中美食源性疾病監測體系比較研究

白莉 劉繼開 李薇薇 付萍 李寧 劉秀梅 郭云昌

食源性疾病是世界性的公共衛生難題, 其暴發不僅嚴重危害人類健康, 還帶來巨大的經濟損失,引起各國衛生部門的高度重視[1]。全球經濟一體化的今天，食源性疾病的發生比以往任何時候更加頻繁，公共衛生專家應對新發突發食源性疾病面臨諸多新的挑戰[2]。近幾十年來，我國也發生不少災難性的暴發疫情，造成重大的人員和經濟損失，如1988年，被甲肝病毒污染牡蠣造成上海地區292 301人發病(11人死亡)[3]；1999年，我國蘇皖地區發生了世界上規模最大的產志賀毒素大腸埃希菌 O157∶H7暴發疫情，估計20 000人發病，導致195例出現溶血性尿毒綜合征(177例死亡)[4]，以及2008年，嬰幼兒配方奶粉的三聚氰胺污染，導致294 000人發病，50 000例住院(6例死亡)[5]。這三起食源性疾病暴發事件僅僅是實際發生暴發事件的“冰山一角”。文獻報道急性胃腸炎加權月患病率為4.7 %，使用急性胃腸炎國際標準定義發病率是0.63次/人年。因此，中國在食物鏈的各個方面都面臨著前所未有的挑戰[6-8]。一方面的挑戰是所有國家都面臨的，全球經濟一體化帶來的人流(旅游或商務)、物流(食品貿易)和洋流(海鮮)，工業生產集約化，食品和飼料生產工業化以及精耕細作的發展都促使了某些特定病原體的出現和傳播[2]。另一方面是中國所特有的，如社會經濟、人口、醫療體系、技術能力及經濟發展的不平衡，使中國整體的食品安全水平，包括食品安全技術支撐、食品生產工業化水平以及監管水平都與發達國家有一定的差距，規模化程度不高，散、小和家庭作坊式企業眾多[8, 9]。此外，生活方式的改變，如即食新鮮食品和熟食的消費量大幅增長，也增加了從農場到餐桌的風險[10]。

因此，需要通過食源性疾病監測體系進行早期識別、監控和預警，確定特定疾病的發展趨勢、危險因素和疾病負擔，減少疾病的發病和死亡[11]。美國從20世紀90年代開始完善和更新食源性疾病監測體系，逐步建立起基于實驗室和綜合食物鏈的食源性疾病監測體系，在食源性疾病暴發識別、調查、溯源、預警及疾病負擔研究中得到成功應用，已經成為全世界學習的典范。我國從2011年開始建立食源性疾病監測體系，逐步在食源性疾病暴發、突發食品安全事件預警及食源性疾病負擔研究中發揮一定作用。西方將美國食源性疾病監測體系與我國食源性疾病監測體系進行比較，進而闡明我國食源性疾病監測體系的特點、存在差距，并提出改進建議。

1 美國食源性疾病監測體系

1.1背景介紹 美國在20世紀90年代經歷了嚴重的產志賀毒素大腸埃希菌O157∶H7食源性疾病暴發事件(報告501人，其中151人住院，45人病重，3人死亡)[12]。衛生部門和疾控機構發現現有的以疾病譜報告為主的食源性疾病被動監測體系，很難快速鑒定和精準溯源病原體，無法對暴發進行早期識別，也無法對食品安全監管效果進行有效評價，迫切需要整合國家疾病預防控制中心(CDC)、食品藥品監督管理局(FDA)、農業部(USDA)等部門的資源，建立全國范圍內的包括流行病學、實驗室檢測及環境監測的三維監測系統。從1996年開始，CDC、FDA、USDA相繼建立起以實驗室為基礎的食源性疾病暴發監測網(FDOSS)、食源性疾病主動監測網(FoodNet)、國家食源性疾病分子分型網絡(PulseNet)、國家腸道細菌抗菌素耐藥性監測系統(NARMS)等監測系統，用于食源性疾病暴發的早期識別、預警和控制。

