雙針雙平面法和單針法治療伴有致密帶形成的骨質疏松性椎體壓縮骨折療效比較

宋 戈， 程永德， 王 濤， 田慶華， 吳春根

經皮椎體成形術（PVP）是介入放射科廣泛采用的一項微創治療技術，可以有效治療椎體骨質疏松性壓縮骨折、椎體血管瘤、骨髓瘤以及轉移瘤［1-4］，特別是骨質疏松癥伴椎體壓縮骨折［1］。隨著現代影像學技術在PVP術前對椎體狀況評估中的廣泛應用，發現伴有致密帶形成的椎體壓縮骨折并不少見。有關單側及雙側入路PVP療效差別已有大量研究，但以往文獻中缺乏在伴有致密帶形成的骨質疏松性椎體壓縮骨折中使用單側或雙側入路PVP的療效比較。本研究回顧性分析采用雙針雙平面法PVP治療伴有致密帶形成的椎體壓縮骨折的療效，并與單針法比較，比較致密帶形成對雙側及單側入路PVP的療效影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月—2016年1月因骨質疏松性椎體壓縮骨折在我科行PVP治療33例患者，術前MRI顯示只有單節椎體骨折，且CT證實有椎體致密帶形成的病例納入本研究，共43節椎體。其中男15例，女18例，年齡53～86歲，平均70.1歲；病程1 d～8個月，中位病程4個月。43例患者中有明確跌倒或其他外傷史17例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者基本資料情況

病例納入標準：①X線及CT檢查明確椎體壓縮成楔形或終板凹陷，壓縮程度均＜30%，CT上可見橫行致密帶形成；②MRI檢查示椎體T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，明確為非陳舊椎體骨折；③影像學檢查示椎體后緣完整；④所有患者均有不同程度的胸背部或腰骶部疼痛，日常活動受限，查體叩痛椎體節段與影像學所示相符，且疼痛持續，經藥物、理療或其他保守治療效果不佳；⑤符合骨質疏松癥診斷標準［5］，入院前后椎體骨密度（BMD）測定結果與骨質疏松癥相符；⑥無椎管內占位性病變或炎性改變，無脊髓和神經受壓的癥狀或體征，無椎間盤感染；⑦排除病理性骨折、無法糾正的凝血系統病變以及合并心、腦、肝、腎等系統嚴重疾病者；⑧手術均由同一名醫師操作完成；⑨手術使用器械均來自同一生產廠家；⑩隨訪時間1年，資料完整者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 ①單針法：術前CT平掃，評估致密帶在椎體內分布，根據進針預期位置測量進針深度、角度和進針點，預期使穿刺針針尖在椎體內越過或接近中線，同時突破橫行致密帶。患者取俯臥位，常規消毒鋪巾局麻，在DSA機透視下操作。如圖1所示，首先在正位透視下明確椎弓根位置，雙側椎弓根對稱清晰顯像成“牛眼”狀，棘突位于兩者正中，椎體上緣成一條線重疊。側位參考評估椎弓根寬度。以椎體棘突為中心，按CT測量旁開的距離及角度穿刺，正位透視下取穿刺針于“牛眼”外上象限約1點鐘位置穿刺進入椎弓根，注意不要突破“牛眼”內側（即椎弓根內側緣）。然后于側位透視下觀察穿刺針是否已經椎弓根針穿入椎體內，若已穿入，則在側位透視下講穿刺針完全穿入椎體內；若還沒穿入，則重新于正位調整進針方向，以防止穿刺針誤傷脊髓。正側位確認穿刺針已達椎體內目標位置后，調和骨水泥，待粘稠后用高壓注射器注入椎體內。②雙針雙平面法：一側椎弓根入路同單針法入路，穿刺位置稍偏椎弓根外下方，指向病椎下終板。對側椎弓根入路穿刺點稍偏椎弓根外上方，斜向緊貼病椎上終板。正位透視下可見兩穿刺針呈一高一低針尖位于中線附近，側位見兩穿刺針交叉，針尖分別位于椎體前中1/4上下終板凹陷或楔形變附近。注射骨水泥先注射一側，注意觀察，當出現骨水泥外滲入周圍組織、血管，或貼近椎體后緣時，立即停止注射，改注射另一側，約30 s后繼續注射。充盈滿意時停止注射。術畢稍加按壓后外敷止血帖。如圖2所示。③術后處理：術后予脫水及營養神經等對癥支持治療，臥床休息1 d后可適當下地活動。

