基于超聲造影指標頸部淋巴結(jié)穿刺活檢適應(yīng)證的臨床研究

郝鑫,張杰,田偉軍

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科,天津300052）

頸部淋巴結(jié)腫大是臨床常見疾病，其病因包括炎性反應(yīng)增生、淋巴瘤、淋巴結(jié)核、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。不同病因引起淋巴結(jié)腫大的治療方案各異，故淋巴結(jié)定性診斷尤為重要。切檢病理診斷是淋巴結(jié)定性“金標準”，但部分腫大淋巴結(jié)相互融合，且鄰近重要臟器、血管、神經(jīng)致切檢困難，并伴有術(shù)后出血、感染等風險[1]。穿刺活檢相對操作簡單、并發(fā)癥較少，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌及淋巴結(jié)核具有較高的敏感性及特異性[2-3]，而淋巴結(jié)炎性增生及淋巴瘤不常規(guī)推薦穿刺活檢[4-5]。因此，選擇合適的淋巴結(jié)活檢方式成為臨床較為關(guān)注的問題。二維及彩色多普勒超聲對于淋巴結(jié)定性具有一定價值，但各個指標相互交叉較多。超聲造影技術(shù)(contrast-enhancedultrasonography,CEUS）目前已廣泛應(yīng)用于淋巴結(jié)腫大的良惡性鑒別，但基于CEUS指標頸部淋巴結(jié)穿刺活檢適應(yīng)證的研究鮮有報道。本研究探討超聲造影指標作為穿刺活檢適應(yīng)證的臨床應(yīng)用價值，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師避免誤診或漏診。

1 資料與方法

1.1 研究對象 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2013年10月-2017年5月普通外科就診103例淋巴結(jié)腫大患者，男性47例，女性56例，年齡16～99歲，平均（51.6±17.9）歲，共157枚淋巴結(jié)符合入組標準。入組標準：（1）二維及彩色多普勒超聲提示淋巴結(jié)異型，滿足以下2項即為淋巴結(jié)異型：①淋巴結(jié)長短比(L/S)小于2；②髓質(zhì)-淋巴結(jié)門消失；③皮質(zhì)回聲不均或厚薄不均；④輪廓不規(guī)則或邊界不清；⑤外周型或混合型血流。（2）無經(jīng)皮穿刺活檢、超聲造影禁忌證。（3）診斷明確，確診依據(jù)為：①病理結(jié)果確診為轉(zhuǎn)移癌、結(jié)核、淋巴瘤；②病理結(jié)果疑為轉(zhuǎn)移癌，免疫組化檢查確診；③病理結(jié)果疑為淋巴瘤，切檢確診；④病理診斷疑為炎性反應(yīng)性增生，隨訪半年以上淋巴結(jié)大小無變化或變小。

1.2 儀器與材料 （1）儀器：Esaote MyLab Class C超聲診斷儀，線陣高頻探頭LA332、LA523，頻率3-8MHz、4-13MHz。（2）超聲造影劑：SonoVue 六氟化硫微泡。（3）一次性自動穿刺活檢針(18 G×100～150 mm)。

1.3 CEUS及穿刺活檢操作 穿刺前行超聲造影檢查，超聲造影劑經(jīng)5 mL生理鹽水溶解，充分震蕩成微泡混懸液備用。患者取仰臥位，于一側(cè)肘正中靜脈埋置20G留置針。二維超聲選取可疑淋巴結(jié)淋巴門切面為起始觀察切面，若淋巴門切面缺失，以該淋巴結(jié)最大切面為起始觀察切面[6]。

切換LA332探頭，選取低機械指數(shù)（MI：0.01～0.04）、實時造影成像模式。自留置針團注造影劑2.4 mL，5 mL生理鹽水沖管，計時并采集圖像。探頭保持于初始切面，自造影劑注入后6 s觀察淋巴結(jié)起始強化部位[6]，10～30 s觀察強化類型[6-7]，40 s后移動探頭掃查整個淋巴結(jié)區(qū)域，每例患者觀察時間均為180 s[8]。造影結(jié)束后切換LA523探頭，穿刺點及周圍區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，5%利多卡因浸潤麻醉至淋巴結(jié)包膜處，超聲引導(dǎo)下進針至針尖到達靶區(qū)域后擊發(fā)穿刺針。每例患者穿刺3～5針，確保針道覆蓋淋巴結(jié)可疑切面。若存在融合異型淋巴結(jié)，確保病理標本包含所有淋巴結(jié)組織，穿刺完成后標本送病理學(xué)檢查。

1.4 研究方法 因穿刺活檢對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌及淋巴結(jié)核具有較高的敏感性及特異性，而淋巴結(jié)炎性增生及淋巴瘤不常規(guī)推薦穿刺活檢，依據(jù)病理及隨訪將結(jié)果分為兩組。A組為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌及結(jié)核，B組為炎性反應(yīng)增生及淋巴瘤。大量研究報道，不均勻強化、周邊起始強化為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)核CEUS特征性表現(xiàn)[9-11]，因此，本研究選取這兩項指標作為穿刺活檢適應(yīng)證，起始強化部位及強化類型具體分型見表1、2。

