單孔胸腔鏡肺葉切除治療肺癌192例報告

胡成廣 馬殿松 鄭 康 劉冠華 李志龍 馬炎炎 趙艷麗 郭石平 廉建紅

(山西省腫瘤醫(yī)院 山西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，太原 030013)

完全電視胸腔鏡肺葉切除始于20世紀90年代[1]，經(jīng)過10多年的經(jīng)驗積累和不斷探索，切口(孔)有逐步變少的趨勢，從最初的多孔到兩孔，再到現(xiàn)在比較熱門的單孔肺葉切除。我科從2014年10月開始行單孔胸腔鏡肺葉切除治療肺癌，至2017年9月完成192例，現(xiàn)將經(jīng)驗總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組192例，男107例，女85例。年齡33～81(65.4±16.2)歲。113例有咳嗽、咳痰、痰中帶血等癥狀，其余79例無臨床癥狀，體檢胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)。周圍型178例，中心型14例。右肺上葉51例，右肺中葉18例，右肺下葉40例，左肺上葉46例，左肺下葉37例；腫瘤直徑1.2～5.0(2.5±0.9)cm。其中58例術前穿刺活檢證實為肺癌，104例行術中冰凍病理，其余30例中心型或腫瘤位置無法局部切除的直接行肺葉切除。術前均行血清生化、心肺功能、纖維支氣管鏡、胸腹部增強CT、頭顱MRI、骨ECT、頸部腹部彩超檢查，89例行PET-CT檢查，無手術禁忌證。

單孔胸腔鏡肺葉切除入組條件：腫瘤直徑≤5 cm；腫瘤未侵犯主支氣管、胸壁、臟器或大血管；術前分期ⅠA～ⅢA期。

1.2 手術方法

全身麻醉，雙腔氣管插管，健側臥位。術者站于患者腹側，扶鏡手站于患者背側。根據(jù)患者身高和胸廓的大小，在腋中線第5肋間做3.5～5 cm切口，置入切口保護套，緊貼切口背側置入胸腔鏡(10 mm, 30°)，使用超聲刀、電凝鉤、多種雙關節(jié)鉗、手動或電動切割縫合器(圖1)。逐層解剖肺門，充分游離肺血管及氣管，粗大的血管和葉支氣管均采用切割縫合器離斷(圖2、3)，細小的血管可以用Hem-o-lok夾閉、絲線結扎或超聲刀離斷。縱隔淋巴結清掃范圍：右肺2、3a、3p、4R、7、8、9組淋巴結；左肺4L、5、6、7、8、9組淋巴結。其中2例行支氣管袖式切除(右肺上葉癌，腫瘤侵犯右肺上葉支氣管開口)，支氣管吻合用3-0 prolene縫線連續(xù)縫合。切口內放置胸腔閉式引流。

圖1 經(jīng)切口保護套置入胸腔鏡和器械，扶鏡手雙手“把持”腔鏡，容易疲勞 圖2 肺血管和支氣管盲端變長，形成斜角。A.右肺上葉支氣管斷端；B.右肺上葉尖前段動脈斷端；C.右肺上葉靜脈斷端 圖3切割縫合器順利穿過左上肺靜脈

2 結果

本組192例無圍手術期死亡，9例由于肺門淋巴結與血管關系緊密或術中出血中轉開胸，中轉開胸率為4.7%。并發(fā)癥11例(5.7%)，其中肺漏氣(術后胸腔閉式引流漏氣>5天)6例，術后7～16天拔除胸管；心律失常4例(室上性心動過速3例，心房纖顫1例)，抗心律失常藥物治療后恢復竇性心律；下肢深靜脈血栓1例，介入引導下放置下腔靜脈血管濾網(wǎng)，抗凝、溶栓治療后痊愈。手術時間85～230(112.4±37.2)min，術中出血量50～410(103.4±53.8)ml，清掃淋巴結9～24(13.8±6.3)枚。無肺漏氣的186例胸腔閉式引流時間1～4(1.9±1.3)d。住院時間5～23(6.4±2.4)d。病理類型：腺癌136例，鱗癌43例，小細胞癌9例，腺鱗癌4例。pTNM分期ⅠA期34例，ⅠB期51例，ⅡA期49例，ⅡB期34例，ⅢA期24例。102例術后接受輔助化療。192例隨訪時間1～35個月，平均10.3月，其中72例>24個月。17例術后15～34個月復發(fā)或轉移，其中肺內復發(fā)1例，縱隔或頸部淋巴結復發(fā)2例，胸膜轉移2例，腎上腺轉移3例，腦轉移4例，骨轉移5例，無死亡。

