超聲引導(dǎo)下C2神經(jīng)根脈沖射頻與C2神經(jīng)根阻滯治療頸源性頭痛的療效分析

史傳崗， 徐小青

頭痛是慢性疼痛的最常見癥狀之一，成年人發(fā)病率約為30%。根據(jù)2004年出版的IHS分類（國際頭痛學(xué)會，2004年）［1］進(jìn)行分類，頭痛主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛。頸源性頭痛屬于繼發(fā)性頭痛，這是一組不均勻的頭痛，主要癥狀為單側(cè)，位置不定，從頸椎和枕骨擴(kuò)展到額顳區(qū)的持續(xù)性針刺樣痛。

頸源性頭痛致病因素可歸因于退行性或脊髓性頸椎病變，頸椎功能障礙，頸部肌肉退變或致炎性細(xì)胞因子釋放［2］。上述因素的患病率為0.7%～13.8%。由頸椎病變引起的頭痛是典型的生活方式疾病之一，是經(jīng)常出現(xiàn)在疼痛門診中的常見綜合征。

目前沒有用于治療頸源性頭痛的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。治療步驟通常是先使用非甾體抗炎藥（NSAID），如對乙酰氨基酚，三環(huán)抗抑郁藥，肌肉松弛劑，鎂和阿片樣物質(zhì)的組合的多藥物治療。其他的保守治療方法包括物理治療，心理治療，自體訓(xùn)練或針灸。如果保守的方法失敗或產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可能需要依賴患者的選擇和同意才能考慮使用介入方法。治療頸源性頭痛的微創(chuàng)手術(shù)包括局部神經(jīng)阻滯技術(shù)，脈沖射頻，或經(jīng)皮頸脊神經(jīng)電刺激術(shù)。

1 材料與方法

這項(xiàng)盲法隨機(jī)的臨床研究包括先前（2014年3月至2016年3月）用保守措施治療的67例頸源性頭痛患者，且通過以前內(nèi)科保守的治療方法失敗。

1.1 病例來源

排除標(biāo)準(zhǔn)包括雙側(cè)偏頭痛患者，頸神經(jīng)根刺激或脊柱狹窄引起的疼痛，凝血功能障礙，局部感染患者。另有7例患者因治療過程中不符合要求而在研究期間被剔除。最終的樣本包括60例患者。所有患者診斷性C2神經(jīng)根阻滯反應(yīng)呈陽性。

1.2 評價(jià)方法

30例患者接受局麻藥和皮質(zhì)類固醇（A組）阻滯C2神經(jīng)根，30例患者對C2神經(jīng)根（B組）進(jìn)行了脈沖射頻消融（PRF）處理。在嚴(yán)格臨床試驗(yàn)下，通過監(jiān)測視覺模擬量表（VAS）的疼痛強(qiáng)度來評估疼痛評分。我們比較了藥物量化量表-版本Ⅲ（MQS-Ⅲ）［3］對止痛藥物的消耗。藥物根據(jù)其止痛效果和日劑量進(jìn)行排序，轉(zhuǎn)化為數(shù)值以利于統(tǒng)計(jì)學(xué)比較?；颊吒鶕?jù)7點(diǎn)全球感知效應(yīng)（GPE量表）評估治療主觀滿意度的結(jié)果，其中-3分代表治療后最大的惡化，0表示無變化，+3分表示最大可能改善。50%以上的主觀癥狀改善被認(rèn)為是成功的。所有評估參數(shù)均在手術(shù)前記錄，治療后3、9個(gè)月記錄。并監(jiān)測了有與治療相關(guān)的并發(fā)癥的患者。

1.3 操作過程

患者側(cè)臥位，頭部輕度屈曲。常規(guī)消毒后，在超聲引導(dǎo)下將射頻套管針置入C2神經(jīng)節(jié)旁。套管針放置到位后，將0.4%利多卡因2 mL與5 mg曲安奈德的混合物施用于A組患者。B組，在不使用利多卡因及類固醇類藥物的情況下，兩組脈沖射頻循環(huán)（參數(shù)：32V、42℃、2 Hz、120 s）治療。 手術(shù)結(jié)束后，患者在恢復(fù)室監(jiān)測60 min，無異常后返回病房。（操作過程見圖1）

圖1 射頻治療過程

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究采用計(jì)量資料分析以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，繼以SNK或LSD檢驗(yàn)；比較人口統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)，使用非配對t檢驗(yàn)。P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較）；使用Fisher精確檢驗(yàn)比較組中的頻率，根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果的性質(zhì)表示為頻率（或%），或者作為平均標(biāo)準(zhǔn)偏差和范圍，或者作為中位數(shù)和范圍。