1.2法律支持 美國政府為了加強食品安全監測系統，在2011年通過《食品安全現代化法案》，該法案致力于在食品安全問題發生之前進行預防，快速監測和食源性疾病的識別，對阻止暴發發生并最終降低食源性疾病負擔是非常關鍵的。

1.3框架結構 美國的食源性疾病監測體系中，主要包括：(1)基于實驗室的被動監測系統——腸道疾病監測系統；(2)基于實驗室的主動監測系統——食源性疾病主動監測網；(3)基于事件的報告系統——食源性疾病暴發報告系統；(4)基于單病種的病例監測系統，包括國家法定疾病監測系統、國家諾如病毒暴發監測系統和李斯特菌病、霍亂與弧菌感染、傷寒與副傷寒、肉毒中毒病例監測等；(5)針對暴發識別和調查的監測系統——國家食源性疾病分子分型網絡；(6)針對耐藥的監測系統——國家腸道細菌抗菌素耐藥性監測系統等；(7)近幾年美國CDC還建立了關于提升流行病調查、實驗室檢測等綜合運作機構，如跨部門的食品安全分析協作機構, 國家食源性疾病暴發應答能力增強中心及綜合食品安全卓越中心(Integra-ted Food Safety Center of Excellence)等。這些監測網絡及中心既相對獨立又互相配合，在發現新的食源性疾病，確定暴發流行以及擴散范圍和其他流行病學調查，尋找污染源和傳播途徑，甚至在預警等方面發揮了重要作用。下面主要介紹與我國類似的3個系統。

1.3.1食源性疾病暴發監測網(FDOSS)[13]:食源性疾病暴發監測系統收集食源性疾病暴發的數據，定義為2人或2人以上因食用普通食物而引起類似疾病的病例。美國CDC從1973年開始建立食源性疾病暴發監測網(FDOSS)，1998年實現電子化上報， 2009年并入國家暴發事件報告系統(NORS)。 2010年，食源性疾病暴發監測系統實現全國法定報告。該網絡直報平臺由美國CDC組建，由區域、地方、州的公共衛生機構及疾病預防控制機構填報。全國區域、地方、州的公共衛生機構對食源性疾病暴發監測具有識別、調查和報告的職責，負責收集和定期報告美國食源性疾病暴發發生的數據。CDC、FDA和美國農業部食品安全監督服務局(FSIS)可以使用該數據庫進行歸因分析。

1.3.2食源性疾病主動監測網(FoodNet)[11]: FoodNet成立于1996年, 由美國CDC、USDA、FDA共同參與組建，由10個州立公共衛生行政部門參加，覆蓋650所臨床實驗室。覆蓋人口達4 600萬(占美國總人口15%)。監測的目標是確定美國食源性疾病的負擔，監測特定食源性疾病的負擔隨時間變化趨勢，探索食源性疾病負擔的特定食物和原因，發布信息提高公眾衛生意識，采取干預措施以減輕食源性疾病負擔。FoodNet之所以稱為“主動”監測是因為其調查人員(公共衛生官員)會定期主動與監測地區的實驗室或醫療機構聯系，收集報告信息或標本來促進報告質量。目前，監測病原包括7種常見致病菌(沙門菌、志賀菌、產志賀毒素大腸埃希菌、弧菌、單核細胞增生李斯特菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌)，以及2種寄生蟲(隱孢子蟲和環孢蟲)，所有陽性樣本必經州公共衛生實驗室進行復核和確認。除此之外，還包括一種針對18歲以下人群出現溶血性尿毒綜合征(Hemolytic Uremic Syndrome，HUS)癥狀監測。同時，通過對網絡實驗室開展基礎設施與檢測能力調查、對臨床醫生開展診治腹瀉病人問卷調查、對監測點開展以人群為基礎的腹瀉和高危食物電話調查、開展病例對照研究等。及時對上述調查和研究結果匯總分析，進行趨勢和歸因分析，為更新總疾病負擔提供重要數據，確定特定疾病的發展趨勢和危險因素，為食源性病原體的監測提供機制，并在此基礎上發布食源性疾病的預警、預防措施和相關政策的調整。

