探討婦科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率的管理成效

卞志宏 張劍峰 華克勤

抗菌藥物在預(yù)防和治療感染性疾病中起著重要的作用，但在臨床廣泛應(yīng)用的同時也普遍存在不合理應(yīng)用的現(xiàn)象[1]，甚至出現(xiàn)濫用現(xiàn)象[2]。2011年，原衛(wèi)生部開展了“抗菌藥物專項整治活動”，其中規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物是整治活動的重要內(nèi)容[3]。為此，國家衛(wèi)計委發(fā)布2011（56）《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動》的通知，其中將Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率列為重點(diǎn)管控指標(biāo)，要求Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率＜30%。Ⅰ類切口手術(shù)又稱清潔手術(shù)，是指手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率：是指在某個時期內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物的Ⅰ類手術(shù)切口病例數(shù)，占該時期內(nèi)Ⅰ類手術(shù)切口病例總數(shù)的百分率[4]。為使得臨床合理、安全的使用抗菌藥物，規(guī)范婦科疾病手術(shù)切口分類，降低Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率，提高抗菌藥物合理使用水平。上海市婦科臨床質(zhì)控中心作為對上海市各級醫(yī)院婦科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全的一個重要監(jiān)督組織，中心自2012年以來，將婦科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率作為婦科專業(yè)質(zhì)量指標(biāo)重點(diǎn)監(jiān)控，通過持續(xù)地管理與干預(yù)，取得顯著成效。本文對2012—2015年上海市85家醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照國家衛(wèi)計委2011（56）《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動》的通知、《圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》和《上海市婦科臨床質(zhì)控中心督查標(biāo)準(zhǔn)》要求，以每月上報上海市婦科質(zhì)控中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)資料，回顧2012—2015年上海市85家二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率這一指標(biāo)數(shù)據(jù)，重點(diǎn)督查Ⅰ類切口手術(shù)病歷，包括手術(shù)切口歸類以及抗菌藥物合理使用等情況。

1.2 方法

1.2.1 制定婦科單病種質(zhì)控手冊及婦科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用規(guī)范 婦科質(zhì)控中心自2012年起，依據(jù)國家衛(wèi)計委婦科單病種質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和上海市婦科質(zhì)控中心專家委員會共同討論制定婦科14個單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范婦科病種診療規(guī)范以及手術(shù)切口分類，其中異位妊娠質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定：一般異位妊娠患者手術(shù)切口多能Ⅰ/甲愈合。陳舊性宮外孕合并感染者除外。《上海市婦科單病種質(zhì)量管理手冊（14個病種）》面向上海市二、三級醫(yī)院發(fā)放1 000本，供上海市婦科醫(yī)師學(xué)習(xí)和參考，為有效推動婦科的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)及管理奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2.2 組織質(zhì)控培訓(xùn) Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率過高，除與臨床用藥習(xí)慣相關(guān)外，與專科醫(yī)師抗菌藥物使用知識的缺乏及管理部門的宣傳、培訓(xùn)及管理不到位都有一定的關(guān)系[5]。為規(guī)范上海市婦科單病種質(zhì)量管理以及婦科Ⅰ類切口手術(shù)分類，婦科質(zhì)控中心自2013年以來每年舉辦4次培訓(xùn)班，主要針對婦科多發(fā)性疾病的診治規(guī)范、《圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指南》以及《ACOG婦產(chǎn)科臨床指南-婦科手術(shù)預(yù)防性抗生素的應(yīng)用》等指標(biāo)參考文獻(xiàn)的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容上傳至上海市婦科質(zhì)控中心網(wǎng)站，以便更多婦科醫(yī)生下載學(xué)習(xí)。通過多樣化培訓(xùn)，增強(qiáng)婦科醫(yī)師合理用藥意識、確保臨床用藥的有效性、安全性、合理性。

1.2.3 有效的質(zhì)控督查 上海市婦科質(zhì)控中心根據(jù)上海市衛(wèi)計委質(zhì)控要求，每年兩次針對上海市二、三級醫(yī)院進(jìn)行婦科質(zhì)控督查。在專業(yè)技術(shù)水平中將“Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率”作為重點(diǎn)督查指標(biāo)，并在專家現(xiàn)場督查中，抽查婦科Ⅰ類切口手術(shù)病歷，了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物規(guī)范使用情況。

1.2.4 督促持續(xù)改進(jìn) 上海市婦科質(zhì)控中心每年兩次對全市二、三級婦科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)控督查，并將督查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦科抗菌藥物使用嚴(yán)重不合理以及“異位妊娠”病種切口分類錯誤的單位發(fā)放整改通知書，督促限期整改，上報上海市衛(wèi)計委醫(yī)政處，并完善抗菌藥物分級管理體系[6]，質(zhì)控中心將在后續(xù)檢查中重點(diǎn)督查整改落實(shí)情況，有持續(xù)改進(jìn)措施。

