單髁置換術與全膝關節置換術后人工關節遺忘程度的比較

王家偉，尹宗生，馬廣文，黃斐，江正

(1.安徽醫科大學第四附屬醫院骨科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫科大學第一附屬醫院骨科，安徽 合肥 230022)

膝關節單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)是一種公認的用于治療內側單室骨關節炎的手術，與全膝關節置換(total knee arthroplasty，TKA)相比，它的優點包括切口較小，組織切除較少和住院時間較短[1-2]。現今，用于評估關節置換術后效果的系統往往側重于外科醫生的“客觀”評價，并且經常忽視患者本身的主觀感受，這就可能造成術后患者的關注點與外科醫生產生差異[3-4]。所以為了解決這一問題，近幾年已經開發了用于評估膝關節意識的關節被遺忘評分系統(forgotten joint scores，FJS)。FJS評分系統是基于一種12個不同問題的調查問卷，了解患者在日常生活中忘記自己人工假體關節的能力。國內關于這個方面的研究甚少，本研究通過在我院行膝關節UKA與TKA的患者在術后1年、末次隨訪時的FJS評分來比較二者術后膝關節恢復情況的差異性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：a)年齡>50歲，體重<90kg；b)病變及疼痛位置主要位于膝關節內側間室；c)膝關節屈曲>90°，內外翻畸形均<15°，屈曲攣縮畸形<15°；d)交叉韌帶及側副韌帶結果功能正常。排除標準：a)2～3個間室的骨關節炎癥狀；b)感染性關節炎或類風濕性關節炎患者；c)嚴重骨質疏松癥患者；d)同期行雙側膝關節置換患者。

1.2 一般資料 選取2014年1月至2017年1月在我院行單側膝關節UKA或TKA治療膝骨關節炎的60例患者，分為UKA組和TKA組，其中UKA組患者30例(30膝)，男18例，女12例；年齡55～76歲，平均(63.9±6.7)歲；身體質量指數(body mass index，BMI)平均為(22.4±1.5)kg/m2。TKA組患者30例(30膝)，男17例，女13例；年齡55～75歲，平均(62.6±5.6)歲；BMI平均為(22.0±1.1)kg/m2。根據Ahlback分期標準，UKA組Ⅱ期12例，Ⅲ期18例；TKA組Ⅱ期10例，Ⅲ期20例。兩組患者的年齡、性別、BMI、Ahlback分期及術前美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)膝關節評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者手術均由同一組醫師完成，所有患者均采用全麻+股神經阻滯聯合麻醉，所有手術均使用止血帶，所有患者均未行髕骨表面置換。UKA組均采用Oxford第三代單髁假體；TKA組均采用意大利SAMO膝關節假體。術后處理均按照骨科常規治療方法實行。

1.3 研究方法 對兩組患者術后1年、末次隨訪時的FJS評分、膝關節HSS評分進行隨訪記錄。FJS評分系統分數越高說明患者術后主觀感受越好，遺忘程度越高[5]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0軟件對兩組數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，分別對兩組數據的FJS評分、HSS評分行配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

60例患者均獲得良好的隨訪，隨訪時間12～38個月，平均(18.3±3.9)個月，所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，隨訪期內均未出現假體周圍感染、假體松動下沉、脫位及關節僵硬等并發癥而行二次翻修。術后隨訪1年及末次隨訪時UKA組的FJS評分均高于TKA組，兩組組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，而兩組患者FJS評分組內比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者HSS評分在術后1年隨訪時組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪時兩組患者HSS評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后FJS與HSS評分比較分)

典型病例一為62歲女性患者，BMI為21.5 kg/m2，左膝骨關節炎，內側間室較重，而外側間隙退變程度尚可，行UKA手術治療。術后1年、末次隨訪時HSS得分分別為84分、89分；術后1年、末次隨訪時FJS得分分別為69.4分、70.4分，手術前后影像學資料見圖1～2。典型病例二為72歲男性患者，BMI為22.9 kg/m2，左膝骨關節炎，內側間室較重，外側間室退變程尚可，行TKA手術治療。術后1年、末次隨訪時HSS得分分別為80分、93分；術后1年、末次隨訪時FJS得分分別為42分、73.2分(見圖3～4)。

