健康沖擊下農村家庭平滑消費的機制
——兼論外部保障與家庭自我保障的關系

楚克本 劉大勇 段文斌

一、引 言

對于中低收入國家來說，健康沖擊是家庭成員面臨的最重要又最常見的風險之一，健康沖擊往往對家庭產生巨大影響(Krishna，2010；Islam 和 Maitra，2012；Wagstaff和 Lindelow，2014；Liu，2016)。我國農村家庭風險抵抗能力差，遭受疾病風險尤其是大病風險沖擊后往往遭受明顯的福利損失(齊良書和李子奈，2011；李永友和鄭春榮，2016)。中國農村家庭面臨健康沖擊時會通過外部保障和家庭內部的自我保障來平滑當期消費(羅楚亮，2006；陳玉宇和行偉波，2006；Liu，2016)。這兩類保障機制是否充分保障了農村居民的消費？兩類機制之間是否存在互補或者替代的關系？這些問題仍沒有定論，也正是本文嘗試回答的問題。外部保障對于家庭福利的保障作用可能不在于直接維持當期消費，而是通過替代家庭內部保障機制起到間接作用(Cox和Jimenez，1992；Morduch，1995；Liu，2016；Sophie 等，2016)，研究外部保障與內部保障之間關系的意義正在于此。

理論上，健康沖擊作為一種暫時性的收入沖擊，只有在保障不完備的情況下才會對居民的消費產生影響。完全保險理論認為，如果保險市場是完備的，或者存在其他機制能夠促成完全信息帕累托最優配置的實現，那么就存在通過風險分擔機制平滑消費的可能，這時消費只會受到總體收入水平變化的影響，而不會受到健康沖擊等暫時性沖擊的影響。消費理論中，在經典的考慮收入不確定性的跨期消費模型下，假設家庭是風險厭惡型并且目標是最大化跨期效用，那么如果風險分擔可行，健康沖擊這一類隨機沖擊的影響就會被抹平，從而對家庭消費不產生影響(Deaton，1992；2010)。當然，這里的保障并不只是限于醫療保險，若家庭不具有保險，也可以通過提取儲蓄、非正規借貸、售出資產、降低家庭非生存性支出等方式化解健康沖擊(Townsend，1995；Falkingman，2004；Sparrow，2014；Mohanan，2011；何興強和史衛，2014；寇恩惠和侯和宏，2015)。

關于健康沖擊是否會影響家庭消費，已有的實證研究結果并不一致。大量的文獻研究發現健康沖擊通常會顯著影響家庭消費，這可能意味著保障并不完備(Lindelow and Wagstaff，2005；Kadiyala et al.，2011；陳玉宇和行偉波，2006；鄧曲恒，2012)。也有很多文獻發現家庭有能力通過各種機制對消費進行平滑(Jowett等，2004；Wagstaff和Pradhan，2005；Jütting，2003；Rosenzweig 和 Wolpin，1993；Kochar，1995；解堊，2009)。已有研究達成的共識是，健康沖擊對消費是否有影響取決于家庭應對健康風險能力的大小(Islam和Maitra，2012；何興強和史衛，2014)。