2 結(jié)果

既往婦科I類切口手術(shù)均常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物，自上海市婦科質(zhì)控中心干預(yù)后（2012年起），上海市二、三級85家醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率逐年下降。2012—2015年，三級醫(yī)院分別降至為60%、51%、36%和22%；二級醫(yī)院降至為80%、60%、31%和28%。干預(yù)前和干預(yù)后的二、三級醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

3 討論

3.1 婦科I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率下降

為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，國家在2011年開展了抗菌藥物專項整治活動，規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的比例不超過30%[7]。通過上海市婦科質(zhì)控中心4年來持續(xù)監(jiān)控督查，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率下降，三級醫(yī)院從2012年的60%直至下降到22%；二級醫(yī)院從80%直至下降到28%，下降效果顯著。上海市85家醫(yī)院截止2015年，平均使用率均已達(dá)標(biāo)。

3.2 婦科手術(shù)切口歸類逐漸規(guī)范

婦科手術(shù)切口分類的規(guī)范在預(yù)防性抗菌藥物使用率的質(zhì)量監(jiān)控中起關(guān)鍵作用。《手術(shù)學(xué)全集總論卷》中對外科性手術(shù)切口分類僅作了原則性規(guī)定，但由于各級醫(yī)師對標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)認(rèn)識理解不同，就會造成同一切口的不同判定。婦科手術(shù)更是與泌尿生殖器官聯(lián)系密切，對于初級的一線醫(yī)師更是容易錯誤判斷，而手術(shù)切口的分類直接決定了圍手術(shù)期是否預(yù)防性用藥，因此規(guī)范的婦科手術(shù)的手術(shù)切口分類非常必要。上海市婦科質(zhì)控中心針對異位妊娠、子宮肌瘤、子宮腺肌癥這三個單病種的手術(shù)方式進(jìn)行相應(yīng)切口分類的界定，并以單病種質(zhì)量管理手冊的形式下發(fā)各家醫(yī)院執(zhí)行，對臨床醫(yī)生、病案統(tǒng)計人員有明確的參照標(biāo)準(zhǔn)和可操控性。通過認(rèn)真學(xué)習(xí)和熟悉標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師對手術(shù)切口分類有章可循，能正確劃分手術(shù)切口分類。

3.3 有效的質(zhì)控手段為婦科手術(shù)抗菌藥物規(guī)范使用提供保障

上海市婦科質(zhì)控中心根據(jù)國家衛(wèi)計委要求，《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動》的通知，先后討論制定《婦科單病種質(zhì)控管理手冊》和《上海市婦科臨床質(zhì)控中心督查標(biāo)準(zhǔn)》，并組織全市二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各級婦科醫(yī)師進(jìn)行多樣化培訓(xùn)和考核，強(qiáng)有力的現(xiàn)場質(zhì)控督查等有效方法，對全市Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率的綜合干預(yù)取得顯著成效，規(guī)范了婦科單病種手術(shù)切口分類，為婦科手術(shù)抗菌藥物規(guī)范使用提供了一個重要的保障。但仍有個別醫(yī)院婦科手術(shù)抗菌藥物使用不合理，上海市婦科質(zhì)控中心將進(jìn)行長效管理，加強(qiáng)考核，不斷地干預(yù)促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，使Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用更加合理、規(guī)范[8]。

表1 上海市85家醫(yī)院婦科I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率（%）

[1] 程軍，葉云，張士勇． PDCA循環(huán)規(guī)范三種清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用的研究 [J]． 淮海醫(yī)藥，2014，32（3）：279-280．

[2] 孫曉茜，周協(xié)濤． 普外科I類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況分析 [J]． 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2017，19（12）：97-99．

[3] 包蕙瑄，劉永春，張江雁，等． 普外科圍手術(shù)期I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物干預(yù)分析[J]． 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2014，61（2）：153-155．

[4] 范潔，底雪梅，黃小萍． 婦科I類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用管理分析[J]． 世界臨床藥物，2015，36（1）: 29-33．

[5] 徐少銀，顧新，張海霞，等． I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率的調(diào)查分析 [J]． 中國病案，2016，17（2）：54-57．

[6] 張曉輝，張宗召，劉怡斐，等． 骨科I類切口圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用分析[J]． 醫(yī)學(xué)動物防制，2018，35（1）：84-87．

[7] 唐曉冰，周葵，劉祖平，等． 臨床藥師參與I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的成效[J]． 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（97）：93-94．

[8] 王志彬． I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用干預(yù)效果觀察[J]． 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，34（6）：719-721．