靜脈聯合局部應用氨甲環酸在全髖關節置換術的止血效果

馮皓軒 張東方 鄭 稼

（鄭州大學人民醫院骨科，河南鄭州 450000）

全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是目前被認為治療股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）、髖骨關節炎（osteoarthritis，OA）、股骨頸骨折、先天性髖關節發育不良等髖關節病變最為有效可靠的治療方法。但髖關節周圍血供豐富，手術中旭銼磨髖臼及擴大股骨髓腔，且無法使用止血帶等原因，導致THA手術出血較多，常常需要通過輸注紅細胞、血漿等血制品糾正貧血[1]。貧血會導致術后恢復慢、抵抗力下降、血壓不穩，嚴重者危機生命。此外，輸血有很多風險，包括過敏、發熱、溶血反應及傳染病的傳播等，這些風險給患者造成了巨大的痛苦及經濟損失[2]。氨甲環酸（tranexaminacid，TXA）是強力抗纖維蛋白溶解的藥物，主要通過阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，由此抑制了纖溶酶對纖維蛋白分解，從而達到止血目的。研究表明，靜脈應用TXA可以減少術后失血量及輸血量，且不會增加術后下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis）的形成，是安全有效的[3]。局部應用TXA可在手術出血部位周圍使TXA達到極高的濃度，并且對全身TXA濃度的影響很小，相對全身副作用也小[4]。靜脈與局部聯合應用TXA這種新的應用方法，其安全性與有效性尚不完全明確。因此，本文回顧性地研究2016年9月至2017年5月行THA患者106例，探討與比較單純靜脈應用TXA和靜脈聯合局部應用TXA這兩種方法的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年9月至2017年5月因ONFH及OA在鄭州大學人民醫院醫院骨科接受THA手術治療的106例患者的臨床資料，進行回顧性分析研究。依據使用TXA的方法不同分為兩組。對照組為單純靜脈應用TXA者50。實驗組為靜脈聯合局部應用TXA者56例。對照組男性26例，女性24例，平均年齡（61.39±11.26）歲，術前血紅蛋白（HB）為（13.17±1.31）g/dL，紅細胞壓積（0.40±0.04）。

實驗組男性30例，女性26例，平均年齡（60.15±10.84）歲，術前血紅蛋白（HB）為（12.94±1.17）g/dL，紅細胞壓積（0.39±0.03）。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）術前診斷為ONFH或OA；（2）同期單側THA；（3）術前血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、凝血功能均正常；（4）我其他嚴重內科疾病。排除標準：（1）凝血功能異常者；（2）既往有心腦血管等血栓病史者或術前下肢靜脈彩超查及血栓者。

1.3 方法

本研究所有THA均由同一高年資醫師主刀完成，手術入路為側方入路，選用假體皆為生物型髖關節假體。實驗組于術前5 min內予以靜脈滴注TXA 20 mg/kg，并于假體安放完畢沖洗后，用TXA局部浸泡手術部位10 min，之后進行縫合。對照組于術前10 min內予以靜脈滴注TXA 20 mg/kg，假體安放完畢沖洗后直接縫合。

1.4 術后處理

術后常規應用抗生素預防感染，應用低分子肝素或利伐沙班抗凝及各種物理方法預防血栓，于對癥止痛消腫等處理。常規于術后48 h內拔除引流管，記錄引流量。

應用Gross方程[5]計算患者全身血容量及總失血量。本研究的輸血標準：（1）Hb ＜ 70 g/L；（2）Hb ≥ 70 g/L，如患者身體情況差，需由高年資醫師判斷是否需要輸血。

1.5 觀察指標

（1）術后患者的總失血量；（2）患者的術后引流量；（3）術后患者的輸血率；（4）術后下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的發生率。

1.6 統計學分析

使用SPSS 21.0軟件針對上述統計材料進行分析。檢驗水準取0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較

兩組患者性別、年齡、術前血紅蛋白、紅細胞壓積（Hct）等資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 觀察指標的比較

兩組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗組的總失血量要低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組的術后引流量要低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組的輸血率顯著小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

兩組患者在術后第5 d常規行下肢血管彩超檢查，均無下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。

表1 兩組患者圍手術期使用TAX后的指標

3 討論與結論

對于晚期股骨頭壞死和髖骨關節炎所致的疼痛及關節活動功能障礙，THA是一種行之有效的治療方法。但THA難度大，術后出血多，且因術后容易發生下肢深靜脈血栓，需常規抗凝預防血栓的治療，進一步加大了出血量。因此尋找一種既能減少出血，又不會增加血栓形成的方法尤為重要。

THA術中失血除可見的失血（術中出血和術后引流液），還有不可見的失血（術后凝血功能受損，纖溶亢進導致的隱性失血）。TXA是一種抗纖溶藥物，能極大地阻止血液向組織間隙滲透，靜脈使用TXA可以極大的減少患者在圍手術期的隱性失血，減少了患者的輸血率[6]。而合理的單純靜脈應用TXA可減少手術失血量，且不會增加血栓形成的風險，已被廣泛證實[7]，因此本文沒有設置空白對照組。本研究數據的結果表明，靜脈聯合局部應用TXA的患者的總失血量（791.32±197.32）mL，術后引流量（162.41±36.54）mL，輸血率為1.8%均明顯優于單純靜脈應用TXA，是更有效的方法。而兩組患者均無下肢深靜脈血栓形成，其安全性在本實驗中再度被肯定。

綜上所述，與單純靜脈應用TXA相比，靜脈聯合局部應用TXA在減少出血量、術后引流量和輸血率方面具有突出的優勢，且不會增加下肢深靜脈血栓形成的機率，具有良好的安全性和有效性，值得臨床推廣。

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