1.3.3國家食源性疾病分子分型網絡(Pulse Net)[14]: 為了提高對食源性致病菌的快速識別能力，預防大規模食源性疾病暴發，1996年，美國CDC、USDA、FDA建立了PulseNet實驗室網絡，目前全美有87家公共衛生實驗室和食品安全監管部門實驗室加入了PulseNet。網絡實驗室采用標準化的PFGE分型方法對食源性致病菌進行溯源分析。這些實驗室隨時可以進入美國CDC的PulseNet數據庫，將可疑菌的檢測結果與電子數據庫中致病菌指紋圖譜進行比對，及時快速的識別致病菌，以便進一步展開調查和控制。PulseNet使食源性疾病致病菌檢測基本滿足了準確和快速的要求。2008年，美國75%的食源性疾病聚集病例由PulseNet發現，在暴發早期識別和預警，采取干預措施方面發揮了重要作用。

2 我國食源性疾病監測體系

2.1背景介紹 2008年 “三鹿奶粉三聚氰胺事件”使食品安全監管部門認識到,食品安全管理除了對食品生產和流通監管之外，對食源性疾病的監控、預警和快速反應也同樣重要，有些食品安全隱患或未知風險很難通過常規監督抽檢和食品污染物監測系統發現，而通過主動收集人群健康損害證據，通過實驗室檢測、流行病學調查等可以早期識別聚集性病例和暴發，實現病因食品從農田到餐桌各環節的逆向回溯，這對完善食品安全溯源體系具有重要意義，急需在我國建立一套食源性疾病監測體系。

2.2法律支持 2009年頒布并實施的《食品安全法》規定國家建立食品安全風險監測制度[15]，食源性疾病正式成為國家食品安全風險監測的重要內容，由國家衛生計生委(原衛生部)負責組織實施，并啟動食源性疾病管理制度的制修訂和監測體系建設。

2.3框架結構 我國從2011年開始建立食源性疾病監測體系，逐步在食源性疾病暴發、突發食品安全事件預警及食源性疾病負擔研究中發揮一定作用。主要包括：(1)食源性疾病暴發監測網(2011年)；(2)食源性疾病病例監測網(2011年)；(3)國家食源性疾病分子溯源網絡(TraNet，2013年)；(4)國家食源性致病菌耐藥監測網(2013年)。經過5年的努力，我國在食源性疾病監測體系和制度建設方面取得了較大的進步，通過制定和實施統一的監測計劃，組織架構更加清晰，監測內容由過去單一的群體性事件報告向暴發監測、病例監測、溯源調查和社區人群調查為一體的綜合監測轉變，監測模式也由過去的被動監測變為主動監測和被動監測互為補充。

2.3.1食源性疾病暴發監測系統: 2011年，為了加強食源性疾病暴發事件的歸因分析，確定暴發發生的原因、過程和性質，國家衛生計生委(原衛生部)對食源性疾病暴發監測系統進行改造升級，將暴發監測范圍由原來的18個省、市、自治區擴大到全國，全國各級疾病預防控制中心對已發現的2人及2人以上暴發事件進行核實、調查和報告。該網絡直報平臺由國家食品安全風險評估中心組建，截止2017年6月，在31個省(區、市)和新疆生產建設兵團的3 378家疾病預防控制機構開展，對所有經信息核實的食源性疾病暴發事件及時進行網絡填報。經過5年的努力，食源性疾病暴發的及時處置和報告率明顯提高，瞞報、漏報率降低，食源性疾病暴發每年的報告數量由1992-2010年的年均558起上升到2016年的年均4 056起，通過歸因分析，基本掌握了中國生物性、化學性、有毒動植物性食源性疾病等暴發事件的高危食品和危險因素分布，為開展風險評估和確定監管重點提供基礎數據。

