青年腦出血患者135例的臨床及預后分析*

朱瑩瑩，汪青松，管葉明（安徽醫科大學解放軍臨床學院/解放軍第一〇五醫院神經內科，安徽合肥230000）

腦出血是指非創傷性原發性的腦實質內出血，其具有發病率高、病死率高、致殘率高及復發率高等特點，已成為危害人類生命健康的疾病之一。隨著疾病的年輕化，青年腦出血的發病率逐漸升高[1]，雖不及老年人的發病率，但其已成為青年人致殘、死亡及抑郁的重要原因之一。本研究對135例青年腦出血患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2016年5月在本院神經內科住院、年齡為45歲以下的腦出血患者135例，其中男 90例（66.7%），女 45例（33.3%），平均年齡（40.23±5.36）歲。所有患者的診斷標準均符合第4屆全國腦血管病會議制訂的腦出血診斷標準[2]，經頭顱計算機斷層掃描（CT）和（或）磁共振成像（MRI）證實為腦出血。排除標準：創傷性腦出血、腦梗死后出血轉化和單純性蛛網膜下腔出血、凝血功能障礙引起的出血性疾病。

1.2 方法 對135例青年腦出血患者的既往史、危險因素、臨床表現、影像學資料、治療方法及預后等方面進行回顧性分析，并探討所得的資料。危險因素的定義標準：吸煙史（平均每天吸煙5支或以上且煙齡超過5年以上者）；飲酒史（每天飲白酒50 g或以上且持續5年以上者）。高血壓的診斷標準：既往有高血壓病史，或病情穩定后血壓3次以上不同日測量收縮壓大于或等于140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），和（或）舒張壓大于或等于90 mm Hg。糖尿病的診斷標準：既往有糖尿病病史或急性期后2次以上空腹血糖為7.0 mmol/L及以上或餐后2小時血糖為11.1 mmol/L及以上。高脂血癥診斷標準：既往有高脂血癥病史或三酰甘油（TG）為1.7 mmol/L及以上，和（或）總膽固醇（TC）為5.7 mmol/L及以上；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為3.34 mmol/L及以上。治療方面：患者均行脫水降顱內壓、止血、預防應激性潰瘍、補液、腦保護、調節血壓等對癥處理。轉歸方面：患者入院24 h內均行格拉斯哥昏迷評分（GCS），GCS評分在3～7分賦值為1，＞7分賦值為0。根據患者卒中出院后進行改良Rankin量表（mRS）評分，分為好轉組和不良轉歸組，其中，mRS評分為0～3分為好轉組（90例），＞3～7分為不良轉歸組（45例）。對兩組入院時GCS評分、出血量是否大于30 mL、是否破入腦室與患者的預后關系進行分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗、Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 危險因素的分布 135例青年腦出血中各危險因素分布為：高血壓88例（65.2%），高三酰甘油血癥43例（31.9%），高膽固醇血癥 6例（4.4%），糖尿病 8例（5.9%），吸煙史 29例（21.5%），飲酒史 26例（19.3%），LDL-C過高5例（3.7%），反復卒中史13例（9.6%）。

2.2 臨床表現 首發癥狀為頭痛伴或不伴惡心嘔吐55例，單側肢體無力42例，意識不清40例，言語不清25例，單側肢體活動不靈21例，頭暈17例，單側肢體麻木5例，視物模糊4例，小便失禁1例，反應遲鈍1例。

2.3 出血部位 135例患者均行頭顱CT檢查，其中基底節出血但未破入腦室者69例，占51.1%；基底節出血且破入腦室29例（基底節區破入腦室19例、額葉1例、顳葉1例、顳頂枕1例、丘腦7例），占21.5%；腦葉出血15例（顳頂葉4例、枕葉4例、顳葉2例、額顳葉2例、額葉1例、額顳頂1例、顳頂枕1例），占11.1%；腦室出血13例，占9.6%；腦干出血5例，占3.7%；丘腦出血2例，占1.5%；外囊出血1例；小腦出血1例。

2.4 不同年齡組中的出血部位比較 15～35歲組出血部位主要集中在腦葉，＞35～45歲組出血部位主要位于基底節區，兩組出血部位比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同年齡段患者出血部位比較（n）

2.5 數字減影血管造影（DSA）或計算機斷層掃描血管造影（CTA）檢查結果 135例患者中，45例患者行頭頸DSA或CTA檢查，其中20例正常，6例動靜脈畸形，3例動脈瘤，12例提示煙霧病，10例提示顱內血管均有不同程度狹窄或閉塞。