3 討 論

隨著社會老齡化，膝骨關節炎的發病率逐年升高，人工關節置換術的手術療效已得到廣泛認可。現今無論是哪種關節置換手術方式，術后都會使用一些評分系統對術后關節恢復情況進行評估，比較常見的美國膝關節協會評分(knee society score，KSS)，牛津膝關節評分(oxford knee score，OKS)，西大略湖麥克馬斯特大學(western ontario McMaster universities，WOMAC)，膝關節損傷和骨關節炎評分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)。盡管這些評分系統已被廣泛驗證和測試，但是還沒有一種測量工具被稱為“金標準”[6]。近年來隨著患者對術后關節恢復期望值的增加，傳統的評分工具已經開始顯示出“天花板”效應，這會在很大范圍內喪失評估結果差異性的能力[7-8]。而近期提出的FJS評分系統具有不受患者自身“天花板”效應影響的優勢[5]，而且已有文獻[9]報道了它的可靠性和有效性。

圖1 術前正側位X線片示左膝內側骨關節炎

圖2 單髁置換術后正側位X線片示假體位置良好

圖3 術前正側位X線片示左膝內側骨關節炎

圖4 全膝關節置換術后正側位X線片示假體位置良好

本研究中UKA組術后1年和末次隨訪時FJS評分均高于TKA組，說明術后UKA組的患者比TKA組有更好的主觀感受，關節遺忘程度更高。從膝關節HSS評分看，術后1年UKA組也比TKA組要高，說明單髁置換組比全膝關節置換組的患者膝關節功能恢復速度更快。有文獻曾報道[10]，膝關節功能在關節置換術1年后不再發生變化，與本研究中末次隨訪時UKA組和TKA組HSS評分差異無統計學意義的結果一致，但就本文FJS評分結果卻說明在術后1年后患者膝關節主觀感受依然在改善，說明膝關節HSS評分系統存在局限性，有一定的主觀性，未能對患者術后的主觀感受進行評價。對于內側單間室骨關節炎而言，選擇何種手術方式一直存在爭議，越來越多的研究者認為UKA是一種很不錯的選擇。有大量文獻報道[11-13]UKA具有以下特點：a)術中創傷小，能最大限度保留交叉韌帶等本體組織，進而保留膝關節本體感覺；b)保留骨量較多，利于膝關節遠期翻修，術后可最大限度恢復其生物力學特征；c)術中出血少，術后并發癥少，住院時間短，膝關節功能恢復較快等。以上這些UKA所具有的優點本研究小組已研究證明[14]，所以與TKA相比較，以上這些優點可能會對患者術后FJS評分產生影響。

與TKA相比，UKA的手術適應證較為嚴格，這就導致我們需要把握好手術指證，既往認為肥胖是UKA的相對禁忌癥，因為已經有大量研究認為BMI對關節置換術后功能的恢復及并發癥發生率存在潛在影響。隨著體重的增加關節所承受的負荷也隨之增加，進而導致假體磨損加快及關節假體置換的失敗[15-16]。最近在一項涉及1363例患者的系統調查中，Baker等[17]報道了BMI與TKA術后關節功能相關性的研究，把患者按BMI分為以下組別：非肥胖者(BMI<25 kg/m2)，肥胖者(BMI 25～39.9 kg/m2)和病態肥胖者[BMI為40～60 kg/m2，平均(31.0±5.5)kg/m2]，他們發現非肥胖和肥胖患者之間的TKA術后結局改善并沒有顯著差異，且病態肥胖組的術后評分明顯低于非肥胖組和肥胖組。此外，Murray等[18]也報道了一項涉及2 438例患者在UKA術后關節功能與BMI的相關性研究，發現在UKA術后體重與關節功能無相關性。因本研究所有患者BMI值均未超過25 kg/m2，未出現病態肥胖患者，故未對BMI再進行細分。由于接受UKA和TKA治療膝內側間室骨關節炎的患者，二者術后假體范圍不同，這可能會導致患者術后心理狀態的差異，進而影響兩組患者術后FJS評分的差異性。目前，FJS評分系統評價的是患者術后人工關節的遺忘程度，對術前患者的自我感受無法評價，希望隨著醫學的繼續發展，可以找到一種比較全面的評分系統能夠兼顧患者的各個方面。

綜上，通過本研究可知，在治療膝關節內側間室骨關節炎方面，接受UKA的患者比接受TKA的患者假體的自我化程度更高，初期療效也更加明顯。故對于膝關節骨關節炎患者的病變范圍僅累及內側間室時，UKA是一個不錯的選擇，值得推廣。

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