2.3.2食源性疾病監測報告系統: 2011年，為了掌握主要食源性疾病單病種的發病基線，確定其發生率和嚴重程度，發現新的細菌、病毒等食源性病原體，早期識別聚集和暴發線索，國家衛生計生委(原衛生部)啟動了基于哨點醫院的癥候群報告和實驗室監測的食源性疾病監測報告系統的建設，對疑似食源性疾病的癥狀與體征、發病時間、飲食暴露史等個案信息進行主動采集和報告，并對沙門菌、志賀菌、副溶血性弧菌、致瀉大腸埃希菌、諾如病毒、單核細胞增生李斯特菌和阪崎腸桿菌等特定致病菌進行實驗室監測。該監測系統由國家食品安全風險評估中心組建，醫院負責病例信息采集和生物標本檢測，并通過系統將數據上報至省級數據庫；各級CDC負責轄區內數據的審核和陽性菌株的復核確認，同時對監測數據進行及時分析和隱患識別，并通過系統將監測數據上報至國家數據庫；國家食品安全風險評估中心負責全國數據的審核分析，并識別全國范圍內的重大暴發線索。截止2016年底，在31個省(區、市)和新疆生產建設兵團，共設置8 481家哨點醫院，覆蓋每個縣區級行政區域的所有與食源性疾病診療有關的二級及以上醫院，其中703家哨點醫院進行生物標本采集。

2.3.3國家食源性疾病分子溯源網絡: 2013年，為了提高細菌性食源性疾病的聚集和暴發的早期識別能力，國家衛生計生委(原衛生部)依托國家食品安全風險評估中心和各級CDC構建了國家食源性疾病分子溯源網絡(TraNet)，由32個省級CDC和100家地市級CDC對轄區內哨點醫院提交的病人食源性致病菌分離株進行PFGE分子分型，并實時在線提交分享標準化電子指紋圖譜。TraNet對常見的沙門菌、副溶血性弧菌、單核細胞增生李斯特菌、志賀菌等食源性疾病致病菌進行基因水平的監測。截止2016年底，共獲取4 627條指紋圖譜，在查明暴發原因方面正逐步發揮重要作用，識別跨區域腸炎沙門菌暴發溯源調查等[16]。

3 中美食源性疾病監測體系比較

我國食源性疾病監測真正起步于2009年《食品安全法》實施之后，在國家衛生計生委的領導下，該監測網絡從無到有,初步形成了有中國特色的、具備復合功能的監測體系。根據監測結果，在暴發病因查明、病因性食品的追溯等方面取得一定進步，為開展重點監管、風險評估、標準的制修訂提供了數據支持。但與發達國家相比，尚存差距，下面將我國三大系統與美國相應的系統進行比較，以探索我國監測體系需要完善的方向。

3.1食源性疾病暴發監測 我國食源性疾病暴發監測系統與美國FDOSS比較，兩者在監測目的、監測范圍和監測方式等方面類似。兩國主要差異為暴發事件調查處置的組織管理,由于食源性疾病暴發需要不同行政機構及相關學科的協作才能完成。在美國，食源性疾病暴發調查一般由州衛生局牽頭，調查隊伍由流行病學家、環境衛生官員和實驗室人員三個學科的專業人員組成，同時，還建立了跨部門的食品安全協作機構以便更好地應對和協調暴發事件的識別和調查。我國暴發事件的調查是由食品藥品監督管理部門負責組織管理，各級CDC只負責流行病學調查。另外，我國食源性疾病暴發的發生與衛生城市或食品安全城市的評選和政績考核掛鉤，導致了瞞報和漏報時有發生(表1)。

表1 中美食源性疾病暴發監測及結果比較

3.2食源性疾病病例監測 我國食源性疾病監測報告系統與美國FoodNet比較，雖然都是以食源性疾病病例為監測對象，但在監測目的、監測范圍、監測方式、數據應用等方面存在較大差異[17, 18]。美國FoodNet是基于實驗室的主動監測系統，監測對象為實驗室確診的7種細菌性和2種寄生蟲性的感染病例，對每個陽性病例開展流行病學調查，主要目的是趨勢監測和歸因分析[17, 18]。我國的食源性疾病監測

報告系統分為兩部分，一是以發現類似“三鹿奶粉三聚氰胺事件”和“阜陽劣質奶粉事件”等食品安全隱患、暴發線索為目的病例報告，報告內容包括生物性、化學性、有毒動植物等中毒性和感染性病例；二是在703家哨點醫院開展的特定病原體監測，包括沙門菌、志賀菌、副溶血性弧菌、致瀉大腸埃希菌、諾如病毒，但不對陽性病例進行流行病學調查(表2)。

