電解脫彈簧圈封堵先天性冠狀動脈-肺動脈瘺30例臨床療效分析

高見書， 張國兵， 周國偉， 趙軍禮， 黃 為， 汪 芳

冠狀動脈瘺（CAF）經冠狀動脈造影（CAG）檢出率為0.15%～0.8%［1-2］，其最常見起源部位為右冠狀動脈（RCA）［3］，右心房、右心室為最常見引流部位（約占 67%），其次為肺動脈（約占 17%）［2］。 傳統治療方法為外科手術結扎。近年隨著心臟介入技術發展和成熟，介入治療以創傷小、經濟安全、住院時間短、療效確切為特點，成為CAF治療常規手段［4］。本文探討上海交通大學附屬第一人民醫院近年采用電解彈簧圈封堵成人先天性冠狀動脈-肺動脈瘺的療效及經驗，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集 2008年1月至2017年8月在上海交通大學附屬第一人民醫院治療的30例成人先天性冠狀動脈-肺動脈瘺患者臨床資料。其中男12例，女18 例；年齡 19～68 歲，平均（48.36±16.64）歲；伴有胸悶、胸痛16例（53.0%），胸骨左緣2～4肋間聞及3/6級收縮期雜音3例（10.0%），冠心病5例（16.7%），高血壓病 6例（20.0%），糖尿病 3例（10.0%），心房顫動3例（10.0%），心力衰竭2例（15.0%）。所有患者冠狀動脈-肺動脈瘺均由經胸壁超聲心動圖（TTE）、冠狀動脈CTA/CAG檢查證實。

1.2 入選與排除標準

入選標準：年齡＞18歲，美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：伴有感染性心內膜炎、心腔內有贅生物或其它感染性疾病；伴有其它心臟畸形需外科手術治療；伴有血小板減少和出血性疾病，或肝腎功能不全；NYHA心功能分級≥Ⅲ級。

1.3 介入器材與手術過程

介入治療器材包括動脈導管未閉封堵器、室間隔封堵器及Codman電解脫彈簧圈（美國強生公司）、Axium電解脫彈簧圈（美國ev3公司）等。

經橈動脈途徑——患者取平臥位，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺右側橈動脈，送入6 F動脈鞘管、5 F TIG導管（日本Terumo公司）作CAG，顯示近端瘺管至肺動脈；6 F指引導管送至冠狀動脈口，0.014英寸Runthrough導絲（日本Terumo公司）到達靶血管遠端，Sion導絲在45°成角微導管支撐下將彈簧圈送至瘺管中段，超聲心動圖（UCG）無變化、血壓心率正常，遂釋放彈簧圈，CAG見瘺管分流消失或血流顯著減少；橈動脈止血器（日本Terumo公司）包扎右側橈動脈創口，無滲血及血腫后術畢。

經股動脈途徑——患者取平臥位，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺股動脈，6 F指引導管送至冠狀動脈口，0.014英寸Sion導絲至瘺遠端，沿導絲進入1.9 F微導管，撤出導絲后將彈簧圈送達瘺管中段，釋放彈簧圈，CAG見瘺管無血流，冠狀動脈血流正常；血管縫合器縫合股動脈創口，無滲血及血腫后術畢。術中常規肝素化，術后注意心率、血壓及手術創口觀察。

1.4 術后處理及隨訪

術后患者口服阿司匹林（100 mg/d）3個月。術后24 h內復查UCG、血常規、血生化及心肌酶譜，術后 1、3、6 個月復查 UCG、TTE/CTA，評估有無介入相關并發癥（溶血、血管穿刺損傷、感染性心內膜炎等）、心肌缺血癥狀、心肌酶學變化、心律失常情況及殘余瘺、復發瘺等。

1.5 統計學分析

采用 GraphPad Prism 5軟件對所有數據作統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以百分率（%）表示。配對比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

CAG檢查顯示，30例冠狀動脈-肺動脈瘺患者共有40個瘺，均終止于肺動脈，其中瘺管源于左前降支（LAD）12 例（40.0%），左回旋支（LCX）9 例（30%），RCA 3 例（10.0%），混合型 6例（20.0%）；瘺管平均直徑（2.17±0.07） mm。

電解脫彈簧圈封堵手術成功29例，平均植入彈簧圈（2.31±0.17）枚；1 例 LAD、RCA-肺動脈復合瘺因術中導絲嘗試進入圓錐動脈時突發呼吸困難、無法平臥考慮為急性心力衰竭終止手術。29例中18例手術即刻完全封堵成功（圖1）；9例手術即刻血流顯著減少，包括1例左主干（LM）、LAD-肺動脈混合瘺）；1例予1枚彈簧圈未能完全封堵靶血管，加用1枚彈簧圈后封堵成功；1例LCX、LAD-肺動脈復合瘺因血管迂曲導絲不能到位，1個月后再手術時更換指引導管和微導管，即刻封堵成功。16例有胸悶、胸痛臨床表現患者術后癥狀均緩解。

