關節鏡下雙襻法治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

石澤鋒 孫 可

(廣西壯族自治區人民醫院骨科，南寧 530021)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折在臨床上并不多見，占兒童膝關節損傷2%～5%，占ACL損傷1%[1，2]。隨著運動損傷和交通事故的增多，ACL脛骨止點撕脫骨折的發生率有所增加，處理不當，容易引起膝關節前向不穩定、髁間窩撞擊、膝關節僵硬等并發癥，嚴重影響膝關節功能。如骨折無明顯移位，可采取保守治療。對于移位的ACL脛骨止點撕脫骨折，關節鏡下進行骨折復位固定是目前主要的治療方式。臨床用于此類骨折的內固定方式多種多樣，如克氏針固定、鋼絲固定、縫線固定、螺釘固定、帶線錨釘固定等，各有利弊。2016年1月～2017年4月我科采用關節鏡下EndoButton雙襻固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折12例，臨床療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡6～28歲，平均23.6歲。成年11例，兒童1例。主要癥狀為膝關節疼痛，伴膝關節不穩定。左膝6例，右膝6例。致傷原因：高處墜落傷2例，運動損傷5例，交通傷5例。單純ACL脛骨止點撕脫骨折10例，2例合并半月板損傷，均無膝關節側副韌帶及關節內其他結構損傷，無肢體其他部位骨折脫位。受傷到手術時間4～10 d，平均6.8 d。術前檢查前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗均為陽性，Lysholm膝關節評分(44.5±2.1)分。根據Meyers等[3]及Zaricznyj等[4]建立的骨折分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。

病例選擇標準：移位的ACL脛骨止點撕脫骨折，無其他影響術后康復的合并傷。

1.2 方法

仰臥位，患側大腿備氣囊止血帶。椎管內麻醉10例，全身麻醉2例(常規行椎管內麻醉，若椎管內麻醉困難或患者要求全身麻醉采用全身麻醉)。關節鏡下操作通過常規的前外側和前內側入路完成。經前外側入路進鏡檢查，探查ACL及骨附著，注意是否存在其他合并損傷。經前內側入路清理關節腔，清理骨折端間的血痂、軟組織、游離碎骨塊及部分半月板橫韌帶(圖1A)。膝關節伸直位或稍屈曲位，用探鉤或刮匙復位骨折，初步檢查ACL張力，如較松弛，用打磨器加深骨床(圖1B)。于脛骨結節內側約2 cm做一縱切口，長約2 cm，經前內側入路置入45° ACL重建定位器(美國施樂輝公司)，從脛骨結節內側向ACL附著部骨塊中心鉆孔建立骨隧道(圖1C)。鉆孔時，成人選用直徑2.7 mm鉆頭，兒童選用直徑2.0 mm克氏針。從脛骨結節內側將硬膜外穿刺針置入骨隧道，然后經硬膜外穿刺針置入普迪思縫線(美國強生公司)?？p線一端留在脛骨結節內側骨隧道外口處備用，另一端進入關節腔，再用探鉤或縫線抓鉗將其從前內側入路引出關節腔備用(圖1D)。將EndoButton鋼板(美國施樂輝公司)自帶的襻移除，將兩股5號愛惜邦縫線(美國強生公司)或兩股高強線(美國施樂輝公司)穿過鋼板中間兩孔，用于牽引和固定。通過預置的普迪思縫線將EndoButton鋼板從前內側入路引入關節腔，鋼板上的縫線經骨隧道自脛骨結節內側引出(圖1E)，于膝關節接近伸直位拉緊縫線使鋼板緊貼骨塊，縫線通過骨隧道外口處另一EndoButton鋼板用推結器進行打結，牢固固定ACL脛骨止點骨折(圖1F)。行前抽屜試驗，檢查骨塊是否固定可靠。最后止血，沖洗，縫合切口。

術后處理：術后24 h內患肢彈力繃帶包扎，患膝進行冷療。術后患膝常規使用可調節膝關節支具固定于伸直位，如暫無支具用長腿石膏托臨時固定，后再更換為支具固定，同時行股四頭肌等長收縮鍛煉。術后2～4周開始膝關節主動屈伸，術后4周開始在膝關節支具保護下扶拐部分負重行走，術后8～12周逐漸過渡到完全負重。

