基于PDCA的COPD無創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)管路濕化管理效能提升*

李珊娜，王 璞（.成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川成都6008；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 40006）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是我國發(fā)病率最高的慢性疾病之一，最新研究顯示其發(fā)病率高達(dá)14%[1]。目前，我國COPD發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，伴隨疾病病程的持續(xù)發(fā)展，因發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭接受無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者持續(xù)增多。呼吸機(jī)管路濕化管理是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床氣道管理的重要內(nèi)容，同時(shí)也是提升呼吸機(jī)使用效率及管理效能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床工作中，COPD無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者存在呼吸機(jī)管理不到位的情況[2]。本院自2016年引進(jìn)呼吸機(jī)，并進(jìn)行呼吸機(jī)統(tǒng)一規(guī)范化管理后，加強(qiáng)了患者呼吸機(jī)管路濕化管理改進(jìn)措施，將PDCA循環(huán)管理模式引入COPD無創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)管路濕化管理的臨床實(shí)踐中，以加強(qiáng)患者CO2潴留的改善效果，提升患者無創(chuàng)呼吸機(jī)戴機(jī)體驗(yàn)效果，減少無創(chuàng)輔助通氣并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)將運(yùn)用PDCA循環(huán)加強(qiáng)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭無創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)管路濕化的情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7—11月本科住院接受PDCA循環(huán)管理模式管路濕化管理的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例作為PDCA組，選取同期接受常規(guī)呼吸機(jī)管路濕化管理的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例作為對(duì)照組。PDCA組男38例，女22例；平均年齡（62.66±26.83）歲；平均病程（9.53±6.72）歲。對(duì)照組男34例，女 26例；平均年齡（59.85±22.09）歲；平均病程（9.01±5.98）歲。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法 PDCA是一種基于信息反饋原理，提升管理效能的方法，主要分為：計(jì)劃階段（P）、實(shí)施階段（D）、檢查階段（C）、總結(jié)階段（A）共 4個(gè)階段[3-4]。本研究將PDCA各個(gè)部分融入PDCA組管路濕化管理中，具體措施如下。

1.2.1 計(jì)劃階段（P） 2016年6月，根據(jù)本科COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者、無創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道管理效能低下、管理率不高、患者感覺呼吸機(jī)氣流干燥、口腔干燥發(fā)生率較高等現(xiàn)狀，組建呼吸機(jī)管路濕化管理小組，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，找出影響呼吸機(jī)管路濕化管理效能的因素。同時(shí)針對(duì)主要的問題，由科室慢性疾病管理小組成員[1名負(fù)責(zé)人（主任醫(yī)師）、1名呼吸治療師、2名醫(yī)生、5名護(hù)士]形成管理小組，制訂可行的呼吸機(jī)管路濕化管理小組計(jì)劃，以及呼吸機(jī)管路濕化管理的預(yù)期目標(biāo)。

1.2.2 實(shí)施階段（D）（1）修訂制度。由呼吸治療師負(fù)責(zé)，根據(jù)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者管路濕化的需要，制訂醫(yī)生、治療師及護(hù)理人員工作職責(zé)，增強(qiáng)崗位責(zé)任意識(shí)。醫(yī)生：在患者日常查房中詢問患者呼吸是否困難、痰液咳出難度等情況，查房時(shí)觀察濕化液量，每日詢問、關(guān)注護(hù)理人員呼吸機(jī)管路濕化執(zhí)行情況。護(hù)理人員：每次巡視患者時(shí)觀察濕化液溫度及濕化液量，完成檢查、添加濕化液等操作。（2）知識(shí)培訓(xùn)。呼吸內(nèi)科每2周進(jìn)行1次科室內(nèi)部學(xué)習(xí)，由科室專家、呼吸治療師及護(hù)士長講解呼吸機(jī)管路濕化對(duì)于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者氣道管理的重要性，并由執(zhí)行較好的醫(yī)護(hù)人員分享經(jīng)驗(yàn)。（3）定期考核。定期對(duì)氣道濕化情況進(jìn)行考核，通過對(duì)痰液黏稠度、濕化效果、濕化液添加次數(shù)、呼吸機(jī)管路更換次數(shù)、管路使用時(shí)間、傾倒冷凝水量和呼吸機(jī)管路等制訂綜合考核方案。

1.2.3 檢查階段（C） 由呼吸治療師統(tǒng)一對(duì)呼吸機(jī)管路濕化情況、患者戴機(jī)體驗(yàn)等反映改進(jìn)情況指標(biāo)進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)實(shí)施后的效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

