優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)高齡孕產(chǎn)婦認(rèn)知行為及分娩結(jié)局的影響

葉清花

高齡孕產(chǎn)婦指妊娠年齡35周歲及以上的孕產(chǎn)婦。近年來(lái)，因婚育觀念的轉(zhuǎn)變、輔助生殖技術(shù)的發(fā)展、二胎政策的開(kāi)放，高齡孕產(chǎn)婦占妊娠比例、總例數(shù)明顯上升。調(diào)查顯示2010年高齡孕產(chǎn)婦約占5%～6%，20年間增長(zhǎng)了300%[1]。高齡孕產(chǎn)婦生理、心理甚至病理狀態(tài)都與正常孕產(chǎn)婦存在差異，難產(chǎn)比重例高，屬高危妊娠指征之一，畸形兒、早產(chǎn)、新生兒發(fā)育不良等不良事件發(fā)生率顯著上升，故高齡孕產(chǎn)婦對(duì)安全分娩期待值遠(yuǎn)高于正常孕產(chǎn)婦[2]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一種以患者為中心的護(hù)理理念，高質(zhì)量的臨床護(hù)理有助于降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提升患者舒適感受[3]。本次研究對(duì)比優(yōu)質(zhì)護(hù)理、常規(guī)護(hù)理高齡孕產(chǎn)婦認(rèn)知行為與分娩結(jié)局。

1 資料及方法

1.1 一般資料

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院是當(dāng)?shù)氐厥屑?jí)唯一一所三甲綜合醫(yī)院，接收的孕產(chǎn)婦患有妊娠合并癥、并發(fā)癥人數(shù)占分娩總數(shù)的76%以上。選取2016年6月—2017年6月本院產(chǎn)科接產(chǎn)的高齡孕產(chǎn)婦80例為研究對(duì)象。年齡35～48歲、平均（38.3±1.5）歲。其中初產(chǎn)18例，孕次（包括這次）1～4次、平均（1.1±0.2）次。不良孕產(chǎn)史16例，有后代60例。文化水平：初中及以下32例、高中及中專40例、大專及以上8例。除高齡外，有相對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)指針14例，有難產(chǎn)危險(xiǎn)因素25例。均有丈夫陪護(hù)，有子女陪伴52例，有父母陪伴61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高齡孕產(chǎn)婦，年齡＞35歲；（2）非急診；（3）狀況尚好；（4）有順產(chǎn)意愿，無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指針。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）認(rèn)知、精神障礙；（3）護(hù)理服務(wù)路徑變異，發(fā)生醫(yī)患糾紛；（4）嚴(yán)重不良事件，如死胎。據(jù)入院順序，將產(chǎn)婦分為常規(guī)組、優(yōu)質(zhì)組，各40例，兩組對(duì)象年齡、孕產(chǎn)次、文化水平、醫(yī)學(xué)指證等臨床資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組：按照高齡孕產(chǎn)婦路徑收治，均接受陰道試產(chǎn)，按照產(chǎn)程做好各階段護(hù)理，注意進(jìn)行胎心音監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察助產(chǎn)指征。優(yōu)質(zhì)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上，給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理，主要內(nèi)容如下：

1.2.1 強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理 盡可能滿足患者及其家屬合理的需求，提供熱水淋浴、毛巾等用品。配合家屬做好攙扶、翻身、行走等自由體位，做好安全管理。除必要的排尿訓(xùn)練外，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。合理應(yīng)用按摩、熱敷等護(hù)理，以減輕產(chǎn)婦不適。如許多產(chǎn)婦可能伴有輕度下肢靜脈曲張癥狀、腫脹，可給予熱敷等護(hù)理，減輕不適，盡量減少下床活動(dòng)，減輕下肢負(fù)擔(dān)。產(chǎn)后協(xié)助開(kāi)奶，開(kāi)展早吸允訓(xùn)練，家屬可陪同，給予產(chǎn)婦鼓勵(lì)支持。護(hù)士親自或指導(dǎo)家屬完成每日乳房護(hù)理，可選擇按摩、熱敷。按摩采用手法按摩，包括哺乳前圍繞乳暈做旋轉(zhuǎn)式按摩，以及術(shù)后圍繞乳頭乳房擠壓式按摩，熱敷溫度以40℃～45℃為宜，時(shí)間持續(xù)30 min。嚴(yán)重奶漲時(shí)可用冷敷。