圖1 單針法及雙針雙平面法正側位示意圖

圖2 雙針雙平面法PVP

1.2.2 療效評價 門診或電話隨訪，隨訪時間1年，以手術時間、X線暴露時間、X線透視次數、骨水泥注入量、骨水泥分布情況為觀察指標，并且分別在術前、術后3 d、術后6周以及術后1年對疼痛視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI）、椎體前壁高度、椎體后凸Cobb角進行手術療效比較，同時觀察有無并發癥（如骨水泥滲漏、脊髓神經損傷、肺栓塞等）發生。

1.2.2.1 骨水泥分布情況：根據X線片正位像骨水泥分布情況計算，70%～100%為優，50%～70%為良，50%以下為差。計算其分布優良率［6］。

1.2.2.2 VAS：0分代表無痛，10分代表劇痛，以此對患者疼痛程度進行評估。

1.2.2.3 ODI：0代表日常活動無障礙，100代表日常活動完全不能自理。用以評定患者日常活動功能障礙的變化。

1.2.2.4 椎體前壁高度：取患者俯臥位，于椎體PVP手術前后C臂機攝側位X線片，測量椎體前緣的垂直高度值。

1.2.2.5 椎體后凸Cobb角：在X線側位片上，于患椎上端椎體的上緣畫一橫線，同時在下端椎體的下緣畫一條橫線，對此兩橫線各做一條垂線，兩條垂線的交角即Cobb角。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

32例患者椎體均成功完成相應椎體穿刺及骨水泥注射。如表2～4所示，術前兩組椎體壓縮程度無顯著性差異（P＞0.05）。使用雙針法在手術時間、X線暴露時間、X線透視次數、骨水泥用量及分布情況方面均顯著多于單針法（P＜0.05），骨水泥滲漏率少于單針法（P＜0.05）。 術后3 d、6周及1年時，兩組VAS及ODI較術前均有改善（P＜0.05），椎體高度恢復率、椎體后凸Cobb角較術前雖有改善，但差異無統計學意義（P＞0.05）。組間比較，術后3 d兩組 VAS、ODI差異有統計學意義（P＜0.05），而術后6周及1年時，兩組間VAS、ODI差異均無統計學意義（P＞0.05）。隨訪1年時，兩組鄰近椎體再發骨折率分別為16.7%、15.8%（P＞0.05），均未發生脊髓神經損傷、肺栓塞等嚴重并發癥。

表2 兩組患者手術情況比較

表3 兩組患者組內各項觀察指標術前術后數據比較

表4 兩組患者各項觀察指標術前術后數據比較

3 討論

單純壓縮性屈曲骨折時，椎體內骨小梁因受外力作用可發生折斷嵌頓。同時，由于骨小梁在椎體內分布不均，使得椎體不同部位發生不同程度的壓縮，壓縮程度較高的部位可見骨小梁嵌頓密集，表現為局部骨密度增高，在脊柱CT平掃或X線片上有時可見一橫行分布的骨密度增高區，稱為橫行致密帶（圖 3）。

圖3 L4椎體CT平掃可見壓縮的上終板附近一橫行致密帶

當前研究認為，致密帶的形成是造成PVP術后椎體內骨水泥分布不理想的原因之一，主要是因骨水泥在椎體內彌散時無法同時接觸上下終板而造成的上下分布不理想。一方面，骨水泥的分布與椎體內壓力有關［7］，當骨水泥遇到橫行致密帶的阻擋時，總是循壓力方向優先填充致密帶旁骨質相對疏松的低壓力區域；另一方面，骨小梁之間的黏滯阻力作用同樣會影響骨水泥的彌散［8］，當推注骨水泥時，相對密集的骨小梁產生更大的黏滯阻力，對骨水泥的彌散產生阻擋作用。因此，采用單側入路PVP，骨水泥從針尖部位的單點彌散難以獲得滿意的骨水泥分布。本研究中，我們提出采用雙針法治療伴有致密帶形成的椎體壓縮骨折，其與傳統雙側入路PVP的區別在于兩側穿刺針分別在冠狀面和矢狀面上不再以相似的角度穿入椎體內，而是調整雙針的進針角度使其分別穿入致密帶上下區域，形成2個平行于致密的骨水泥注射平面有利于骨水泥向上下終板彌散；同時，不同的骨水泥注射平面也有利于骨水泥向對側充分彌散。所以與單側入路PVP相比，雙針法PVP可以獲得椎體內更理想的骨水泥分布。