3 討論

2011年Gonzalez等[2]首次報道單孔胸腔鏡肺葉切除。在亞洲，中國臺灣首先報道，隨后中國香港、韓國相繼開展，從2013年開始中國大陸掀起了單孔胸腔鏡肺葉切除的高潮[3]。我科2009年開始全腔鏡肺葉切除，經(jīng)歷了多孔、兩孔、單孔的漸變過程，由于3種術式發(fā)生在不同的時間段，而且不同的術者手術熟練程度、適應證的選擇等差別較大，難以進行比較。本文總結本治療組對單孔胸腔鏡肺葉切除的經(jīng)驗、體會，結合文獻報道，探討其手術特點與近期療效。

3.1 操作要領

3.1.1 切口的選擇 與一些文獻報道[4，5]不同，本組不論是肺上、中、下葉，均采用腋中線第5肋間切口，這樣是為了上下兼顧，特別是清掃縱隔淋巴結時不會離靶區(qū)太遠，即使需要中轉開胸也非常順暢(第4肋間在開胸時有肩胛骨的阻擋)。

3.1.2 扶鏡手的技術 本組扶鏡手站于患者背側(術者對側)。Gonzalez-Rivas等[6]報道上葉切除扶鏡手站于術者對側，下葉切除站于術者同側。單孔胸腔鏡手術不放置trocar，胸腔鏡和操作器械均經(jīng)一個小切口進入，扶鏡手對腔鏡的操控從“扶”變?yōu)椤鞍殉帧?圖1)，將鏡身盡量貼近切口上緣，占用盡量小的空間，通過調節(jié)深度接近靶區(qū)，通過旋轉調節(jié)按鈕調節(jié)鏡頭角度，避免大范圍擺動鏡身，占用術者術野外的操作空間。

3.1.3 肺血管的處理 單孔胸腔鏡缺少能放入切割縫合器的輔助孔，在切割縫合器穿越肺血管特別是上肺動、靜脈時，會因為角度問題遇到困難，這也是習慣于多孔肺葉切除的術者起初遇到的最大挑戰(zhàn)。我們的經(jīng)驗是盡量游離血管至足夠長度，清除周圍可能阻擋切割縫合器穿越的淋巴結和結締組織，使用可彎曲的切割縫合器，必要時將支氣管或血管用絲線牽拉以便切割縫合器通過。

3.1.4 縱隔淋巴結清掃 單孔胸腔鏡的切口位于側前胸壁，在清掃后縱隔淋巴結特別是第4、7組時，術野的顯露較差，要求手術床適度向腹側位傾斜，助手將左(右)主支氣管適度前壓，暴露術野，由于操作在很窄小的隧道樣空間中，淋巴結最好不要抓持，因為抓持鉗會阻擋術野暴露和操作。

3.2 術式特點

3.2.1 術后疼痛減輕 一些文獻報道[7,8]單孔胸腔鏡術后疼痛視覺模擬評分優(yōu)于多孔，存在顯著差異。這是由于多孔手術的trocar通常位于腋后線第7或第8肋間，這里的肋間隙較狹窄，鏡身的下壓或上翹，對肋骨、肋間神經(jīng)擠壓明顯，是造成術后疼痛的主要原因。

