腹腔鏡經(jīng)腹腔與后腹腔途徑治療腎盂輸尿管連接部梗阻的比較*

翟振興 尚攀峰 張 骕 岳中瑾 王家吉 王志平 楊 立 侯子珍 吳恭瑾 包軍勝 楊寧強 張旭東

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是泌尿外科較為常見的先天性疾病，病因復(fù)雜，治療方式多樣，以往開放手術(shù)作為UPJO治療的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)療設(shè)備的改進和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，腹腔鏡腎盂成形術(shù)近年來得到廣泛開展，在美容效果、術(shù)后恢復(fù)方面均優(yōu)于開放手術(shù)[1]。腹腔鏡腎盂成形術(shù)有經(jīng)腹腔與后腹腔2種途徑，均可達到較高的成功率[2，3]。本文回顧性比較我科2011年6月～2015年5月經(jīng)腹腔(腹腔組，n=42)或后腹腔途徑(后腹腔組，n=56)腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療98例UPJO的臨床資料，旨在探討2種不同入路腔鏡術(shù)式的有效性與安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究98例，女34例，男64例。年齡10～69歲，中位年齡27歲。根據(jù)患者要求或術(shù)者經(jīng)驗選擇經(jīng)腹腔或后腹腔途徑腎盂成形術(shù)。腹腔組腰痛(表現(xiàn)為腰部困脹，以大量飲水后為著，查體腎區(qū)有輕度叩擊痛)21例，尿頻、尿急、尿痛6例(無明顯陽性體征)，體檢發(fā)現(xiàn)15例；后腹腔組腰痛27例，尿頻、尿急、尿痛9例(無明顯陽性體征)，體檢發(fā)現(xiàn)20例。2組患者年齡、性別、BMI、腎積水程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：非手術(shù)治療后腎功能受損逐漸加重或B超顯示腎積水逐漸加重，或合并腰痛、高血壓、繼發(fā)性結(jié)石形成、反復(fù)尿路感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史，合并嚴(yán)重心腦血管疾病，凝血功能障礙，嚴(yán)重的活動性感染，嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位。

1.2.1 腹腔組 腰部抬高，45°傾斜。氣腹針穿刺注氣，氣腹壓至12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍部穿刺置入10 mm trocar，腹腔鏡直視下分別于鎖骨中線肋緣下、臍與髂前上棘中點處置入5、12 mm trocar，沿結(jié)腸旁溝切開側(cè)后腹膜，推開結(jié)腸。

1.2.2 后腹腔組 于髂嵴上方2 cm、腋中線做切口，食指推開腹膜外脂肪，自制人工氣囊充分?jǐn)U大后腹腔，置入10 mm trocar，直視下分別于腋前線肋緣及腋后線肋緣下置入5、12 mm trocar。

1.2.3 腹腔鏡腎盂成形術(shù) 打開腎周筋膜及脂肪囊，顯露腎下極，充分游離擴張的腎盂及輸尿管，UPJ處離斷，剪去梗阻部位及部分?jǐn)U張的腎盂，沿輸尿管近端外側(cè)正常管腔處縱行剪開1.5～2.0 cm，5-0可吸收線連續(xù)縫合輸尿管和腎盂，同時通過操作孔留置F6輸尿管支架管，最后于較低位操作孔放置引流管。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的交叉迷走血管，我們標(biāo)記輸尿管方向后，離斷輸尿管，于血管前方行腎盂輸尿管吻合術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h引流量<10 ml時拔除引流管。術(shù)后4周左右膀胱鏡下拔除輸尿管支架管。術(shù)后3個月復(fù)查泌尿系B超、腎圖、靜脈腎盂造影，評估恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量[按1 g血等于1 ml換算，出血量(ml)=術(shù)后紗布重量-術(shù)前紗布重量+吸引器瓶中總量-沖洗量]、縫合時間(從腎盂縫合開始至結(jié)束)、手術(shù)時間(從切開皮膚開始至縫合完皮膚)、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：腎臟核素掃描提示腎功能穩(wěn)定或改善，排泄時間縮短，腎積水的改善以及現(xiàn)有癥狀的緩解[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

