應用窄譜光成像技術經尿道等離子切除非肌層浸潤性膀胱癌41例報告*

劉定益 胡 桑 王 健 俞家順 唐 崎 周燕峰 李文敏 何竑超

(上海浦南醫院泌尿外科，上海 200125)

膀胱尿路上皮細胞癌患病率占泌尿系腫瘤的第1位，非肌層浸潤性膀胱癌占膀胱初發膀胱腫瘤70%。經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是非肌層浸潤性膀胱癌的主要診斷和治療手段，膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌最可靠的方法[1]。窄譜光成像(narrow band imaging，NBI)顯示黏膜表面微細結構和黏膜下血管較傳統白光模式的膀胱鏡清楚，立體感更強，有助于微小病灶的早期發現和診斷[1]。2015年1月～2017年4月我們應用NBI技術經尿道等離子切除治療非肌層浸潤性膀胱癌41例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，男31例，女10例。年齡39～82歲，平均63.5歲。間斷性、無痛性肉眼血尿35例，鏡檢血尿6例。多發腫瘤26例(2～5個，平均3.5個)，腫瘤直徑0.2～4 cm，中位數2.9 cm；單發腫瘤15例，腫瘤直徑 0.3～4 cm,中位數2 cm。腫瘤位于膀胱左側壁12例，右側壁11例，底壁7例，頂壁4例，頸部2例，散在膀胱各壁5例。術前經B超或CTU顯示膀胱占位，均經膀胱鏡定位和活檢定性為尿路上皮癌，其中G137例，G34例；腫瘤臨床分期，pT124例，pT2a17例。合并冠心病6例，2型糖尿病5例。

病例選擇標準：①膀胱鏡活檢病理證實為膀胱尿路上皮癌；②臨床分期≤T2a。排除標準：①合并上尿路腫瘤；②臨床分期≥ T2b；③不能耐受經尿道膀胱腫瘤切除術；④凝血功能障礙；⑤不能配合手術；⑥嚴重尿道狹窄。

1.2 方法

1.2.1 器悈和設備 F26Olympus等離子電切鏡，可360°旋轉連續沖洗，沖洗液為生理鹽水。具有NBI功能Olympus成像設備，在操作過程中可隨時切換成白光(white light cystoscopy, WLC)和NBI模式觀察膀胱內病灶。

1.2.2 手術方法 硬膜外麻醉。在Olympus監視器下窺視，置入F26Olympus等離子電切鏡。先用WLC全面觀察膀胱內腫瘤的部位、大小、數目、腫瘤蒂的寬度和距離輸尿管開口的距離，然后切換成NBI再次同樣觀察膀胱，對膀胱內明顯呈現棕褐色血管黏膜(圖1、2)1～3處進行電切后電灼。對10例NBI顯示正常膀胱黏膜中的6例各取一小塊膀胱黏膜組織，取出電切或活檢標本并分別標明后對膀胱腫瘤進行電切，對蒂長小腫瘤先從腫瘤蒂部順行或逆行離斷腫瘤，對無法顯示蒂部或寬蒂的腫瘤，采用從腫瘤邊緣開始逐層深入電切的方法切除腫瘤，直達腫瘤深肌層，同時切除腫瘤邊緣1 cm正常膀胱組織。對多發腫瘤采用先小后大，先易后難的方法[2]。

1.2.3 術后處理 均保留導尿。對創面大，術后尿色較紅者給予生理鹽水膀胱持續沖洗，至沖洗尿液清或微紅為止。膀胱穿孔者保留導尿2周。術后按中國泌尿外科疾病診斷治療指南[1]進行常規吡柔比星膀胱內化療。每3個月膀胱鏡復查1次。

圖1 WLC下顯示膀胱黏膜局部充血 圖2 NBI顯示相同部位明顯棕褐色病變，病理為尿路上皮癌

2 結果

手術時間12～56 min，平均25 min。術中無經尿道切除綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)發生。發生閉孔神經反射14例，腹膜外穿孔2例，無中轉開放手術。7例術后膀胱持續沖洗，持續沖洗1 d，尿色轉清；余34例術后1～3 d尿色自然轉清。術后病理均為尿路上皮細胞癌，其中低級別33例，高級別8例。對41例膀胱癌之外WLC檢查無明顯異常的膀胱黏膜，切換成NBI后對31例明顯棕褐色血管黏膜進行電切活檢，取到69枚標本，其中6例9枚病理標本顯示尿路上皮細胞癌，余60枚病理顯示均為慢性炎癥，陽性預測值19.4%(6/31)，陰性預測值80.6%(25/31)。6例NBI顯示無明顯異常的膀胱黏膜標本病理提示為少量炎性細胞浸潤尿路上皮2例，正常膀胱黏膜4例。41例術后隨訪3～12個月，平均6個月，腫瘤復發5例，復發率12.2%(5/41)，再次TURBT，未發現腫瘤病理分級進展。

