2014年中國蜱傳腦炎流行病學特征

王倩瑩 李樊 付士紅 殷啟凱 何英 劉文婧 雷雯雯 陳曉菁 王世文 梁國棟李浩 付麗娟 王環宇

102206北京,中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所病毒性腦炎室傳染病預防控制國家重點實驗室(王倩瑩、李樊、付士紅、殷啟凱、何英、劉文婧、雷雯雯、陳曉菁、梁國棟、王環宇)；102206北京,中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所疾控辦公室(王世文)；102206北京,中國疾病預防控制中心辦公室(李浩)；150036哈爾濱,黑龍江省醫院感染內科(付麗娟)

蜱傳腦炎(tick-borne encephalitis,TBE)又名森林腦炎,是一種由蜱傳腦炎病毒(tick-borne encephalitis virus,TBEV)引起的人畜共患蟲媒傳染病[1-2]。該疾病主要由攜帶有TBEV的蜱蟲通過叮咬人、畜進行傳播,病毒沿神經通路或血行入侵中樞神經系統,被感染者會出現腦膜炎、腦炎等神經系統癥狀,嚴重者會出現死亡,幸存者也多留有神經系統后遺癥[3-4]。蜱傳腦炎流行的范圍橫跨歐亞大陸,每年,全世界范圍內約有10 000～12 000例感染TBE的患者被上報[5],該數值很有可能被低估,因為僅部分國家將TBE列為法定報告傳染病[6]。我國自1990年起將TBE從國家法定報告傳染病名單中移除,全國僅剩黑龍江省將TBE定為省內法定報告乙類傳染病[7]。同時,TBE也是我國法定職業病名單中由生物因素引起的職業病之一。

蜱傳腦炎屬于自然疫源性疾病,其分布與傳播媒介蜱蟲的分布密切相關,具有明顯地域性[8-9]。在中國,TBE主要分布于與俄羅斯、朝鮮等蜱傳腦炎流行國家接壤的地區[10],我國東北部森林地帶被認為是最典型的TBE流行區[11],包含有大興安嶺、小興安嶺和長白山3個TBE自然疫源地[12]。新疆維吾爾族自治區的天山北麓及阿爾泰山南麓也被證實為本病的自然疫源地[13-15]；云南西部、西藏林芝地區則被認為是TBE的疑似自然疫源地[16]。

近年來,歐亞各國包括中國在內地區感染TBE的病例數開始增多,給歐亞地區的公共衛生事業帶來了嚴重威脅[17]。我國于2011年出現過一次TBE發病高峰,此后2012年、2013年的TBE發病仍成低緩上升趨勢[18]。因此,及時掌握TBE在我國的流行動態對于防控該疾病的意義重大。本研究通過對2014年全國上報的TBE病例數進行匯總,結合時間、空間、人群等方面綜合分析其流行病學特征以及與TBE發病相關的危險因素,以達到為預防和控制蜱傳腦炎提供依據、針對目的人群優化分配衛生資源、為TBE發病提供早期預警的目的。

1 材料與方法

1.1 數據收集收集中國疾病預防控制中心歸檔的2014年“傳染病報告信息管理系統”中的全國蜱傳腦炎病例信息,信息包括年齡、性別、職業、居住地國標代碼、發病時間等。

由于目前國際上尚無診斷TBE的統一標準,我國TBE的診斷參照由原國家衛生部發布實施的《中華人民共和國國家職業衛生標準-職業性森林腦炎診斷標準》(GBZ 88-2002),非職業性TBE也可參照該診斷標準執行。其中,TBE的臨床診斷主要依據患者春夏季節在林區工作并有蜱蟲叮咬史,出現突然發熱,典型急性中樞神經系統損傷等臨床表現；實驗室診斷則以特異性血清學檢查(間接免疫熒光技術檢測急性期單份血清或腦脊液標本特異性IgM抗體陽性或通過ELISA、血凝抑制試驗、補體結合試驗檢測的急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體,恢復期抗體滴度≥4倍增高)為標準[19]。本研究的TBE病例均由全國的醫療機構據此診斷標準確診并上報給中國疾病預防控制中心,數據來源真實可靠。