3.2.2 手術更接近開放手術 在多孔胸腔鏡手術中，由于鏡頭和器械從不同的位置和角度接近靶區(qū)，經(jīng)常會出現(xiàn)“鏡頭與器械脫離”的現(xiàn)象，即“鏡頭找不到器械”或“器械不能到達鏡頭顯示的靶區(qū)”。單孔胸腔鏡技術腔鏡與器械同在一個切口，一個方向，術者的方向感、距離感更好，更容易接近靶區(qū)，容易學習，只要有前入路開胸手術經(jīng)驗，都比較易于掌握單孔胸腔鏡技術[4]。

3.2.3 條件要求低 手術操作幾乎是術者一個人完成，既節(jié)約人力，也沒有很高的手術團隊技術要求。

3.3 局限性

3.3.1 切口窄小 在3.5～5 cm狹小的空間內，既要放置腔鏡，又有多個操作器械，器械互相干擾，時常會出現(xiàn)相互“打架”、“攪拌”現(xiàn)象。手術應該盡量使用口徑小的腔鏡(5 mm)、有弧度的雙關節(jié)器械，腔鏡盡量貼近切口上緣，給操作器械留下空間。

3.3.2 多角度的合作變成單角度操作 單孔胸腔鏡是從同一個角度、同一個方向操作，沒有其他方向的協(xié)助，特別是比較復雜手術，沒有另外一個方向的幫助就像少了一個手臂。這就要求術者有非常扎實的解剖知識，熟練掌握從前入路一個方向操作來完成手術。

3.3.3 血管和支氣管切割面的“盲端”變長 由于單孔的切割縫合器只能由一個方向進入胸腔，特別是對上葉血管和支氣管，往往不能達到貼近根部的垂直切割，致使切割后血管和支氣管盲端變長、形成斜角(圖2)，理論上有血栓形成的可能性，支氣管胸膜瘺的風險會增大。術者應盡量避免以斜度很大的角度處理血管或支氣管，調整切割縫合器的角度，使其盡量與血管或支氣管垂直，貼近根部。

3.3.4 扶鏡手容易疲勞 扶鏡手一般站在術者對面。由于切口位于腹側，扶鏡手必須雙手像“握旗桿”握持腔鏡，容易疲勞(圖1)。可以用7號線或棉絲帶繞腔鏡桿一周，固定在背側，緩解扶鏡手的疲勞感[9]。金宇星等[10]報道采用機械固定腔鏡的方法“解放”扶鏡手，其缺點是靈活性差，術中需要術者不斷調整腔鏡位置。

3.3.5 手術器械的限制 目前通用的切割縫合器為單關節(jié)彎曲，靈活性較差，不能滿足單孔的需求。線性不可彎曲的腔鏡也不適合單孔手術[5]。

總之，對單孔技術嫻熟、經(jīng)驗豐富的術者來說，單孔胸腔鏡肺葉切除治療肺癌安全、有效。由于開展的時間較短，病例較少，特別是遠期療效還沒有足夠對比分析數(shù)據(jù)，它能否成為主流手術方式替代多孔胸腔鏡肺葉切除還有待時間的檢驗[11]。術者應該根據(jù)自身的技術特長和腫瘤的特征，選擇是否行單孔肺葉切除，不要盲目跟風，放棄自己擅長的手術方法，畢竟肺癌手術是以安全性和徹底性為前提。

目前，一些新的單孔胸腔鏡肺葉切除的方法相繼報道，如2.5 cm切口單孔肺葉切除[12]、經(jīng)劍突下單孔肺葉切除[13]，經(jīng)臍單孔肺葉切除的動物實驗取得成功[14]。但胸腔鏡技術真正的大發(fā)展，還有賴于腔鏡器材的創(chuàng)新、迭代，我們期待單孔機器人、無線胸腔鏡、裸眼3D腔鏡和更加靈活多關節(jié)的切割縫合器等尖端技術的問世，為單孔胸腔鏡技術帶來更加美好的明天。

參考文獻

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