圖1 電解脫彈簧圈封堵手術過程影像

彈簧圈封堵成功29例患者術后24 h內復查UCG、血常規、血生化及心肌酶譜，UCG改變為非特異性，術前術后無明顯改變。術后1、3、6個月復查UCG、TTE/CTA，均未見介入相關并發癥。術后6個月復查TTE/CTA顯示27例瘺管完全封堵；1例未完全封堵，遂再行CAG及彈簧圈封堵術成功；1例RCA-肺動脈瘺復發，經再次彈簧圈手術后成功封堵。

3 討論

CAF發病率占總人口0.002%，診斷比較困難［5-6］。患者大多無臨床癥狀，但分流量大患者隨年齡增長會出現心力衰竭、肺動脈高壓、冠狀動脈缺血，甚至心肌梗死、感染性心內膜炎等嚴重并發癥［7］。勞力性呼吸困難是CAF最常見臨床癥狀。CAF臨床癥狀為非特異性，UCG改變亦為非特異性，術前術后UCG一般無顯著變化［8］。隨著TTE、CTA等影像學診斷技術發展，越來越多無癥狀CAF被發現。無癥狀小CAF是否需治療目前還有爭議［9］。預防動脈瘤破裂是CAF治療指征之一。隨著介入診療技術發展，越來越多患者接受介入治療，所用器材包括傳統彈簧圈、電解脫彈簧圈、血管封堵器、動脈導管未閉封堵傘、覆膜支架等。本研究主要探討電解脫彈簧圈封堵治療瘺管出口直徑約2 mm且引流至肺動脈的CAF臨床效果。

CAF主要病理生理學問題是引起冠狀動脈“竊血”現象，即冠狀動脈血流大部分流向低阻力的瘺口，進入心腔、肺動脈、冠狀動脈竇等，表現為乏力、胸悶、胸痛等癥狀，嚴重者甚至出現暈厥。CAF可起源于冠狀動脈任何主干及分支，以RCA、LAD常見，瘺管終止部位最常見于肺動脈。本組30例患者CAF均終止于肺動脈。

CAF介入治療主要適應證：①單發型CAF，不伴有需手術矯正的其它心臟畸形；②對比劑易安全到達并能清晰顯影瘺管；③有冠狀動脈1支或多支與心腔相連的多發微血管網，可予覆膜支架封堵。主要禁忌證：①病變發生于單一先天性冠狀動脈；②受累冠狀動脈極度迂曲，導絲不能到位；③待封堵病變冠狀動脈遠端有正常冠狀動脈分支供血，或較短及走行非常自由通路，封堵后易造成相應心肌組織梗死；④封堵術前1個月有嚴重感染病史；⑤伴有重度肺動脈高壓或出現右向左分流。

電解脫彈簧圈與其它封堵器相比有操作簡單、易控性好、安全經濟等優點，手術植入過程中便于調整位置、再次植入和取出，有較好的成血栓性，有助于提高完全封堵成功率。本組30例患者除1例因術中出現急性心力衰竭放棄手術外均封堵成功，即刻完全封堵成功18例，術中瘺管血流明顯減少11例；術后6個月復查UCG、CTA提示27例完全封堵，未完全封堵、RCA-肺動脈瘺復發各1例，再次彈簧圈手術后成功封堵；無一例出現介入手術相關并發癥，患者胸悶、胸痛等臨床表現均明顯緩解。這表明電解脫彈簧圈封堵術安全有效、經濟、易操控。本組中3例多發性CAF全部封堵成功：1例LAD、LCX-肺動脈復合瘺LCX瘺管植入彈簧圈2枚、LAD瘺管植入彈簧圈1枚后即刻封堵成功；1例RCA、LAD-肺動脈復合瘺初次RCA封堵成功，2個月后再封堵LAD成功；1例LM、LAD-肺動脈復合瘺LM、LAD瘺管各植入彈簧圈2枚封堵成功。Sugiyama等［10］最近報道采用電解脫彈簧圈封堵CAF復合瘺成功。可見，CAF瘺口多發性已非介入治療絕對禁忌證。本組1例LM、LAD復合瘺封堵成功，此前LM-肺動脈瘺被視為禁忌。但CAF患者接受該技術前，應先評估病變解剖類型、瘺口最窄處直徑及冠狀動脈走行，確保準備封堵血管下游不能有正常血管分支。

本組1例LAD-肺動脈瘺經橈動脈途徑初次手術未成功，1周后更換指引導管EBU 3.5為AL1.0，更換微導管為自帶彎頭微導管后手術成功，表明術中指引導管支撐力是影響手術成功率的重要因素。微導管類型、導絲頭端塑形也會影響手術成功率。

總之，經導管電解脫彈簧圈封堵治療冠狀動脈瘺-肺動脈瘺微創、安全有效。本研究不足之處為患者數較少，隨訪時間不夠長，遠期療效仍需隨訪觀察。

［參 考 文 獻］

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