表1 CEUS圖像起始強化部位分型Tab 1 Classification of initial enhancement site of CEUS image

表2 CEUS圖像強化類型分型Tab 2 Classification of the enhancement type of CEUS image

由兩名具備5年以上淋巴結(jié)超聲診斷經(jīng)驗醫(yī)師分析入組淋巴結(jié)CEUS影像，兩位醫(yī)師診斷意見一致，即為最終結(jié)果；若意見不一致，所得有爭議結(jié)果交由另一名資深超聲科專家分析，得出最終結(jié)果。參與診斷的醫(yī)師均未知患者臨床資料及病理結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，評價周邊起始強化、不均勻強化作為穿刺指征的準確率、敏感度和特異度等統(tǒng)計學(xué)指標，定性資料使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中157枚頸部腫大淋巴結(jié)病理及隨訪結(jié)果為炎性增生淋巴結(jié)48枚，淋巴結(jié)核46枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)55枚，淋巴瘤8枚。

2.1 以起始強化部位與強化類型中單一CEUS指標作為穿刺適應(yīng)證 以周邊起始強化作為穿刺活檢適應(yīng)證，其準確率為64.96%，敏感度為54.46%，特異度為83.92%，陽性似然比為3.39，陰性似然比為0.54，陽性預(yù)測值為0.54，陰性預(yù)測值為0.83。A組周邊起始強化與B組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.98，P＜0.05），見表 3。以不均勻強化作為穿刺活檢篩選指標，其準確率為79.60%，敏感度為79.20%，特異度為80.35%，陽性似然比為4.03，陰性似然比為0.25，陽性預(yù)測值為0.8791，陰性預(yù)測值為0.682。A組強化類型為不均勻強化與B組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=52.46，P＜0.05），見表 4。

表3 CEUS起始強化部位兩組對比Tab 3 Comparison of the initial enhanced site of CEUS between the two groups

表4 CEUS強化類型兩組對比Tab 4 Comparison of the enhanced type of CEUS between the two groups

2.2 以起始強化部位與強化類型CEUS聯(lián)合指標作為穿刺適應(yīng)證 以周邊起始強化且不均勻強化作為穿刺活檢篩選指標，其準確率為52.2%，敏感度為63.7%，特異度為83.9%，陽性似然比為3.95，陰性似然比為0.432，陽性預(yù)測值為0.524 7，陰性預(yù)測值為0.839 2。A組與B組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.98，P＜0.05）。見表 5。

表5 CEUS起始強化部位聯(lián)合強化類型兩組對比Tab 5 Comparison of the initial intensive site combined with enhanced type of CEUS between the two groups

以周邊起始強化或不均勻強化作為穿刺活檢篩選指標，其準確率為81.53%，敏感度為82.18%，特異度為80.35%，陽性似然比為4.18，陰性似然比為0.22，陽性預(yù)測值為0.883，陰性預(yù)測值為0.714。A組周邊起始強化或不均勻強化與B組差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=58.64，P＜0.05）。見表 6。

表6 CEUS周邊起始強化或不均勻強化兩組對比表Tab 6 Comparison of the initial intensive site or enhanced type of CEUS between the two groups

2.3 不同病因頸部淋巴結(jié)腫大CEUS圖像 見圖1、2。

圖1 不同病因頸部淋巴結(jié)腫大CEUS表現(xiàn)Fig 1 CEUS image of cervical lymph nodes with different causes

圖2 炎性病變和壞死性淋巴結(jié)炎CEUS表現(xiàn)Fig 2 CEUS image of inflammatory lesions and necrotizing lymphadenitis

3 討論

淋巴結(jié)分布于全身，是人體重要的免疫器官，淋巴結(jié)腫大對于判斷原發(fā)病灶的部位及性質(zhì)有重要臨床意義。頸部淋巴結(jié)腫大病因主要包括炎性增生、淋巴結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌及淋巴瘤，淋巴結(jié)定性備受臨床醫(yī)師關(guān)注。隨著以SonoVue為代表的新一代超聲造影劑的發(fā)展，頸部淋巴結(jié)CEUS已廣泛應(yīng)用于臨床。Schmid-Wendtner等[12-13]研究表明，CEUS 能夠觀察淋巴結(jié)內(nèi)微循環(huán)灌注模式，可用于淋巴結(jié)腫大的良惡性初步鑒別，但其定性仍需病理學(xué)診斷。臨床上，淋巴結(jié)切檢為淋巴結(jié)定性主要方式，但部分病例切檢困難，并可能導(dǎo)致神經(jīng)、血管組織損傷、淋巴瘺[14]等術(shù)后并發(fā)癥。而經(jīng)皮穿刺活檢具有操作簡單、創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢，文獻表明大多數(shù)淋巴結(jié)核和轉(zhuǎn)移癌可行穿刺活檢診斷，但對于診斷淋巴結(jié)炎性增生及淋巴瘤存在一定局限[4-5]。其原因為淋巴結(jié)炎性增生具有自愈性，常規(guī)推薦隨診復(fù)查及抗炎治療，其行穿刺活檢將增加患者術(shù)后感染、出血等風險；而淋巴瘤病理表現(xiàn)復(fù)雜，通過穿刺活檢診斷極為困難，因此淋巴瘤為淋巴結(jié)切檢適應(yīng)證。術(shù)前明確患者具有穿刺活檢適應(yīng)證尤為重要，而目前使用CEUS篩選具備淋巴結(jié)穿刺活檢適應(yīng)證病例的研究鮮有報道。