1.3 療效評定

X線片評估骨折復位及愈合情況；前抽屜試驗、Lachman試驗和軸移試驗評估膝關節穩定性；采用Lysholm膝關節評分評估膝關節功能。

1.4 統計學分析

2 結果

手術時間55～115 min，平均79.5 min。術后住院時間4～7 d，平均4.8 d。住院期間無切口感染、血管神經損傷、下肢深靜脈血栓等并發癥。12例隨訪3～12個月，平均7.8月。末次隨訪X線片示10例骨折解剖復位，2例近解剖復位，12例均骨性愈合，無感染、髁間窩撞擊、關節彈響、關節交鎖等并發癥。術后檢查前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗均為陰性。Lysholm膝關節評分由術前(44.5±2.1)分提高至末次隨訪(92.3±1.9)分(t=69.983，P=0.000)。典型病例見圖2～4。

3 討論

ACL脛骨止點撕脫骨折多見于運動損傷、車禍傷或墜落傷，損傷機制與ACL類似[5]。當膝關節處于過伸位或屈曲位伴有脛骨旋轉時，ACL過度緊張，此時容易出現ACL斷裂或其止點的撕脫骨折。由于ACL是維持膝關節前向穩定和旋轉穩定的重要結構，ACL脛骨止點撕脫骨折可能會導致膝關節不穩并引起關節內其他結構的繼發損傷，影響膝關節功能，因此，需要積極干預。按Meyers等[3]、Zaricznyj等[4]建立的骨折分型，ACL脛骨止點撕脫骨折主要分為4型： Ⅰ型骨折無移位或移位不明顯，膝關節伸直無受限；Ⅱ型骨折撕脫骨塊前1/3或后1/2抬起，前方或后方與脛骨平臺相連；Ⅲ型骨折完全移位、旋轉；Ⅳ型骨折為完全移位的粉碎性骨折。Ⅰ型骨折可以采取保守治療的方式，用石膏或膝關節支具將患膝固定于輕度屈曲位或伸直位6周；Ⅲ型和Ⅳ型骨折完全移位，需要手術治療；Ⅱ型骨折究竟是采取保守治療還是手術治療，目前仍有爭議[6,7]。Bogunovic等[1]認為對于移位的脛骨止點撕脫骨折，如采取保守治療，客觀臨床檢查膝關節不穩定的發生率高達70%，患者主觀體驗膝關節不穩定的發生率高達54%，術后客觀臨床檢查和患者主觀體驗膝關節不穩定的發生率分別為14%、1.2%。分析原因，一方面可能與骨折斷端間軟組織嵌插導致骨折無法復位及骨折不愈合有關，另一方面可能是因為ACL回縮、骨折塊抬起致ACL松弛，遺留膝關節不穩。此外，長時間的石膏或支具外固定容易引起股四頭肌攣縮、關節粘連等并發癥，不利于膝關節功能的恢復。因此，多數學者建議對移位的ACL脛骨止點撕脫骨折應積極進行手術治療[1，5，7，8]。甚至有學者[5]認為Ⅰ型骨折采取手術治療也可獲益。

圖1 手術方法示意圖(作者手稿) A.清理骨折端；B.復位骨折；C.通過45° ACL重建定位器建立骨隧道；D.普迪思縫線作為引導線，從脛骨結節內側經骨隧道內的硬膜外穿刺針穿入關節腔，再經前內側入路引出關節腔；E.用普迪思縫線將EndoButton引入關節腔，同時將EndoButton上預置的5號愛惜邦縫線或高強線經骨隧道自脛骨結節內側引出； F.拉緊縫線使關節腔內的EndoButton緊貼骨折塊，縫線于脛骨結節內側通過另一EndoButton打結固定骨折 圖2 28歲，女，運動傷，ACL脛骨止點撕脫骨折(Ⅱ型) A.術前膝關節X線、MRI示ACL脛骨止點前緣翹起；B.術后膝關節X線片示骨折解剖復位；C.術中見ACL脛骨止點骨折；D.骨折復位后用45°ACL重建定位器建立脛骨隧道；E.經脛骨隧道置入硬膜外穿刺針，再經硬膜外穿刺針置入普迪思縫線作為引導線；F.將EndoButton引入關節腔固定骨折, 屈膝90°見骨折固定牢固；G.伸膝未見髁間窩撞擊 圖3 6歲，男，墜落傷，ACL脛骨止點撕脫骨折(Ⅲ型) A.術前膝關節X線示ACL脛骨止點骨折完全移位；B.術后4周膝關節X線示骨折復位良好；C，D.術后4周屈膝達90°，前抽屜試驗陰性，開始在膝關節支具保護下行走 圖4 26歲，女，交通傷，ACL脛骨止點撕脫骨折(Ⅳ型) A.術前膝關節X線示ACL脛骨止點粉碎性骨折；B.術后3個月膝關節X線示骨折愈合； C.術后3個月膝關節屈伸活動正常，逐步恢復體育運動