2.6 發病原因 135例腦出血患者的病因按從高到低出現的頻率依次為：高血壓88例，煙霧病12例，動靜脈畸形6例，動脈瘤3例，原因不明26例，其中15～35歲組患者中4例高血壓患者，動靜脈畸形4例，＞35～45歲組有84例高血壓患者，動靜脈畸形2例。

2.7 治療結果與臨床轉歸

2.7.1 治療結果 45例患者行顱內血腫微創清除術或經單側額角穿刺腦室出血鉆孔引流術，21例患者并行腦脊液置換術。

2.7.2 臨床轉歸 患者入院時GCS評分、出血量與預后差異有統計學意義（P＜0.05），而是否破入腦室與預后差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。本研究中14例患者死亡，其中基底節區出血5例、破入腦室4例、腦干出血2例、腦葉出血2例、腦室出血1例。14例患者中累積出血量大于30 mL者10例，再出血5例、合并多部位出血4例；前交通動脈瘤1例。

表2 青年腦出血患者預后與臨床因素關系（n）

3 討 論

青年腦出血的發病率不斷上升，青年腦出血已成為青年人致殘和死亡的主要疾病之一，因此，該疾病的預防與治療格外重要，故本研究將青年腦出血的危險因素、病因、出血部位、臨床表現及預后進行分析討論。

本研究中男女比例為2∶1，男性患者多于女性，考慮可能與男性不良生活習慣、社會精神壓力大、超負荷高強度運動等有關。有研究發現，高血壓是青年人腦出血的重要危險因素，青年人高血壓性腦出血比例在逐年增高[3]，現實生活中高血壓呈年輕化趨勢。但青年人對高血壓的認識不足，重視程度不夠，監測血壓及正規治療者偏少，且平時不注意飲食，也不注重控制血壓，隨著年齡的增長高血壓患者發生腦出血的概率也相應增加。本研究中年齡大于35～45歲組患者占本研究總樣本量的88.9%，＞35～45組有84例高血壓患者，占總樣本的62.2%。國外報道發現，低膽固醇血癥是腦出血的危險因素[4]，本研究中血脂異常者以高三酰甘油血癥升高為主；國內研究對青年腦出血患者的血脂異常進行案例對照研究，發現高三酰甘油血癥是危險因素[5]。血脂高會增加血清纖維蛋白原的水平，使纖維蛋白溶解增強，導致出血的風險增加，而低總膽固醇可能不是導致年輕人腦出血的危險因素，這與國外相關報道結果不一致，故該機制尚不明晰。本研究中，糖尿病、吸煙、飲酒在患者中的比例不高，但既往有研究表明吸煙發生腦出血的風險明顯高于非吸煙者[6]，大量飲酒也會導致腦出血的發生風險增加，其原因可能是長期吸煙會導致血管痙攣及血管損傷，增加患者腦出血的風險，而長期大量飲酒則會導致腦血管擴張、血流量增加。

臨床上了解腦出血的病因對患者及時、有效的治療及患者的預后都有較大幫助，故對無高血壓病史的年輕患者，應積極行腦血管檢查以明確病因。本研究中，15～35歲組的出血部位主要集中在腦葉，由于患者較年輕，大部分患者無高血壓病史，發病原因可能與動靜脈畸形、動脈瘤有關。但本研究中青年腦出血患者住院治療后，較少人愿意行腦血管檢查，導致腦血管畸形、動脈瘤等病因檢出率偏低。部分青年腦出血患者尚不能排除動靜脈畸形或動脈瘤等引起腦出血的可能，這與文獻[7]報道的結果相符。而年齡大于35～45歲組的出血部位主要位于基底節區，尤以豆狀核區最多見，這是因為該區域的供血來源于豆紋動脈，而豆紋動脈呈直角從大腦中動脈發出，同時該年齡段中高血壓患者居多（84例），需要承受較大的壓力及血流沖擊，而長期患有高血壓的患者其自身腦血流調節代償功能喪失，在高血壓的影響下血管壁發生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，血管壁內彈性纖維斷裂，血管阻力增大，舒縮功能減退，繼而導致腦出血。本研究135例患者中有12例煙霧病，既往有研究表明煙霧病也是導致腦出血的病因之一，考慮其出血的原因可能是煙霧病患者中增生異常且擴張薄弱的煙霧狀血管破裂導致[8]。

