骶骨腫瘤術前供血動脈栓塞的臨床應用

劉玉金， 徐家華， 武 清

骶骨腫瘤占脊柱腫瘤的1%～7%，位于腰椎和兩側髂骨之間，因位置深，手術不易暴露，血供豐富，與周圍組織粘連，手術視野不清，術中出血多，腫瘤往往難以徹底切除。因手術創傷大，并發癥多，死亡率高，被認為是搶救性手術［1-3］。骶骨腫瘤血供極為豐富，可來自骼內外動脈、骶正中動脈及其分支，也可由腰動脈或股深動脈供血。骶骨腫瘤的術前供血動脈栓塞為解決術中出血提供了一種有效的治療方法。本文通過對42例骶骨腫瘤術前栓塞的回顧性分析，旨在總結骶骨腫瘤動脈血供來源及術前栓塞的價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 42例骶骨腫瘤患者中，男20例，女22例，年齡22～70歲，中位年齡47歲。全部病例均經臨床CT或/和MR檢查，并經手術病理證實。病理組織學類型有脊索瘤14例、神經鞘瘤8例、轉移瘤7例、骨肉瘤1例、骨軟骨肉瘤3例、骨巨細胞瘤5例、成血管細胞瘤1例、多發性骨髓瘤1例、血管肉瘤1例、成軟骨細胞瘤1例。

1.1.2 器材與設備 導管選用5 F豬尾導管、Cobra導管、RUC導管、RH導管；2.7 F Progreat，導絲以0.035英寸超滑導絲為主，Progreat導管配套導絲。設備為Siemens Artis Zee Floor DSA，300 mgI/mL歐乃派克對比劑。

1.2 方法

1.2.1 造影方法 常規Seldinger技術穿刺股動脈，5 F豬尾導管行腰3水平腹主動脈造影，全面評估腫瘤供血動脈，了解腫瘤主要供血動脈來源。繼而行選擇性或超選擇性造影，明確腫瘤供血動脈的走行、分支形態和腫瘤染色情況。結合術前CT或/和MRI檢查的腫瘤位置，明確直接參與腫瘤供血的靶動脈，插管避開供應正常組織，特別是脊髓動脈分支。

1.2.2 栓塞治療 根據造影情況，明確插管至腫瘤供血動脈后，透視下緩慢漂注明膠海綿顆粒與對比劑的混合液以栓塞腫瘤瘤床及供血動脈，直至出現該供血動脈的血管鑄型。對較小的供血動脈，使用2.7 F Progreat導管，以150～510 μm明膠海綿顆粒栓塞，如供血動脈較為粗大，需在供血動脈的主干加用2 mm×2 mm×10 mm明膠海綿條栓塞。對可能存在的多支供血動脈要分別插管進行造影、栓塞，栓塞后重復造影，評估栓塞效果。栓塞至腫瘤染色減少75%以上。

1.2.3 手術切除 栓塞完成后24 h內進行腫瘤切除術。統計術中、術后24 h出血量。術中、術后是否因大出血致休克或死亡。觀察栓塞后相關并發癥，如栓塞后綜合征、皮膚肌肉缺血、非靶器官栓塞，是否有栓塞后缺血導致的神經麻痹引起下肢感覺運動障礙，是否有切口愈合延遲、不愈，切口感染、壞死，栓塞后痛疼分級。

2 結果

2.1 腫瘤供血動脈造影及栓塞情況

本組共經造影明確并栓塞腫瘤供血動脈98支（其中右腰2動脈1支、左腰3動脈1支、右腰3動脈3支、左腰4動脈6支、右腰4動脈8支、左腰5動脈1支、左骶外側動脈9支、右骶外側動脈11支、左髂腰動脈1支、右髂腰動脈6支、骶正中動脈1支、左臀上動脈10支、右臀上動脈8支、左臀下動脈10支、右臀下動脈8支、左陰部內動脈8支、右陰部內動脈6支）。所見動脈程度不一的供應腫瘤（圖1①～⑥）。所見直接參與腫瘤供血之動脈均順利栓塞。