1.2 研究方法將全國的TBE病例信息分地區、年齡、性別、年份、月份、職業等數據類型使用Excel分析及GIS展示,應用發病數、率、構成比等指標進行TBE發病水平的趨勢性和三間分布的描述性分析。

2 結果

2.1 全國TBE發病概況及流行特征2014年全國共有9個省共報告病例322例,與2013年報告病例數相比較上升23.80%,死亡病例1例,年報告發病率為0.024/10萬。

2014年我國TBE上報病例多集中于我國東北地區,主要分布在吉林省(161例)、內蒙古自治區(83例)和黑龍江省(71例),共占全國上報病例數的97.80%(315/322),其他6個省份(河南省、云南省、河北省、江蘇省、四川省、廣東省)也有病例上報,但報告發病數均小于2例。在所有上報TBE病例的地級市中,病例數排前三位的地級市依次為內蒙古自治區呼倫貝爾市(77例)、吉林省延邊朝鮮族自治州(71例)和吉林省通化市(44例),這些地級市上報的TBE病例數分別占所在省份的92.8%、44.0%和27.3%(圖1)。

TBE病例在3～11月份均有上報,其中5～7月份為高發月份,即春夏兩季,占總發患者數的87.30%。6月份發患者數最多,為122例。1月份、2月份和12月份未見TBE病例報道。

圖1 2014年全國上報蜱傳腦炎病例分布情況Fig.1 Distribution of tick borne encephalitis cases in China,2014

TBE病例年齡分布于12～77歲,其中20～69歲年齡組的蜱傳腦炎發病較為集中,40～49歲年齡組為發病的高峰人群。另外,該年TBE病例有明顯的職業特點,以農民、家務及待業人員、林業工人為主,分別占總發病數的49.40%(159/322)、26.40%(85/322)、18.60%(60/322)。全國上報病例中男女性別比為1.6∶1(198/124),值得一提的是,在所有的發患者群職業中,家務及待業人員是以女性發病為主的(圖2)。

圖2 2014年我國上報蜱傳腦炎病例的職業分布及性別比例Fig.2 Occupation distribution and sex ratio of reported tick borne encephalitis cases in China,2014

2.2 TBE病例主要就診醫院及相關分析內蒙古林業總醫院、吉林省白山市江源區人民醫院和黑龍江省牡丹江市林業中心醫院是2014年上報TBE病例最多的3家醫院,共占全國上報病例的68.6%(221/322)。選取該3家醫院的TBE病例進行分析,其中,內蒙古林業總醫院的實驗室確診病例所占比例最大,吉林省白山市江源區人民醫院和黑龍江省牡丹江市林業中心醫院的病例均為臨床確診病例。白山市江源區人民醫院的TBE病例全部為本省病例,內蒙古林業總醫院和牡丹江市林業中心醫院除本省病例外,還分別有25.2%和32%的外省病例(表1)。

表1 中國2014年TBE病例主要上報醫院、診斷類型及病例來源Tab.1 Main reporting hospitals,diagnostic types and case sources of TBE cases in China,2014

3 討論

2014年,全國共報告TBE病例322例,發病趨勢與前兩年基本一致,發病數較前兩年出現了一個較為緩慢的升高。TBE發患者數持續增加,分析其原因可能有以下幾個方面：1)有關TBE的宣傳教育還不夠充分,人們對于在TBE高發季節之前接種疫苗,進入高危地區防止被蜱蟲叮咬及叮咬后出現身體癥狀時應馬上就醫等的意識不強,加之近年來人們登山、露營或進入林中攝影、挑戰極限運動、到TBE高發地方旅游[20]等娛樂項目增加,從而導致易感人群的數量上升；2)地球氣候變化,溫度、降雨等因素的改變影響了植被的分布,進而影響到了蜱傳腦炎病毒傳播媒介、動物宿主、易感人群的活動時間和范圍,自然疫源地的蜱蟲以及其他動物宿主出現了活動季節延長、活動區域擴大等現象；3)臨床醫生的診斷經驗不斷豐富以及醫院實驗室確診能力提高,出現了更多的TBE病例被及時上報。