PVP雖然在治療骨質疏松性椎體壓縮骨折上取得了顯著的臨床療效，但仍有部分病例術后疼痛緩解欠佳。有研究認為，提高PVP手術療效的關鍵在于使骨水泥達到滿意的分布狀態［9］。基于致密帶的形成對骨水泥分布的影響，我們認為，雙針法與單針法造成的骨水泥分布差異是導致兩者近期療效（包括VAS和ODI）差異的主要因素，因為只有通過骨水泥的充分填充達到（至少使椎體前柱達到）“頂天立地”的效果，才能恢復傷椎的生物力學結構，增加傷椎的穩定性，起到固定和機械抗壓的作用［10］，并且制動微骨折，消除因體位改變造成骨折端微動［11］，從而起到止痛的效果。

椎體高度丟失恢復情況及后凸畸形改善情況衡量是PVP術后脊柱穩定性恢復情況的又一客觀指標。有關不同穿刺方法對椎體高度恢復的影響仍存在較大爭議。有學者認為，無論是采用雙側還是單側入路PVP，術后椎體前緣高度丟失、后凸Cobb角均較術前明顯改善［12］。但本研究發現，術后患者椎體前緣高度及后凸Cobb角較術前均無統計學差異。本研究認為，椎體高度及后凸Cobb角的恢復主要與手術前患者后伸復位情況有關，而與單雙側穿刺路徑無關。一些研究結果同樣支持這一觀點［13］。

骨水泥外漏是PVP臨床應用中最常見的并發癥［14］。本研究中，盡管雙針法骨水泥平均注入量顯著高于單針法，采用雙針法和單針法發生骨水泥滲漏率分別達 4.2%（1/24）和 26.3%（5/19），雙針法PVP骨水泥滲漏發生率顯著低于單針法，差異有統計學意義。雖然周瑞華等［15］認為單側入路骨水泥注射量明顯少于雙側入路，使得單側骨水泥滲漏發生率顯著降低，但本研究證實了部分學者的觀點：單側入路PVP中骨水泥呈單點彌散，局部壓力高，易導致滲漏；而雙側入路PVP骨水泥呈兩點彌散，局部壓力較單點低，骨水泥彌散范圍較單側入路廣，故滲漏發生率也較低［16］。

本研究中兩組方法鄰近椎體新發骨折率無統計學差異。有觀點認為PVP是發生相鄰椎體骨折的主要原因［17］。 但根據以往的研究［18］，與保守治療相比，PVP并不增加新發骨折的風險，而更傾向認為PVP術后新發骨折是骨質疏松癥自然演進的結果。追問本研究中術后出現新發骨折患者的病史，其中大部分患者未能按要求堅持進行抗骨質疏松治療和適當的功能鍛煉。因此應該強調對發生過椎體骨質疏松性骨折的患者一定要開展健康宣講，進行規范的抗骨質疏松治療和適當的功能鍛煉。手術椎體本身也可再次發生骨折［19］。本研究中使用雙針法PVP治療椎體均未出現再發骨折，而使用單針法PVP治療椎體中出現2例再發骨折，可能與椎體內骨水泥分布不理想、受力不均勻所致。但考慮到本研究中樣本數量相對較少，隨訪時間也相對較短，該現象還需要進一步研究。

本研究結果表明，雙針雙平面法PVP是治療伴有致密帶形成的骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效方法。盡管雙針法較單針法手術時間更長，X線暴露時間和透視次數也更多，但卻能取得更理想的骨水泥分布、更好的早期療效以及更少的并發癥，考慮到兩者中遠期療效差別不大，本組結果傾向于認為，雖然雙針雙平面法增加了輻射劑量，但用低壓注射，減少了骨水泥外漏的風險，提高了術者的操作信心，患者即刻疼痛緩解，椎體強度足夠，有利于早期活動，提高生存質量。

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