2 結(jié)果

2014年3月至2016年3月，共有60例患者（男26例，女34例）被納入研究。兩組在治療前的基本參數(shù)（年齡，BMI，VAS和MQS水平）具可比性。

A組治療前中位VAS為6.1，B組為6.7。3個(gè)月時(shí)，VAS評分明顯下降，A組3.4例，B組2.9（與治療前比較P＜0.01）。9個(gè)月時(shí)，A組中位VAS為3.7（P＜0.05），B 組為 3.3（P＜0.01）。 與治療前 VAS 相比，B組中9個(gè)月后 VAS顯著降低，而在A組中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療后9個(gè)月的VAS評分與3個(gè)月相比時(shí)，兩組患者的評分均有惡化。

治療前，中位數(shù)指數(shù)MQS-Ⅲ。兩組均為9.2。治療后3個(gè)月，中位數(shù)指數(shù)明顯降低至A組5.1，B組4.8（與治療前比較P＜0.01）?；€的這種下降在9個(gè)月后仍然維持在較小程度。兩組中位數(shù)指數(shù)均為6.7（P＜0.01）。與術(shù)后3個(gè)月相比，術(shù)后9個(gè)月兩組止痛劑消耗量略有上升。

A組20例（67%）和B組23例（77%）患者3個(gè)月報(bào)告治療后至少50%（GPE）治療后主觀改善。A組15例（50%）和B組18例（60%）患者9個(gè)月報(bào)告治療后（GPE）至少 50%治療后主觀改善（P＜0.01）。全組未見與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

5例患者（8.3%）在注射部位疼痛超過1 d。

3 討論

頸源性頭痛是頭痛最常見的類型之一。如果保守的方法失?。ㄋ幬镏委?，物理治療，針灸等），疼痛科醫(yī)師應(yīng)該考慮將介入治療納入治療策略。區(qū)域或局部麻醉藥注射的方法包括痛點(diǎn)阻滯、神經(jīng)根阻滯、周圍神經(jīng)阻滯［4］可以使用，這主要取決于潛在的疼痛原因。

從C2神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)來看，可以認(rèn)為它是造成頸源性頭痛的主要病因。頸深叢阻滯和C2頸神經(jīng)根阻滯顯示了治療頸源性頭痛的有效性［5-6］；然而，有效的疼痛緩解持續(xù)了治療后3個(gè)月，但6個(gè)月后，疼痛已恢復(fù)到治療前水平。疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間不令人滿意。雖然C2神經(jīng)節(jié)切除術(shù)被用作長期緩解疼痛的方法［7］，但作為一種神經(jīng)破壞性治療，有其弊端。PRF為有關(guān)外周神經(jīng)（如：枕大神經(jīng)）或頸神經(jīng)根的神經(jīng)性疼痛治療的選項(xiàng)［8-9］。脈沖射頻提供疼痛傳播的臨時(shí)神經(jīng)調(diào)節(jié)，不良反應(yīng)最小，不會對敏感組分或混合運(yùn)動神經(jīng)造成傷害。腰脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支PRF治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征已經(jīng)被臨床廣泛使用，并取得了較好的療效，表明PRF對于神經(jīng)功能恢復(fù)正常功能有著明顯的優(yōu)勢［10］。在2006年首次描述了枕大神經(jīng)的脈沖射頻［11］用于治療頸椎源性頭痛?？梢栽O(shè)想，PRF也可使用到C2神經(jīng)節(jié)。

在C型臂或CT引導(dǎo)下從后方注射到C2神經(jīng)節(jié)可能會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥［12］。潛在風(fēng)險(xiǎn)包括感染、腦卒中、全脊麻和腦脊液漏。本研究在超聲引導(dǎo)下從背側(cè)向C2神經(jīng)節(jié)靶向穿刺注射，此法比上述方法產(chǎn)生更少的并發(fā)癥。用PRF治療C2神經(jīng)節(jié)疼痛患者未觀察到使用射頻熱凝術(shù)產(chǎn)生的潛在的神經(jīng)破壞性作用。然而，應(yīng)進(jìn)一步研究，以闡明PRF的性質(zhì)，以便我們可以更有效地將這種治療應(yīng)用于頸源性頭痛的患者。

PRF術(shù)是一種潛在的治療方案，對于與C2神經(jīng)相關(guān)頸源性頭痛患者有良好的療效。雖然PRF術(shù)能提供比射頻熱凝術(shù)更短的疼痛緩解持續(xù)時(shí)間，但并發(fā)癥較少，更安全。需要通過更多的實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明這種治療的有效性。

本研究的主要局限性是小樣本；然而，它被設(shè)計(jì)為一項(xiàng)試點(diǎn)研究，以便開展更大規(guī)模的試驗(yàn)，提供更強(qiáng)大更可信的結(jié)果。我們打算在較大的研究中包括對照組，將兩種治療技術(shù)與施用等滲生理鹽水作為安慰劑的效果進(jìn)行比較。

總結(jié)：含有類固醇的局部麻醉劑和PRF作用到C2神經(jīng)節(jié)是治療頸源性頭痛的有效技術(shù)。這些技術(shù)是安全的，通?？梢詼p少鎮(zhèn)痛藥物的使用。C2神經(jīng)節(jié)PRF能夠提供更持久有效的鎮(zhèn)痛效果。

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