我們將受到沖擊時家庭平滑消費的機制劃分為家庭的自我保障和來自外部的保障。我們定義的自我保障是指家庭消費的跨期調整或者家庭當期資源的重新分配，包括出售資產、獲得轉移支付、對外舉債、改變消費投資組合以及調整勞動供給等非正式消費保險(陳玉宇和行偉波，2006；Sophie等，2016；Genoni，2012)。然而，這些機制即使在短期內能夠起到平滑消費的作用，仍會間接對家庭福利造成影響。Morduch(1995)認為，中低收入國家的市場并不完善，保險和信貸市場中均存在漏洞，非正式的補償機制廣泛存在，但是家庭自身應對風險的機制是很“昂貴”的，因為它們使家庭付出了其他方面的代價。Falkingham(2003)對塔吉克斯坦的研究表明，家庭通過出售生產性資產來抵抗健康沖擊往往會降低家庭未來的消費水平。Eswaran和 Kotwal(1989)研究農業收入沖擊對于家庭財富的影響，認為收入沖擊通過迫使個體選擇次優的應對機制(例如出售資產和選擇低風險的農業投資)而間接的影響了消費。Chetty和Looney(2006)以及 Chetty(2006)的理論框架顯示，如果家庭是厭惡風險的，那么他們可能會選擇代價高昂的方式來平滑消費，即使消費并沒有被沖擊太多。我們關注的內部保障有家庭對外舉債、家庭消費投資組合變動以及勞動供給調整。我們定義的外部保障是指來自于外部的社會保險或者救助類型的保障(Jütting，2003；劉國恩等，2011；周欽和劉國恩，2014；臧文斌等，2012)，它們作為一種外生的協助給予受到沖擊的家庭以支持，其本身并不會對家庭資源稟賦產生影響，因而可能不會直接影響家庭福利。外部保障包括政府資金援助、國家和社區提供的各類醫療保險、慈善團體和各類互助基金提供的信貸項目等等。本文中，我們關注的外部保障包括社會醫療保險、政府資金援助和轉移性收入①社會醫療保險具體是指新型農村合作醫療保險；政府資金援助是指該家庭一年內接受的來自于政府的直接補貼；轉移性收入是指國家、單位、社會團體對居民家庭的各種轉移支付和居民家庭間的收入轉移，本文中將其作為一種外部援助。。

一方面，正如下文的文獻綜述將展開描述的，外部保障機制和內部保障機制均可能在家庭遭受健康沖擊時起到維持消費的作用，另一方面，外部保障與內部保障之間可能存在替代或者互補關系。內部保障可能會間接對家庭福利產生負向效果，而如果外部保障機制是可得的，那么理性的家庭決策者必然在有條件的情況下優先選擇“低代價”的外部保障機制來平滑消費，從而外部保障機制的存在會對內部保障機制產生替代。

研究平滑消費內外部機制之間關系的文獻不多，專門研究中國此類問題的文獻更有限。Morduch(1995)認為，像醫療保險這樣的社會保障，即使對家庭消費沒有直接的影響，也可能通過減少家庭對自我保障機制的使用而維持家庭福利。Cox和Jimenez(1992)認為，政府的財政服務、信貸市場的發展和社會保障的提供確實在很大程度上替代了那些對社會總體上沒有凈收益的自我保障機制。Gertler和Gruber(2002)認為，發展中國家難以提供完美的公共醫療保障，家庭往往依賴自身的非正式處理機制平滑消費，而社會保險可能對這些機制產生“擠出”。關于中國的研究中，Liu(2016)發現，即使沒有醫療保險，健康沖擊也不會對中國農村家庭的收入和消費產生影響，勞動供給的調整是農村家庭最重要的平滑機制，而醫療保險替代了家庭的自我保障機制，維持了家庭的教育支出，這說明外部保障機制對自我保障機制存在替代。郭云南和王春飛(2016)使用家戶調查數據研究發現，新農合顯著促進了農村居民的創業行為，而宗族組織越發達的村莊新農合的促進作用越小，這說明宗族組織作為非正式的風險分擔途徑會在一定程度上替代新農合的保險效應。

本文使用2010年、2012年和2014年的CFPS數據，從外部保障、家庭自我保障的共同影響視角研究了農村家庭在受到健康沖擊時平滑消費的機制，重點探討了內外部機制之間的替代關系。本文考慮了健康沖擊的異質性，將健康沖擊進一步劃分為一般性健康沖擊和大病健康沖擊。同時，本文檢驗了多種代表平滑機制的變量，較為全面地研究了中國農村家庭在受到健康沖擊時平滑消費的各種機制。據我們所知，本文是國內第一篇正式研究平滑消費內外部機制之間替代關系的文章，可以為相關公共政策的制訂提供依據。下文的安排如下：第二部分為對已有文獻的綜述，第三部分對數據來源和實證方法進行了說明，第四部分給出了實證結果和相應的分析，第五部分給出了文章的總結。

