胸腔內食管牽引挑離法在微創食管癌切除術中左側喉返神經旁淋巴結清掃的應用*

沈國義 張 奕 戴益智 黃榮智 沈榮強 李貴龍

(福建醫科大學附屬漳州市醫院心胸外科，漳州 363000)

微創食管癌切除術是目前食管癌手術的發展趨勢，與開放手術相比，具有創傷小、恢復快的優點，并可以降低手術并發癥的發生率[1,2]。喉返神經淋巴結是食管癌淋巴結轉移率較高的部位之一[3]，其清掃是食管癌手術的難點和重點。目前微創食管癌手術絕大多數經右胸入路，由于上縱隔空間小，解剖復雜，在清掃喉返神經旁淋巴結特別是左喉返神經旁淋巴結時難度大，且易損傷神經[4,5]。一般經右胸采取開放或胸腔鏡方式清掃。我們采用胸腔內食管牽引挑離法，使左側喉返神經及周圍淋巴結更易于暴露，提高腔鏡下淋巴結清掃的安全性。本研究回顧性分析2014年10月～2016年10月微創食管癌切除術180例資料，對90例胸腔內食管牽引挑離法(改良組)和90例傳統方法(傳統組)進行比較，探討胸腔內食管牽引挑離法的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標準：經食管鏡活檢確診為鱗癌；臨床分期為ⅢB期及以下，包括術前誘導治療有效的Ⅲ期食管癌。排除合并嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器疾病有手術禁忌，既往有胸部手術史胸腔粘連嚴重者。

2015年9月前90例采用傳統方法(傳統組)，2015年10月以后90例采用胸腔內食管牽引挑離法進行左側喉返神經旁淋巴結清掃(改良組)。均有不同程度吞咽阻塞感，經胃鏡及活檢病理明確食管鱗癌，胸部增強CT及頸部淋巴結彩超或PET-CT等檢查判斷腫瘤浸潤情況及淋巴結轉移情況，分期按2009第7版食管癌TNM分期標準[6]。對于分期T3或N1以上患者建議術前誘導治療，結合患者意愿選擇，其中改良組術前同步放化療4例，單純術前化療9例，療效評價10例部分緩解，3例穩定，傳統組術前同步放化療3例，單純術前化療8例，療效評價9例部分緩解，2例穩定。2組一般資料比較見表1，差異無統計學意義，具有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=90)

1.2 方法

1.2.1 手術方法 均行微創食管癌切除術(胸、腹腔鏡)，采用McKeown術式，胸腔鏡游離胸段食管并行二野加淋巴結清掃(胸腹二野，通過胸腔鏡可清掃至甲狀腺中靜脈水平，頸部101組淋巴結)。胸部操作后改剪刀位，腹腔鏡下游離胃并清掃腹腔淋巴結，制作管胃，頸部切口完成管胃食管吻合，若上段腫瘤，再加頸部弧形切口完成頸部淋巴結清掃[7]。

傳統組清掃方法：胸腔鏡下通過吸引器壓迫氣管向一側暴露食管氣管溝，自下而上，采取鈍性和銳性相結合的方法從左喉返神經起始部游離至頸胸交界，清掃神經周圍淋巴結[7]。

改良組清掃方法：囑麻醉醫師松開雙腔管氣囊(便于牽開氣管，仍保持雙肺通氣)，充分打開氣管食管溝的筋膜。助手通過卵圓鉗夾紗布團將氣管下段及左主支氣管牽壓向腹側，并通過吸引器或抓鉗將游離的食管挑離向背側，保持一定張力，暴露食管氣管溝(圖1)。術者從左主支氣管上緣、緊貼氣管左緣由下至上采用鈍性和銳性相結合的方法游離，辨認左側喉返神經后(圖2)，清除神經周圍的淋巴組織，并注意保護神經鞘膜(圖3)。遇到滲血影響視野，可暫用小紗布條壓迫止血。再從4L組淋巴結開始清掃至肺動脈表面(圖4)，辨認并注意保護左喉返神經起始部，移開止血的紗布，向上解剖上段食管系膜和氣管左側壁的淋巴結締組織直至頸部(圖5)。上緣可達咽下縮肌下緣，環甲關節后方(保留少許氣管與食管間結締組織作為牽引，通過挑離牽引食管暴露神經)。