淋巴結(jié)CEUS觀察指標包括起始強化部位及強化類型，其中起始強化部位包括周邊起始強化、中心起始強化，而強化類型包括不均勻強化及其他強化模式。張文智及孔晶等[9-11]研究報道，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌及淋巴結(jié)核CEUS具有特征性表現(xiàn)：不均勻強化及周邊起始強化。其原因可能為：（1）腫瘤內(nèi)部高壓及血管因素，對造影劑灌注有較大阻力[15-16]。（2）腫瘤及結(jié)核性病變內(nèi)壞死區(qū)形成[10，16]。既往文獻認為經(jīng)皮穿刺活檢診斷淋巴結(jié)核及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌具有較好的臨床價值[1，9]，故本研究將以上兩項CEUS指標作為穿刺活檢適應(yīng)證。

本研究中將造影劑注入后6 s作為起始強化部位觀察時間，157枚淋巴結(jié)均可較好觀察其起始強化部位，與Rubaltelli等[6]報道一致。并將10～30 s作為強化類型觀察時間，可觀察淋巴結(jié)初始灌注及其灌注達峰情況，有利于判斷其強化類型。40 s后掃查淋巴結(jié)區(qū)域，觀察周圍淋巴結(jié)融合情況，不僅有利于判斷融合淋巴結(jié)強化類型，也有利于選擇合適的穿刺針道。本研究資料顯示，A組（淋巴結(jié)核，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌）周邊起始強化54.45%（55/101），不均勻強化87.91%（80/101），與B組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，符合既往文獻報道[9-11]。以不均勻強化為篩選指標，統(tǒng)計學(xué)效能明顯優(yōu)于周邊起始強化，其原因可能與轉(zhuǎn)移癌及結(jié)核病變中組織壞死形成有關(guān)。此類病變早期淋巴門侵犯不明顯，起始強化部位仍為由淋巴門向周邊灌注。但其微循環(huán)障礙形成，導(dǎo)致造影劑灌注障礙，形成不均勻低灌注或無灌注區(qū)。

研究資料中，B組（淋巴瘤及炎性增生性淋巴結(jié)）中心起始強化83.93%（47/56），不均勻強化19.64%（11/56），與A組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其中淋巴瘤8枚，血管分布模式均為門型血流，與Giovagnorio等[17]報道一致，其CEUS表現(xiàn)為初始強化階段呈彌漫分布的強回聲斑點，隨之強回聲斑點互相融合，最后均勻增強，呈“雪花樣”，與Rubaltelli等[6]報道一致。此外，B組中炎性增生性淋巴結(jié)48枚，其中37枚CEUS表現(xiàn)為均勻顯著增強，與劉青等[18]報道結(jié)果一致，其余11枚表現(xiàn)為不均勻強化，其病理結(jié)果均為壞死性淋巴結(jié)炎。這一現(xiàn)象可能與此類淋巴結(jié)中存在融合成片狀的凝固樣壞死病灶有關(guān)，并且炎性反應(yīng)導(dǎo)致的纖維化，也可能導(dǎo)致該區(qū)域出現(xiàn)灌注缺損[6，19]。由于壞死性淋巴結(jié)炎與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌CEUS表現(xiàn)均可為不均勻強化，容易出現(xiàn)漏診、誤診。故此類疾病診斷需結(jié)合CEUS表現(xiàn)、檢驗指標及臨床癥狀。

周邊起始強化、不均勻強化均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌及結(jié)核CEUS特征性表現(xiàn)，本研究對比單一指標與聯(lián)合指標作為穿刺活檢適應(yīng)證的統(tǒng)計學(xué)效能。結(jié)果表明，周邊起始強化或不均勻強化作為穿刺活檢適應(yīng)證具有較好統(tǒng)計學(xué)效能，并且避免淋巴結(jié)核及轉(zhuǎn)移癌通過CEUS表現(xiàn)鑒別的困難。另一方面，避免了炎性增生及淋巴瘤患者接受不必要的有創(chuàng)操作，極大地降低了此類患者穿刺活檢術(shù)后感染、出血的發(fā)生率。但本研究仍存在一定局限性，如樣本較少，仍需要臨床大樣本研究以規(guī)范其操作及觀察指標；對某些非腫瘤所致的淋巴結(jié)內(nèi)低或無灌注征象及淋巴瘤CEUS表現(xiàn)均有待繼續(xù)研究。

綜上所述，超聲造影起始強化部位為周邊型或強化類型為不均勻強化作為頸部淋巴結(jié)穿刺活檢適應(yīng)證具有較好的臨床應(yīng)用價值，能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇合適的活檢方法，避免漏診或誤診，值得臨床推廣應(yīng)用。

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