3.3細菌分子分型溯源系統 我國食源性疾病分子溯源網絡(TraNet)從監測目的、監測方法等都與美國PulseNet類似，但在網絡構建模式、數據入庫量、時效性等方面存在較大差異[14]。PulseNet使食源性疾病致病菌檢測基本滿足了準確和快速的要求。到2017年底，美國PulseNet的數據量將超過100萬條，每年大約有1 500起暴發事件是由該系統識別確認，其中有275起是跨州暴發事件[14]。我國TraNet建立時間較晚，到2016年底，數據量只有4,627條。TraNet雖然在多起重大暴發事件原因查明中發揮了重要作用[16]，但由于菌株分離、運輸、檢測的時效性嚴重滯后，影響了分子分型技術在暴發識別、溯源調查中的應有作用(表3)。

表2 中美食源性疾病病例監測及結果比較

表3 中美食源性疾病分子溯源網絡及結果比較

4 改進建議

4.1通過比較，發現我國監測體系在食源性疾病監測數據歸因分析、溯源調查、預警預測和疾病負擔研究、全基因溯源調查技術標準化等方面存在較大差距。美國是世界上為數不多成功開展全國食源性疾病負擔估計的國家之一：2011年的最新估計是每年食源性疾病病例數為4 800萬，造成3 000人死亡；歸因分析發現，90%的病例是由沙門菌、諾如病毒、彎曲菌、弓形蟲、產志賀毒素大腸埃希菌O157、單核細胞增生李斯特菌、產氣莢膜梭菌7種病原體引起，這些數字看起來簡單，但卻是動用了多個監測系統、實驗室檢測、流行病學調查、統計分析得來的。而中國目前無論是監測系統類型、監測敏感性、監測疾病種類、監測技術水平，都還不足以掌握基線水平、變化趨勢、經濟和社會成本等基礎數據，要想弄清楚這些數據還有很長的路要走。其次，我國在迅速探明和調查食源性疾病流行病學調查、實驗室檢驗、溯源分析等技術的綜合利用方面存在較大差距，掌握的往往是傳播途徑中的一個載體，而無法實現食物鏈調查，也無法證明污染食品在暴發流行中的作用和貢獻率，這已成為我國實現“早發現、早預警、早控制”食源性疾病的“瓶頸”。

4.2我國還有一個薄弱環節就是醫院。醫院是食源性疾病監測的“哨所”，醫生是掌握患者第一手信息的人，近年來“三聚氰胺污染嬰幼兒奶粉事件”、“阜陽劣質奶粉事件”等重大食品安全事故都是臨床醫生首先發現并報告，這些事件的發現有賴于醫生的專業知識和職業經驗。一直以來如何提高處于監測前線的臨床醫生對食源性疾病的警覺性，如何增強臨床醫生、實驗室人員及流行病學家的協作都是值得探索的問題。

綜上所述，我國食源性疾病監測工作處于起步階段，應參照發達國家的先進經驗，充分考慮社會經濟、醫療體制、食品安全等國情和現狀，基于目前我國已有的監測系統，重點提高實驗室在監測中的支持作用，改進監測和流行病學調查質量，建立基于人群和實驗室的主動監測體系。將來的目標將聚焦于兩點：一是摸清家底，二是查明病因。實現這兩個目標所面臨的挑戰，也是監測體系可以改進和完善的地方，主要包括：(1)實現公共衛生部門、臨床醫院、食品藥品監管、農業部門之間的合作交流和信息共享，促進食源性疾病綜合監測體系的構建和成熟；(2)開展醫生、實驗人員、流行病學人員能力培訓，建立臨床醫生、實驗室人員及流行病學家協作機制，提高食源性疾病診斷、致病菌分離鑒定、暴發現場調查和溯源能力；(3)加強公共衛生實驗室對臨床實驗室的支持與聯系，促進臨床實驗室對有公共衛生意義致病菌分離和報送的責任；(4)提高疾病報告/實驗室檢驗/分子分型/數據分析的速度和數據綜合利用，縮短暴發識別和響應時間；(5)擴大監測人群覆蓋率和代表性；(6)及時將監測結果反饋給公共衛生官員，利用監測數據來指導政策制定。

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