1.2.2 術后處理 術后予腸外營養結合鼻飼管腸內營養，術后1周行食管造影了解吻合口愈合情況，若無吻合口漏，可拔除胃管經口進食。結合術后病理，根據食管癌規范化治療指南[8]結合患者意愿行術后輔助放化療或隨訪觀察。采取門診及電話隨訪，術后第1年每3個月門診隨訪一次，以后每半年隨訪一次，隨訪內容包括常規體檢、胸部及腹部CT、電子胃鏡及頸部彩超等，并統計生存率。

圖1 抓鉗挑開食管，吸引器將氣管壓向對側，電鉤游離食管氣管溝尋找神經 圖2將食管挑向腹側暴露神經 圖3 保留食管旁與神經間少許組織作為牽引，易于神經懸吊顯露 圖4 分離左喉返神經旁組織后，先用小紗條壓迫止血，從4L組開始清掃 圖5 全程顯露神經，清除左喉返神經旁淋巴結，向上至101組

1.2.3 觀察指標 手術時間、左喉返神經旁淋巴結清掃時間和個數、術后病理、術后腫瘤復發情況及生存率等。其中左喉返神經旁淋巴結清掃時間以麻醉記錄單上時間為準(開始清掃時松開氣管插管氣囊至清掃結束氣囊重新打氣時間即為清掃時間)，喉返神經旁淋巴結計數以病理報告上淋巴結個數為準。

2 結果

手術均順利完成，觀察指標比較見表2，與傳統組比較，改良組左喉返神經旁淋巴結清掃時間短，左喉返神經旁淋巴結清掃數目多，2組術后肺部感染、聲音嘶啞、吻合口漏、乳糜胸、心律失常等主要并發癥發生率及喉返神經淋巴結轉移率差異均無統計學意義(P>0.05)。

術后主要并發癥情況：①肺部感染18例，除改良組1例經呼吸機治療后感染加重死亡外，其余17例經抗感染、纖維支氣管鏡吸痰等處理后治愈。②喉返神經損傷(聲音嘶啞)9例，3個月左右均有好轉。③吻合口漏7例，除傳統組1例為胸內漏，經胸腔閉式引流、抗感染、營養支持等治療1個月治愈外，其余6例均為頸部漏，經切口敞開換藥、營養支持等處理2周漏口愈合。④心律失常5例，均為心房纖顫，經藥物轉律治愈。⑤乳糜胸2例，保守治療引流液無明顯減少，再次開胸行胸導管低位結扎術治愈。

隨訪至2017年8月，改良組失訪6例，其余隨訪時間10～22個月，平均15.2月，死亡5例，腫瘤復發轉移7例。傳統組失訪8例，其余隨訪時間22～34個月，平均28.4月，死亡10例，腫瘤復發轉移11例。

表2 2組觀察指標比較(n=90)

3 討論

上縱隔雙側喉返神經旁淋巴結對食管癌具有重要的意義，其在食管癌的轉移率為25.2%[3,9,10]。由于上縱隔特別是左喉返神經周圍具有空間狹窄，血管、神經、氣管等重要組織結構復雜的解剖特點，是食管癌淋巴結清掃的難點和重點。清掃淋巴結時，若喉返神經損傷或者熱傳導，會影響聲門關閉，術后出現聲嘶，甚至聲門裂以下感覺消失，導致咳嗽能力減弱，進而出現進食嗆咳，引發吸入性肺炎、呼吸衰竭等一系列并發癥[5,11～13]。我們總結多年來胸腔鏡下喉返神經淋巴結清掃經驗，并借鑒其他醫療中心的清掃方式，總結了“胸腔內牽引挑離法”這一淋巴結清掃方法，本文通過回顧性研究來評價其價值。