1.2.2 深化護(hù)理內(nèi)涵 （1）開(kāi)展產(chǎn)前孕婦學(xué)校媽媽班講座，如拉瑪澤呼吸減痛法培訓(xùn)，孕期營(yíng)養(yǎng)及體質(zhì)量的管理，自然分娩與剖宮產(chǎn)的比較；分娩方式的選擇等課程。（2）產(chǎn)時(shí)提供一對(duì)一的導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩，導(dǎo)樂(lè)球、分娩蹬的運(yùn)用，會(huì)陰無(wú)保護(hù)技術(shù)的開(kāi)展，分娩鎮(zhèn)痛儀的使用及開(kāi)展無(wú)痛分娩；母乳喂養(yǎng)技巧的指導(dǎo)、科學(xué)做月子、新生兒沐浴、新生兒撫觸等技能培訓(xùn)。（3）盡可能安排雙人或三人間病房，鼓勵(lì)相互之間傳授經(jīng)驗(yàn)、互相鼓勵(lì)支持。（4）創(chuàng)造溫馨、舒適的病房，床邊用L型隔簾，有利于保護(hù)孕產(chǎn)婦的隱私；病房盡量不擺放鮮花，以免嬰兒對(duì)花粉過(guò)敏。為家屬提供電磁爐供，方便產(chǎn)婦服用溫?zé)崾澄铩＃?）注意隨時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)，開(kāi)展心理護(hù)理，在待產(chǎn)時(shí)，熱情與產(chǎn)婦交流，答疑解惑，以積極的語(yǔ)言安慰患者。“我們醫(yī)院已經(jīng)接待了許多高齡產(chǎn)婦”“您狀況不錯(cuò)”等話語(yǔ)，對(duì)產(chǎn)婦焦慮、抑郁等情緒，進(jìn)行認(rèn)知、干預(yù)治療，進(jìn)行一對(duì)一交流。了解患者與分娩有關(guān)的不良情緒、行為產(chǎn)生的原因，如經(jīng)濟(jì)狀況不佳、擔(dān)心分娩結(jié)局不良，找出不合理的理念，深入淺出的解釋妊娠、高齡之間的關(guān)系。告知不良情緒的負(fù)面影響，幫助患者正確的認(rèn)識(shí)自身思維、情感、行為，學(xué)會(huì)控制自身情緒。開(kāi)展放松訓(xùn)練，在待產(chǎn)前，傳授患者肌肉放松法，幫助產(chǎn)婦盡快鎮(zhèn)定。鼓勵(lì)家屬陪護(hù)，避免提及不利消息，傳授基本的心理護(hù)理策略。盡量滿足孕產(chǎn)婦合理的需求。

1.2.3 落實(shí)整體責(zé)任制 建立一支高效的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，以默契的配合、嫻熟的護(hù)理技術(shù)，增強(qiáng)產(chǎn)婦安全感。做好病房、產(chǎn)房管理，落實(shí)護(hù)理責(zé)任制度，明確責(zé)任護(hù)士、助產(chǎn)士職責(zé)。護(hù)士長(zhǎng)每天參加床邊交班，對(duì)高齡孕產(chǎn)婦進(jìn)行二次查房，提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

分娩介入例數(shù)、優(yōu)質(zhì)分娩例數(shù)、不良妊娠結(jié)局例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)表，計(jì)數(shù)資料以（n）或（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

優(yōu)質(zhì)組主動(dòng)要求路徑變異、有焦慮軀體癥狀、分娩介入、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于常規(guī)組，優(yōu)質(zhì)組優(yōu)質(zhì)分娩率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)，隨著孕產(chǎn)期保健水平的上升，許多高齡孕產(chǎn)婦妊娠合并癥得到有效控制、孕期營(yíng)養(yǎng)狀況與體力明顯改善，但整體而言高齡仍屬于高危妊娠重要指征[4]。研究證實(shí)，普通組高齡產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局、產(chǎn)程異常率高于優(yōu)質(zhì)組孕產(chǎn)婦[5]。產(chǎn)婦對(duì)高齡妊娠仍缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)安全分娩的期待較高的影響，可能出現(xiàn)明顯的焦慮等癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)詢問(wèn)自然分娩是否安全可靠、如果發(fā)生難產(chǎn)怎么辦、是否會(huì)對(duì)孩子有影響等，部分產(chǎn)婦甚至?xí)霈F(xiàn)在無(wú)明確指針情況下要求轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，增加了分娩風(fēng)險(xiǎn)[6]。