從地域分布來看,2014年上報的TBE病例與以往TBE在我國的分布情況基本一致。在我國,TBE主要分布于內蒙古自治區、黑龍江省、吉林省的林區[21],這些地區適宜TBE主要傳播宿主蜱的生長和繁殖,同時,類型多樣的植被也為嚙齒動物等TBEV的貯存宿主提供了良好的生存環境。另外,這些地區伐木工人和農民人口所占比例大,家務及待業人員在TBE高發季節進入林中采摘山珍或旅游的機會較多,因此,該地區是我國蜱傳腦炎的高發流行區。經分析,2014年我國的TBE依然高發于內蒙古自治區、黑龍江省和吉林省,河南省、云南省、河北省等6個省份偶有病例報道,但這些病例是否是本地確診病例,仍需要進一步查明。

TBE在春夏兩季高發,其發病季節與蜱類活動的季節密切相關[22-23]。在東北林區,當日溫達到0℃時便開始有蜱類活動,此時開始出現TBE偶發病例；5～8月份是蜱類活動頻繁的季節,也是TBE頻發的時間,8月份后隨著蜱類的減少TBE病例也明顯減少[12]。同時,春夏兩季是采山珍,踏青登高的季節,戶外活動較多增加了人群與蜱蟲接觸的機會也對人群感染TBE起到了促進作用。

我國蜱傳腦炎的發患者群中男性發患者數高于女性,40～49歲年齡組為發病的高峰。農民、林業工人和家務及待業人員占TBE總發患者數的94.40%,這些人群外出活動較多,缺乏自我保護意識和能力,且未接種疫苗,是TBE發病的高危人群。需要關注的是,在所有的職業中,家務及待業人員的男女發病比例是女性高于男性,這可能與該職業的女性會更多的暴露于草地、林地等環境中進行采摘或娛樂活動有關。

通過對上報TBE病例的醫院進行分析,本研究發現上報病例數排前3位的內蒙古林業總醫院、吉林省白山市江源區人民醫院和黑龍江省牡丹江市林業中心醫院分別位于我國的3個TBE高發省份內蒙古自治區、吉林省和黑龍江省,其上報病例數占全國病例數的67.8%。這個結果提示我們,如果將這3家醫院設為長期進行TBE監測的哨點醫院,可以更加及時、便捷地掌握TBE發病走勢、患者的就醫情況及診療效果等,并可聯合當地疾控相關部門,有針對性的進行宣傳,從而起到控制和減少我國TBE發病率的目的。這3家醫院中,2014年數據顯示,僅有內蒙古林業總醫院開展了TBE實驗室檢測,由于TBE不屬于國家法定報告傳染病,國家尚未開展相關的病例監測。因此,我國主要以臨床報告TBE病例為主。但是,更加說明今后應大力加強疾控機構及相關醫院的TBE實驗室診斷能力,提高臨床報告TBE病例的實驗室診斷率。2014年,白山市江源區人民醫院的TBE病例全部為黑龍江省病例,內蒙古林業總醫院和牡丹江市林業中心醫院均有外省病例,造成這種現象的原因,一個是患者居住地離就診醫院更近,因此打破了行政區域的劃分采用就近原則就醫,另一個原因是該醫院有關蜱傳腦炎疾病的醫療水平吸引患者就醫。

TBEV作為引起蜱傳腦炎的病原體分為歐洲亞型、西伯利亞亞型和遠東亞型[24],其中毒力最強引起癥狀最為嚴重的是遠東亞型,而我國流行的TBE型別以遠東型為主,另外我國有多個TBE自然疫源區分布,更應加強對蜱傳腦炎的預防和控制。相關研究結果表明,人群中蜱傳腦炎抗體的自然陽性率很低,一旦感染便存在流行風險,而且目前尚缺乏針對蜱傳腦炎的治療方法,在春季進入森林區域前注射疫苗仍是預防TBE的主要途徑,它可以有效降低TBE的發病率和死亡率[25-27]。TBE疫苗在我國屬于自愿接種疫苗,而大多數高風險人群未主動接種TBE疫苗,因此,TBE防控重點應在于向TBE發病高危地區的高風險人群科普相關知識,倡導其注射TBE疫苗[28],增強個人防護意識。

綜上所述,我國的TBE近年來又出現了上升的趨勢,應盡早設立哨點醫院,建立基于實驗室檢測的TBE監測體系,真實掌握我國TBE發病率、病死率等,為分析其疾病負擔提供基礎數據,從而為我國TBE防控策略的制定提供科學依據。

利益沖突無