2.2 手術治療經過

所有腫瘤外科切除手術均在介入治療后24 h內進行，且均得到完全切除。術中、術后24 h內出血量 40～7 200 mL，平均（1 255.2±982.1） mL。外科切除術中見腫瘤不同程度缺血，境界較清楚，蒼白變性，與周圍組織粘連減少，易剝離。手術標本見腫瘤切面有不同程度壞死灶，鏡下腫瘤組織均有不同程度的壞死、液化，部分腫瘤邊緣有假包膜形成。

2.3 并發癥

栓塞后28例出現程度不一的骶尾部、下腹部疼痛，疼痛評分平均（4.18±1.26）分。痛疼程度與腫瘤大小及栓塞程度有關。2例患者出現腫瘤側下肢疼痛。無明顯異位栓塞表現，無血尿、血便等膀胱、直腸損傷表現。疼痛以階梯止痛藥物及配合營養神經藥物控制滿意。

圖1 骶骨腫瘤供血動脈示意

3 討論

骶骨腫瘤種類復雜，以脊索瘤、骨巨細胞瘤、神經原性腫瘤多見。全面的血管造影可以明確腫瘤血供來源，是后續成功實施栓塞的前提。本組病例顯示骶骨腫瘤血供來源復雜，應密切結合術前影像學檢查，根據腫瘤大小、位置及與周圍組織結構的關系，實施全面的血管造影。除了常見的髂內動脈、骶外側動脈和骶正中動脈供血外，還要注意腰動脈、臀上動脈等的供血或側支吻合。

單純外科直接切除術是在術中結扎髂內動脈或暫時阻斷腹主動脈以減少術中出血，此術式操作復雜，手術時間長，并發癥多［4］。Simpson 等［5］報道 12例骶骨腫瘤切除術，術中雖然結扎了髂內動脈，但平均失血量達7 000 mL，其中1例術后即刻因嚴重出血而死亡。國外內報道骶骨腫瘤單純外科直接切除術術中出血量可達1 600～13 000 mL，可并發失血性體克，甚至死亡［6-10］。因此，減少術中出血是保證手術成功的關鍵。1975年，Feldman等［7］首次報道了在骨腫瘤手術切除前，經導管動脈栓塞治療取得了滿意效果。此后，骨腫瘤的術前栓塞受到外科醫師的重視，許多中外學者做了大量對照研究［8-13］，手術成功的關鍵與選擇的栓塞物、栓塞方法及手術時機密切相關。

腫瘤血管栓塞可以減少術中出血，增加徹底切除的可能性和降低手術的危險性。Gellad等［13］認為術前栓塞成功的標準是：栓塞后重復造影示腫瘤染色較栓塞前減少75%或以上，且術中失血量＜3 000 mL。腫瘤動脈的栓塞一定要徹底，栓塞腫瘤供血動脈一定要超選入靶動脈血管造影了解腫瘤血供，力求栓塞所有靶供血動脈。注入栓塞微粒時微導管力求深入，注射壓力不能太大并密切透視觀察，防止反流而造成誤栓。巨大骶骨腫瘤必要時行供血髂內動脈主干以2 mm×2 mm×10 mm明膠海綿條栓塞。關于手術時機，Waisman等［3］主張應在栓塞后3 d內手術，最好在栓塞后24 h內手術。Gellad等［13］曾報道單純選用明膠海綿栓塞動脈后，血管內血栓實際上在栓塞后24 h內就開始溶解，可有部分腫瘤血管再通和鄰近側支循環重建。因此為保證最佳手術時機，在明確診斷、完備術前檢查及實施栓塞后，應盡早安排手術，以免延誤最佳手術時機，有效防止血管再通或側支循環建立。當然有效的栓塞無疑也是有效的保守治療方式之一［14］。

本組研究進一步明確了骶骨腫瘤的動脈供血來源以及術前栓塞的重要價值。術前栓塞對有效減少術中出血，降低手術的危險性，增加腫瘤切除率，具有重要的臨床推廣意義。

［參 考 文 獻］

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