1.2.4 總結(jié)階段（A） 由小組將檢查結(jié)果定期統(tǒng)計(jì)、分析和公開，并針對(duì)存在的問題，由小組共同討論，提出改善建議，進(jìn)行PDCA循環(huán)改進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)PDCA循環(huán)管理的程序化。同時(shí)，針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)時(shí)重點(diǎn)督查，將終末質(zhì)量控制（質(zhì)控）轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)過程質(zhì)控，預(yù)防非預(yù)期結(jié)果的出現(xiàn)，注重于問題的發(fā)現(xiàn)、原因的分析，避免同類問題。

1.2.5 觀察指標(biāo) 呼吸機(jī)管路濕化效果比較參考杜超英等[5]的研究成果執(zhí)行，痰液黏稠程度采用陳曉香[6]的研究成果執(zhí)行。同時(shí)觀察兩組感覺呼入氣干燥比例、口咽部干燥比例，比較兩組日均濕化液添加次數(shù)及患者對(duì)呼吸機(jī)管理滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者呼吸機(jī)管路濕化效果比較 PDCA組濕化滿意、良好患者比例明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PDCA組患者Ⅰ、Ⅱ度黏稠患者比例明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者呼吸機(jī)管路濕化效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者無創(chuàng)通氣并發(fā)癥發(fā)生情況及呼吸機(jī)管理滿意度比較 PDCA組感覺呼入氣流干燥患者比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.175，P=0.023）；PDCA組感覺口咽部干燥比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.927，P=0.048）；PDCA 組日均濕化液添加次數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.980，P＜0.05）；PDCA組呼吸機(jī)管理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.227，P=0.030）。見表2。

表2 兩組患者無創(chuàng)通氣并發(fā)癥發(fā)生情況及呼吸機(jī)管理滿意度比較

3 討 論

氣道濕化使氣道插管及氣管切開導(dǎo)管內(nèi)的分泌物能夠保持良好的水化狀態(tài)，有效防止分泌物變稠甚至形成痰痂[7]。研究結(jié)果顯示，呼吸機(jī)管路濕化對(duì)于患者機(jī)械通氣的體驗(yàn)及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義[8]。濕化不足導(dǎo)致患者主觀感覺呼入氣流干燥而導(dǎo)致口腔、舌面感覺異常等，而濕化過度均阻礙支氣管黏膜中的纖毛運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致患者痰液不易排出，阻礙氣道，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[9-10]。如在操作過程中發(fā)生遺漏加液，則可導(dǎo)致濕化罐干熱，致使?jié)窕抟讚p害，對(duì)其使用壽命造成嚴(yán)重影響，患者因呼入氣流過于干燥而引起呼吸道感覺干燥等異常，嚴(yán)重影響濕化效果。本科此前未采用呼吸治療師統(tǒng)一管理無創(chuàng)呼吸機(jī)，對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭需無創(chuàng)通氣患者的呼吸機(jī)管路也采用PDCA循環(huán)管理模式，導(dǎo)致管理效能不高，管理程序不規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員分工不明確，濕化效果監(jiān)督不到位等諸多問題，患者對(duì)氣道管理滿意度不高[11]。引入呼吸治療師后，本科開始采用PDCA等綜合化呼吸機(jī)管路濕化管理方案，通過推行PDCA循環(huán)管理模式，憑借科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化的管理，建立醫(yī)生、呼吸治療師及護(hù)理人員相結(jié)合的團(tuán)隊(duì)，從不同的專業(yè)角度發(fā)表意見，對(duì)工作流程進(jìn)行優(yōu)化。在具體執(zhí)行過程中，對(duì)醫(yī)生、呼吸治療師及護(hù)理人員的工作進(jìn)行詳細(xì)的布置及考核，杜絕濕化罐內(nèi)無液體等現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，PDCA組患者濕化效果明顯優(yōu)于常規(guī)濕化管理的對(duì)照組。痰液分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PDCA組痰液黏稠程度明顯低于對(duì)照組。對(duì)不同患者主觀感覺差異進(jìn)行分析，PDCA組感覺呼入氣流干燥及感覺口腔干燥的患者比例明顯低于對(duì)照組。上述結(jié)果提示，PDCA組對(duì)于呼吸機(jī)管路管理的優(yōu)化取得了良好的效果。

通過引入呼吸治療師并采用PDCA循環(huán)進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣呼吸機(jī)管路管理，構(gòu)建綜合管理隊(duì)伍，大大增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的聯(lián)系及協(xié)作，提高了團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)，極大改善了無創(chuàng)呼吸機(jī)管路的管理效能。PDCA作為一種已廣泛用于多領(lǐng)域的現(xiàn)代臨床應(yīng)用管理軟件，可有效改進(jìn)無創(chuàng)呼吸機(jī)管路管理的工作方式，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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