3例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)：腹腔組1例因既往行腸管破裂修補術(shù)，分離困難中轉(zhuǎn)開腹；后腹腔組2例為雙J管無法順利放置，轉(zhuǎn)為開放手術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管骨盆段狹窄。20例發(fā)現(xiàn)交叉迷走血管。腹腔組手術(shù)時間、縫合時間明顯短于后腹腔組，但術(shù)后進食時間明顯長于后腹腔組；2組出血量、術(shù)后住院時間無明顯差異(表2)。術(shù)后并發(fā)癥3例：腹腔組1例皮下氣腫，后腹腔組2例切口感染，經(jīng)過對癥處理后均痊愈。腹腔組42例平均隨訪24個月(10～50個月)，1例腎盂輸尿管吻合口處出現(xiàn)狹窄，行鈥激光切開后緩解，其余41例達到手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)；后腹腔組56例平均隨訪26個月(12～48個月)，2例輸尿管鏡下見吻合口出現(xiàn)狹窄環(huán)，行輸尿管擴張術(shù)后緩解，其余54例達到手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，逐漸代替開放手術(shù)成為更多泌尿外科疾病外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。腹腔鏡腎盂成形術(shù)始于1993年，1995年應(yīng)用于兒童，可以達到與開放手術(shù)相同的效果，同時術(shù)后疼痛明顯減輕，創(chuàng)傷小，術(shù)后美觀，住院時間明顯縮短等優(yōu)點[6]。腹腔鏡腎盂成形術(shù)包括經(jīng)腹腔途徑與后腹腔途徑，取決于臨床醫(yī)生的偏好與經(jīng)驗。經(jīng)后腹腔途徑具有以下優(yōu)勢：對腹腔內(nèi)臟器損傷小，腸管粘連幾率低，無尿液引起的腹膜炎，可以直接到達腎盂輸尿管連接部。經(jīng)腹腔途徑空間較大，易于器械操作及腔內(nèi)縫合，具有易識別的解剖學(xué)標(biāo)志，更適合于具有早期腹腔鏡經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，但易損傷腸管，術(shù)后出現(xiàn)胃腸道不適的機率較高。

本研究結(jié)果顯示與后腹腔組比較，腹腔組縫合時間更快，手術(shù)時間更短，我們分析原因如下：一方面，后腹腔組手術(shù)空間小，操作與縫合難度較大[7]，經(jīng)腹腔途經(jīng)相對空間大，trocar穿刺點的選擇比較靈活，手術(shù)器械與患者身體水平面的夾角小于后腹腔途經(jīng)，在腹腔鏡下進行縫合打結(jié)更符合人體工程學(xué)；另一方面，后腹腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，后腹腔途徑需要較為豐富的腹腔鏡經(jīng)驗及對后腹腔熟悉的解剖結(jié)構(gòu)。2組術(shù)后住院時間、并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與Wu等[8]meta分析結(jié)果相一致。后腹腔組術(shù)后進食時間明顯早于經(jīng)腹腔鏡組(P=0.000)，緣于后者術(shù)中需進入腹腔進行操作，且術(shù)中及術(shù)后部分尿液進入腹腔，以及分離過程中引起結(jié)腸反射。

另外，如何留置輸尿管支架管也是目前討論的一個焦點，膀胱鏡下逆行插管可以明確輸尿管有無狹窄，但存在以下不足：首先，需要改變患者的體位，其次，引起擴張的腎盂塌陷導(dǎo)致典型外觀丟失，且支架管的近端影響腔內(nèi)縫合。因此，順行留置支架管更易于被接受[9]。多種方法可判斷支架管遠端是否到達膀胱內(nèi)[10，11]。我們通過操作孔留置輸尿管支架管，而不通過術(shù)前預(yù)留置，方便手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間。

2種腹腔鏡途徑治療UPJO各自具有不同的特點，選擇不同術(shù)式的臨床醫(yī)生有不同的喜好，但一種安全、有效、學(xué)習(xí)曲線短、圍手術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)好的手術(shù)方式應(yīng)該被廣大臨床醫(yī)師所接受并推廣[12]。本研究最小患者10歲，因其獨特的特點，在一些方面與成年人不具有可比性，但因納入兒童患者較少(<18歲13例，13.2%)，故未進一步進行分層分析，因此，所得出的結(jié)論可能具有一定的偏差。

本研究術(shù)者為不同的手術(shù)操作者，盡管均為副主任醫(yī)師以上高年資醫(yī)師，但存在手術(shù)方式的選擇偏倚和臨床經(jīng)驗方面的差異，為本文的不足之處。但僅有少數(shù)研究提出2種手術(shù)方式是由相同經(jīng)驗的臨床醫(yī)生來完成[13，14]。因此，對2種手術(shù)方式均有豐富經(jīng)驗的同一術(shù)者具有十分重要的意義。此外，本研究未涉及術(shù)后患者的生活質(zhì)量及經(jīng)濟學(xué)分析，為本文的不足之處，這也是后續(xù)研究的關(guān)注點。

本研究顯示腹腔鏡下腎盂成形術(shù)經(jīng)腹腔途徑縫合時間更快，手術(shù)時間更短，2種途徑治療UPJO均具有較高的成功率以及較少的并發(fā)癥，選擇何種途徑取決于臨床醫(yī)生的喜好與經(jīng)驗。因此，需要更高質(zhì)量、更縝密的隨機對照研究來比較2種途徑的優(yōu)越性，為臨床醫(yī)生提供更好的建議。

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