3.1 左喉返神經的神經解剖及體位、清掃方式的優缺點

清掃喉返神經旁淋巴結，神經的完整暴露是基礎，而熟悉神經的解剖和變異以及新方法的神經暴露及外科技巧可最大限度地預防損傷[14]。由于右側喉返神經相對易于暴露，右喉返神經的確切保護可為進一步左喉返神經清掃奠定基礎，一般先探查清掃右喉返神經旁淋巴結。而左喉返神經走行途徑較長，在迷走神經經過主動脈弓時離開迷走神經主干，繞主動脈弓部之前、下、后，然后沿氣管食管溝上行(多位于氣管食管溝內)，在環甲關節后方進入喉內。喉返神經走行的兩側氣管食管溝是第1、2、4、5組淋巴結分布區域，是食管癌根治術中需精細操作的部位。食管癌最常見手術體位為側臥位及側俯臥位，體位的選擇更多是依據術者的習慣決定。這2種方式各有優缺點：側俯臥位具有只要單腔氣管插管，不需要牽引肺，暴露較好，積血不會積聚在術野等優點；而我們采用的側臥位不需人工氣胸，對呼吸及循環影響較小，喉返神經也易于暴露。左喉返神經淋巴結的清掃方式文獻報道很多[14～17]，包括食管懸吊法、食管系膜懸吊法等，但需要通過胸腔穿刺再行胸腔外的食管牽引，而我們通過胸腔內食管的牽引挑離可以達到相同的效果。

3.2 側臥位下胸腔內牽引挑離法清掃左側喉返神經旁淋巴結的體會

傳統的淋巴結清掃方法是先將食管全程游離至胸頂，再牽開食管，通過腔鏡抓鉗及電凝鉤暴露神經，然后進行清掃。我們的方法具有以下優勢：①傳統方法受到操作孔位置的限制，以及左側喉返神經位置較深，不易充分暴露，鉗夾食管引起食管肌層出血及游離神經出血均會影響視野，導致術中神經辨認不清，由于擔心神經損傷不敢過多地清掃喉返神經旁淋巴結，導致清掃不徹底。我們的方法可避免上述問題，通過逐步松解上段食管系膜和氣管左側壁的結締組織，保留少許氣管與食管間結締組織作為神經牽引，通過向背側挑離食管及腹側牽壓氣管下段暴露左側喉返神經，并保持一定張力，這樣擴大了食管氣管溝的空間，有利于神經全程清楚暴露，降低清掃難度，增加清掃的徹底性，并可以獲得一個穩定的腔鏡視野。②傳統方法一般自下而上沿喉返神經清掃，存在神經周圍滲血及暴露不清的問題，而我們改良方法在清掃的層次及順序方面，先由淺入深地松解左側氣管食管溝的疏松結締組織，就能全程清晰地暴露左側喉返神經，在密切保護神經的基礎上，將鄰近的脂肪淋巴結組織清掃向食管一側，達到整塊(en-bloc)切除。若有少量滲血，可以通過小紗條壓迫止血，先從左肺4組即左喉返神經起始部辨認神經并由下往上清掃，出血止后再暴露神經，使解剖清楚，不僅出血少，而且清掃更徹底。③傳統方法在雙腔氣管插管情況下，氣管下段受插管影響不易挑離暴露，我們通過松開插管氣囊的方法使氣管變得松軟利于暴露。本研究結果顯示新方法左喉返神經旁淋巴結清掃數目更多，在淋巴結未破損的情況下，清掃更徹底。

食管癌手術步驟繁多，手術時間長，胸腔手術時間長主要與神經全程暴露及淋巴結完整清掃有關。在有良好的暴露及嫻熟的手術技巧的前提下，胸腔內牽引挑離法清掃左喉返神經旁淋巴結安全、可行，可以縮短清掃時間，清掃淋巴結數較多，不增加并發癥，提高了食管癌分期的精確度，遠期療效尚需要大宗的前瞻性隨訪研究結果。

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