的缺氧狀態，病例共5例，此時應用ECMO進行治療，其中男性患者3例，女性患者2例；年齡29～57歲，平均年齡（39.5±3.5）歲；入院時間2～36 h（發病后），平均（17.53±4.96）h。

1.2 方法

5例患者均在繼續積極治療原發疾病的基礎上，行ECMO輔助支持治療。5例患者均選擇ECMO實施方式為：靜脈-靜脈（VV-ECMO）。經床邊B超定位下置入股靜脈引血管路和頸靜脈回血管路，管路接通ECMO機器，通過機械泵引流患者的靜脈血，經過體外膜肺進行氣體交換，經過氣體交換的靜脈血，在血泵的推動下經頸靜脈回體內。過程中予肝素全身抗凝，間隔2～4 h測定抗凝指標，使ACT維持在180～220 s、活化部分凝血活酶時間（APTT）50～70 s。治療期間通過觀察監測血常規和止凝血功能的變化，適當補充血液成分。并通過脈搏指示連續心排血量（PICCO）監測以進行嚴格的液體管理。

1.3 觀察指標

觀察ECMO治療過程中的PaO2/FiO2和EVLW指標變化情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，不同時點PaO2/FiO2和EVLW變化為計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

經加用ECMO輔助治療后，5例患者中4例好轉，1例死亡，死亡率為20%。

2.1 治療前后不同時點PaO2/FiO2變化

治療前后PaO2/FiO2具有變化，在治療1天后、治療3天后、治療7天后、停用ECMO治療后1天的PaO2/FiO2指標水平能維持于較高水平，均較治療前有差異，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后不同時點的EVLWI變化

治療前后EVLW具有變化，在治療3天后、治療7天后、停用ECMO治療后1天的EVLW指標水平不斷下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）具有極高的病死率，常伴隨著呼吸窘迫、常規氧療無法糾正的低氧血癥，主要治療原則是通過改善全身的氧氣輸送，糾正缺氧狀態，防止進一步的組織損傷[4]。而有效的控制ARDS是減少重癥急性胰腺炎合并有重度ARDS患者死亡率的關鍵所在。當患者患有重癥急性胰腺炎時，就已經嚴重損傷了肺組織，同時腹水、腹脹引起橫膜抬高限制了肺部的呼吸運動，因此在損傷的肺組織基礎上進行機械通氣，極大的降低了治療的有效性，同時加重了肺組織的負擔。且重癥急性胰腺炎屬于急腹癥，病程發展極快，并發癥多，嚴重威脅患者的生命健康，一般的機械通氣治療使得肺組織無法得到有效的休息，會給已有損傷的肺組織帶來進一步的傷害，給患者的治療帶來不利影響。

表1 治療前后不同時點變化 ， mmHg）

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表2 治療前后不同時點的EVLWI變化（mmHg，

表2 治療前后不同時點的EVLWI變化（mmHg，

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ECMO是一項搶救患者的新技術及持續體外生命支持的手段[5]。其本質為改良的人工心肺機，是一個以膜肺和血泵代替成為人工肺和人工心的過程，借助膜肺將血液進行氣體交換，吸收氧，排出二氧化碳，而后通過泵回到靜脈或者動脈。ECMO第一次應用于治療是在1971年，距今已有40多年的歷史，隨著人工泵、氧合器等各類材料技術的革新，ECMO也在不斷的推廣，各類新型疾病的出現為ECMO的發展提供契機[6]。隨ECMO技術的不斷改進及成熟，ECMO支持的患者能讓已經嚴重受損的肺功能得到休息，同時亦能對血液進行充分的氧合及CO2清除，解決了重度ARDS治療中的難題。本研究的5例患者，病情進行性加重，均為生命受到嚴重威脅、對傳統治療已無反應、隨時有心跳及呼吸停止而死亡的可能，但如果頑固性的低氧血癥和呼吸窘迫的ARDS得到緩解，為原發病治療爭取到時間，且原發病變能得到控制，此類患者的肺損傷仍具有可逆性。故原發病變的可逆性，決定了患者的預后，因為ECMO只是一種支持輔助治療手段，為嚴重的ARDS恢復贏得足夠的時間。本研究中患者原發病為高脂血癥重癥急性胰腺炎，此類患者經過反復多次血液灌流及持續血液濾過、抑酸抑酶、早期留置空腸營養管啟動腸道營養支持、保持腸道通暢避免腸道菌群移位、PICCO指導的液體管理、積極的抗感染等相關治療后，高脂血癥重癥急性胰腺炎得到及時控制的可能性大[7-8]，這也是我們入選此類病例行ECMO治療指征的主要原因。本研究分析探討了ECMO在救治高脂血癥重癥急性胰腺炎合并有重度ARDS中的臨床療效，結果顯示5例患者中4例好轉，1例死亡，死亡率為20%，治療前后PaO2/FiO2和EVLWI都具有變化：在治療后1天、治療后3天、治療后7天及停用ECMO治療后1天的PaO2/FiO2較均較治療前的PaO2/FiO2水平有改善；治療前后EVLW也具有變化，在治療3天后、治療7天后、停用ECMO治療后1天的EVLW指標水平不斷下降。表明ECMO在高脂血癥重癥急性胰腺炎合并有重度ARDS患者救治中具有較為積極的作用，能夠有效地幫助患者改善病情，降低死亡率。究其原因為ECMO能夠短暫替代肺完成氣體交換任務，解決低氧血癥，使已有損傷的肺組織得到較好的休息，阻止肺損進一步加重，從而阻斷MODS的進行發展，為自然病程和臟器功能支持爭取到時間。

綜上所述，在高脂血癥重癥急性胰腺炎合并有重度ARDS患者中，當病程進行性加重，出現在高條件的呼吸機通氣仍不能糾正的低氧血癥時，此時給予ECMO輔助治療是一個非常有效的作為挽救生命的有力支持措施，ECMO在救治過程中能夠及時有效的提高患者的血氧濃度，防止肺損傷進一步加重，從而提高了高脂血癥重癥急性胰腺炎的搶救成功率。

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