3 討論

3.1 等離子電切鏡電切膀胱腫瘤注意事項

①等離子電切膀胱腫瘤具有不發生TURS、不用負極板和止血效果好的優點[2]，但不能避免閉孔神經反射的發生。在0.5%利多卡因局部封閉閉孔神經的情況下，可能會減輕閉孔神經反射程度，但難以避免閉孔神經反射的發生。我們體會為減輕閉孔神經反射程度或減少閉孔神經反射造成膀胱穿孔，最好的辦法是在切除近膀胱三角區側壁腫瘤前，進行閉孔神經封閉，切除腫瘤時，稍微伸出電切環對腫瘤進行多次淺切、少切，可以避免膀胱完全穿孔，即使發生閉孔神經反射，電切鏡的外鞘可以阻擋電切環進一步深入膀胱壁層，避免造成嚴重、更深的穿孔。本組發生2例膀胱腹膜外穿孔，由于穿孔比較深，無法看見深處的出血血管，繼續采用淺切、少切的方法，由淺入深逐步切除穿孔邊緣的膀胱腫瘤或膀胱組織，到膀胱外脂肪層內找到切斷的血管，成功進行電凝止血。由于小或容易處理的腫瘤均已完成切除，在完成穿孔處電凝止血后迅速完成TURBT，放置導尿管,無嚴重并發癥發生，體現TURBT對多發腫瘤采用先小后大，先易后難方法的優勢[2]。②硬性膀胱鏡對膀胱前壁腫瘤存在盲區，對膀胱前壁盲區的觀察要借助于70°鏡或膀胱軟鏡才能避免漏診[3]。通常用電切鏡對膀胱前壁腫瘤電切難以完成，我們在TURP中采用減少膀胱充盈和助手在恥骨上區加壓的方法可以消滅膀胱前壁盲區，達到完全切除膀胱腫瘤的目的。

3.2 NBI在TURP中的作用

NBI是一種通過增加供應膀胱腫瘤組織血管與膀胱正常組織對比度的高分辨率光學內鏡設備。具有NBI功能的內鏡外形和操作與普通內鏡基本相同，在操作過程中可非常方便地把WLC切換成NBI觀察膀胱病灶。NBI的原理是采用狹帶濾光器代替傳統的寬帶濾光器，把白光過濾，留下605、540 nm與415 nm波長的紅、綠和藍狹譜光，狹譜光波穿透膀胱黏膜的深度是不同的，紅色波段(605 nm)可深達黏膜下層，可以顯示黏膜下血管網，藍色波段(415 nm)穿透黏膜較淺，綠色波段(540 nm)顯示紅色波段與藍色波段之間的血管,顯示的血管呈棕褐色，膀胱癌的營養血管呈密集而不規則狀，NBI通過強化黏膜下血管，明顯提高正常膀胱黏膜與膀胱癌之間的對比度，立體感更強，同時應用WLC和NBI進行檢查時，NBI可額外發現17.1%的膀胱腫瘤，在NBI下行TURBT較WLC下TURBT至少可以降低10%的術后1年復發率[1，4～7]。本組對31例WLC顯示膀胱癌旁或“正常”膀胱黏膜，同時應用NBI顯示69處棕褐色血管黏膜進行電切活檢，6例9枚標本病理證實為膀胱癌，可以顯示14.6%(6/41)額外膀胱微小癌，陽性預測值19.4%(6/31)，陰性預測值80.6%(25/31)。陽性預測值低的主要原因是難以與慢性炎癥引起的膀胱黏膜改變區別。對膀胱腫瘤是否采用隨機多點膀胱活組織檢查一直存在不同觀點，May等[8]分析1033例膀胱腫瘤隨機多點活組織檢查，認為在TURBT中隨機多點活組織檢查有利于發現膀胱腫瘤的潛在風險，對術后治療方案的選擇有重要指導意義。Meijden等[9]認為膀胱腫瘤隨機多點活組織檢查對發現意外腫瘤和術后腫瘤治療計劃意義不大。從本組結果來看，應用NBI技術可以避免盲目的隨機多點活組織檢查，且TURBT對NBI發現的異常黏膜進行電灼，并無大礙，相反，膀胱癌患者將獲得減少遺漏切除微小膀胱癌的利益。

總之，應用等離子設備進行TURBT中應注意減少或減輕閉孔神經反射。通過減少膀胱充盈和在麻醉狀態下由助手在恥骨上區加壓的方法可以消滅膀胱前壁盲區，達到完全去除膀胱腫瘤的目的。NBI可以發現WLC難以發現微小膀胱癌病灶，根據NBI的發現進行TURBT將有助于減少膀胱腫瘤的復發率，減少或避免盲目隨機多點膀胱活組織檢查。由于隨訪時間短，病例較少， NBI技術的優點還有待積累更多病例和長期隨訪的結果。

參考文獻

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