關節鏡下骨折復位內固定是目前ACL脛骨止點撕脫骨折手術的優先選擇[6，9]。相比開放性手術，創傷小、術后疼痛輕、恢復快、切口感染率低，且可較好觀察關節內合并傷并進行處理，優勢明顯。手術入路通常采用膝關節鏡常規的前內側入路和前外側入路[8]。近年來，有學者[9]認為常規入路距離骨折部位較近，不利于鏡下觀察和操作，建議采取高位的髕旁內側或外側入路進行手術，可減小髕下脂肪墊和半月板橫韌帶的干擾，更好地觀察骨折部位并進行骨折的復位和固定。隨著關節鏡技術的日益成熟，鏡下骨折復位固定的方式也日趨多元化。臨床上用于ACL脛骨止點撕脫骨折的內固定材料主要包括克氏針、鋼絲、縫線、螺釘、帶線錨釘和EndoButton等[10～15]，其中鋼絲、縫線和螺釘最為常用，各有其優缺點。鋼絲固定經濟實惠，但存在固定強度不足、鋼絲斷裂、骨隧道切割、需要二次手術取出等問題；縫線固定可靠、適用于粉碎性骨折且無需二次手術取出，但不可避免存在內固定松動、骨隧道切割的風險；螺釘固定強度雖好，但對骨折塊的要求高，如骨折塊太小或粉碎則不適用，且因其對骺板損傷大，兒童骨折是使用禁忌[1，10，13]。

有關ACL脛骨止點撕脫骨折的報道樣本量均不大，哪種內固定方式更好，目前尚缺乏較為系統全面的臨床研究和生物力學研究。本組采用關節鏡下雙襻法治療ACL脛骨止點撕脫骨折，術后膝關節穩定性好，臨床療效滿意。我們認為EndoButton雙襻法在固定強度方面具有一定的優勢。Hapa等[14]對EndoButton、高強縫線和帶線錨釘的固定強度進行生物力學測試，結果顯示采用EndoButton固定骨折位移更小，穩定性明顯優于高強縫線和帶線錨釘。Boileau等[16]采用類似的方法進行鏡下Latarjet手術，結果顯示EndoButton雙襻固定的穩定性及骨愈合率優于螺釘固定。理論上講，EndoButton雙襻固定屬于“彈性”固定，原理類似于張力帶，當關節屈伸活動時可產生骨折端的加壓，初始穩定性好，可早期進行膝關節功能鍛煉和負重活動，加快康復，降低術后膝關節僵硬的風險。Sekiya等[9]報道5例術后即刻部分負重，術后2周開始膝關節功能鍛煉，并無內固定失效的發生。Loriaut等[8]鼓勵患者術后即刻完全負重，術后8周進行游泳、騎自行車等訓練，2年隨訪骨折愈合良好、膝關節功能滿意。本組患者術后2～4周開始膝關節功能鍛煉，4周開始支具保護下部分負重行走，未出現內固定失效和骨折移位的情況。EndoButton固定屬“面”固定，內植物-骨接觸界面更大，可應用于Ⅳ型粉碎性骨折。另外，EndoButton鋼板在固定骨折的同時，可以固定ACL脛骨止點的部分纖維，有助于恢復ACL的張力。由于雙襻法只需建立一個骨隧道，且通過脛骨結節內側的EndoButton鋼板打結固定，故不存在骨隧道切割的情況。對于兒童ACL脛骨止點撕脫骨折，選擇2 mm或1.5 mm光滑克氏針建立骨隧道即可完成過線操作，對骺板損傷小，減少術后出現骨骺發育異常的機率。當然，由于關節內的EndoButton鋼板體積較大，可能會產生髁間窩撞擊，導致膝關節伸直功能障礙，但無論本組病例還是文獻報道均無類似情況[8,9]。

總體而言，關節鏡下雙襻法具有損傷小、操作簡單、固定可靠、康復快、并發癥少、療效滿意、適應證廣等優點，可作為治療ACL脛骨止點撕脫骨折的一種有效方法。由于本組樣本量較小，隨訪時間較短，且缺乏與其他治療方式的對照，確切療效及應用優勢還需要進一步的研究證實。另外，治療費用較高、需二次手術取出也是臨床要考慮的問題。

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