本研究中患者的首發癥狀與老年患者腦出血大致相同，但青年腦出血多數情況下起病急，常表現為顱內高壓癥狀，出現頭痛、頭暈、嘔吐等首發癥狀，并伴有言語不清、肢體無力、偏癱、不同程度的意識障礙等癥狀，考慮可能是因為青年人顱腔內的空間容積代償能力較小，使機體在短期內由顱內壓代償期迅速進入失代償期，導致患者出現腦疝表現。馮偉等[9]通過CT動態掃描發現，腦出血6 h后未見血腫進一步擴大，而腦出血24 h后由于血腫長時間壓迫，使周圍腦組織長期處于缺血缺氧的狀態，進而導致廣泛的腦水腫，加重腦組織損傷，故手術時機多趨向于早期或超早期。有學者提出，對青年高血壓腦出血應行超早期（4～6 h）微創手術[10]。超早期微創手術能快速解除血腫對腦組織的壓迫效應，從而降低顱內壓，盡可能地減輕腦組織不可逆的損傷，其治療效果較延期微創手術明顯提高，可使患者的病死率、致殘率明顯下降。本研究中有90例患者經過治療后預后良好，生活上可完全自理或部分自理，提示青年腦出血的預后大部分較為良好，但45例患者預后較差。臨床上GCS評分是評價患者意識障礙程度的重要指標，而意識障礙的高低是反映大腦損傷程度的指標之一，GCS評分是影響患者預后的重要因素[11]。本研究根據患者卒中出院后的mRS評分將其分為好轉組和不良轉歸組，對兩組入院時GCS評分、出血量、是否破入腦室與患者的預后關系進行分析，結果表明兩組患者入院時GCS評分、出血量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組破入腦室比較，差異無統計學意義（P＞0.05），即入院時GCS評分越低、出血量越大可能對臨床預后不佳。有研究表明，出血量也是影響青年腦出血預后的重要危險因素之一，原因可能是出血量越大，形成的血腫體積越大，其對周圍的腦組織壓迫就越嚴重，預后也就越差[12]。135例患者中14例死亡，死亡患者中累積出血量大于30 mL者有10例，再出血5例、腦干出血2例，合并多部位出血4例，前交通動脈瘤1例，考慮患者死亡的原因可能與其出血量大、再出血、出血部位及合并多部位出血有關。

綜上所述，高血壓是青年腦出血常見的危險因素及病因，要加強青年人對高血壓知識的了解，使青年高血壓能被早期發現、早期診斷、早期治療，有效減少青年腦出血發病率。青年腦出血發病急、進展快，且不同年齡段的出血部位及病因不同，因此臨床上找出腦出血的病因對患者及時、有效的治療及預后有較大幫助。臨床上對于無高血壓病史的年輕患者，應積極行腦血管檢查以明確病因?；颊呷朐簳rGCS評分、出血量對患者病情的嚴重程度及治療后轉歸的預測可能有重要作用。

[1]孟慶森，王立乾，李曉民，等.14例青年出血性卒中臨床及DSA分析[J].安徽醫學，2008，29（5）：544-546.

[2]中華醫學會第四次腦血管病學術會議組.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[3]YAGHI S，BOEHME AK，DIBU J，et al.Treatment and outcome of thrombolysis-related hemorrhage：a multicenter retrospectiive study[J].JAMA Neurol，2015，72（12）：1451-1457.

[4]TESTAI FD，AIYAGARI V.Acute hemorrhagic stroke pathophysiology and medical interventions：blood pressure control，management of anticoagulant associated brain hemorrhage and general management principles[J].Neurol Clin，2008，26（4）：963-985.

[5]曹貴方，楊期東，劉威，等.低總膽固醇與年輕人腦出血[J].中華流行病學雜志，2004，25（6）：546-547.

[6]楊艷，肖玉嫻.高血壓腦出血的危險因素分析及治療體會[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18（19）：72-74.

[7]姚瑤，程小華.年輕人腦出血89例臨床分析[J].中華全科醫學，2014，12（7）：1050-1052.

[8]CEVIK B，ACU B，AKSOY D，et al.Protein S deficiency and an adult case with moyamoya syndrome that presented with primary intraventricular haemorrhage[J].Balkan Med J，2014，31（2）：180-183.

[9]馮偉，李兆全，韓大明，等.青年高血壓腦出血86例療效分析[J].中風與神經疾病雜志，2012，29（11）：1035.

[10]王振仁.高血壓腦出血超早期微創手術的療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20（1）：83-85.

[11]KALITA J，GOYAL G，KUMAR P，et al.Intracerebral hemorrhage in young patients from a tertiary neurology centerin North India[J].J Neurol Sci，2014，336（1/2）：42-47.

[12]RUTTEN-JACOBS LC，MAAIJWEE NA，ARNTZ RM，et al.Clinical characteristics and outcome of intracerebral hemorrhage in young adults[J].J Neurol，2014，261（11）：2143-2149.