高齡孕產(chǎn)婦心理、生理、病理特征既有孕產(chǎn)婦的共性特征，又有自身的特點(diǎn)主要體現(xiàn)：（1）高齡產(chǎn)婦有特殊的心理特征，擔(dān)憂情緒更普遍，產(chǎn)婦文化水平的提高使其對(duì)高齡危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)更全面[7]。從心理學(xué)角度來(lái)看，悲觀心理者看待問(wèn)題的角度易聚焦在負(fù)面效應(yīng)上，高齡產(chǎn)婦普遍擔(dān)心自身安全、嬰兒安全，對(duì)陰道分娩產(chǎn)程有顧慮，但也有報(bào)道顯示，高齡產(chǎn)婦普遍有分娩經(jīng)歷，可能情緒更穩(wěn)定[6]。筆者認(rèn)為，近年來(lái)分娩技術(shù)日新月異，我國(guó)高齡產(chǎn)婦前次分娩距今時(shí)間較長(zhǎng)，既往的分娩經(jīng)歷對(duì)此次分娩的幫助可能并不明顯。客觀上，高齡產(chǎn)婦耐受、體力下降、娩出缺陷兒的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，都可能成為應(yīng)激源[8]。此外，部分高齡產(chǎn)婦機(jī)體代謝、機(jī)能減退，普遍認(rèn)為生理性因素在抑郁發(fā)生過(guò)程中起到誘因作用，產(chǎn)婦更易出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒。此外需注意的是，隨著二胎政策的開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦分娩對(duì)性別期待更為明確，這些都可能增加產(chǎn)婦的焦慮、抑郁情緒。

表1 優(yōu)質(zhì)組與常規(guī)組相關(guān)指標(biāo)對(duì)比[n（%）]

高齡孕產(chǎn)婦的心理、生理、病理特征都要求產(chǎn)科給予給優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本次研究顯示，優(yōu)質(zhì)組主動(dòng)要求路徑變異、有焦慮軀體癥狀、分娩介入、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于常規(guī)組，優(yōu)質(zhì)組優(yōu)質(zhì)分娩率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有助于穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[9]。開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的主要目的在于提升產(chǎn)婦及其家屬對(duì)醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平認(rèn)可度、信任水平，同時(shí)糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，最終減輕患者焦慮等負(fù)面情緒，提高其依從性，同時(shí)提供更多的待產(chǎn)服務(wù)，幫助產(chǎn)婦鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)靜與放松情緒，減少體力消耗，增強(qiáng)自然分娩能力[10]。

今后還應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：（1）設(shè)立高齡產(chǎn)婦專科病房，提高環(huán)境管理標(biāo)準(zhǔn)，增加監(jiān)護(hù)設(shè)備、合理安排護(hù)士，優(yōu)化護(hù)士結(jié)構(gòu)，對(duì)于自身或有家屬參與醫(yī)護(hù)工作產(chǎn)婦應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，作為重要的資源，可安排部分認(rèn)知不足產(chǎn)婦同室；（2）規(guī)范高齡產(chǎn)婦住院期間溝通語(yǔ)言，通過(guò)程序化的設(shè)計(jì)心理護(hù)理、健康教育策略，集中解決高齡產(chǎn)婦普遍的心理問(wèn)題；（3）規(guī)范心理評(píng)估行為，能夠準(zhǔn)確的評(píng)估高齡產(chǎn)婦病理性抑郁、焦慮行為，以開(kāi)展強(qiáng)化心理護(hù)理，如問(wèn)詢較頻繁、問(wèn)詢問(wèn)題敏感者，初步明確重點(diǎn)關(guān)注人群；（4）定期組織會(huì)陰裂傷縫合術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、胎吸術(shù)等適宜助產(chǎn)技術(shù)的培訓(xùn)，定期進(jìn)行新生兒復(fù)蘇、產(chǎn)后大出血、羊水栓塞等的應(yīng)急演練，提高助產(chǎn)技術(shù)[11-12]。

綜上所述，對(duì)高齡孕產(chǎn)婦實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，有助于穩(wěn)定患者情緒，提高患者依從性，改善分娩結(jié)局。

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