二、文獻綜述

（一）健康沖擊對消費的影響

很多文獻研究發現健康沖擊通常會顯著影響家庭消費，維持消費的保障機制并沒有發揮明顯的作用。Stefan和 Pramila(2000)研究發現，當受到健康沖擊時，埃塞俄比亞的婦女的消費往往會下降。Kadiyala等(2011)使用埃薩俄比亞1994年到1997年的農村家庭調查面板數據研究發現，家庭主要成員的去世會顯著改變家庭消費水平和消費結構，尤其是那些原本就貧困的家庭。Islam 和 Maitra(2012)使用孟加拉 1997年到2005年的微觀調查面板數據研究發現，短期健康沖擊對家庭食品消費沒有顯著影響，而長期健康沖擊顯著降低了家庭食品消費，此時家庭會通過降低非食品消費來穩定食品消費，出賣生產性資產是家庭最常用的平滑方式，但是具有微額貸款能力的家庭會顯著減少出售資產的行為。Gertler和 Gruber(2002)對印度尼西亞家庭研究發現，即使參與了健康保險，家庭消費仍然會受到健康沖擊的負向影響，其機制可能是健康沖擊降低了勞動參與率進而減少了收入。

關于中國的研究中，陳玉宇和行偉波(2006)使用廣東省家庭收支數據檢驗了中國城鎮家庭在面臨外生經濟沖擊時能否對消費進行風險分擔以達到完全保險，結論是大部分的計量檢驗都拒絕了城鎮家庭消費可以完全保險的假設。Lindelow和 Wagstaff(2005)研究發現，健康沖擊顯著降低了家庭的勞動參與，進而降低了總收入，收入下降約 12.4%,。何興強和史衛(2014)利用 2009年“中國城鎮居民經濟狀況與心態調查”數據研究發現，非戶主成員的健康風險會降低家庭總消費、食品消費以及非食品消費，家庭會通過調整非食品消費來穩定食品消費。鄧曲恒(2012)使用四省份住戶調查數據對農村家庭應對風險的機制進行了分析，結論拒絕了完全保險假說。

（二）平滑消費的家庭內部保障機制

眾多文獻證實了家庭內部保障機制存在維持消費的作用。已有文獻主要集中于對外借貸、出售生產性資產、改變投資消費組合以及調整勞動力供給等機制對消費的影響，并認為這些機制主要通過在受到健康沖擊時維持當期的可支配收入來起到維持消費的作用。

Mohanan(2011)使用印度的車禍受傷作為隨機外生健康沖擊，設立準自然實驗研究發現，遭受沖擊的家庭教育投入會有所下降，對外借貸是主要的平滑方式，健康沖擊還顯著增加了家庭對外貸款額。Rosenzweig和 Wolpin(1993)認為，農業收入存在不確定性，在借貸存在約束的條件下，外生沖擊使得農戶減少生產性工具來平滑消費。Gertler等(2009)研究發現，對外借貸的可行性能夠幫助印度尼西亞家庭在成人受到健康沖擊時維持消費，并顯著減少了家庭自我保險機制的使用。Townsend(1995)研究發現，印度農村家庭的消費跟隨整個村子的平均收入的變化而變化，村子內部存在一定程度的消費保險。Sophie等(2016)使用年2004年到2008年的越南數據研究后發現，在多種健康沖擊設定下，雖然受到健康沖擊的家庭能夠平滑總消費，但是所使用的依靠家庭自身的平滑機制具有脆弱性，這些機制包括出售資產和減少教育投入。Falkingman(2003)使用塔吉克斯坦數據研究表明，家庭會售出生產性資產來抵御健康沖擊。Kochar(1995)使用印度 ICRISAT數據研究發現，印度家庭通過運轉良好的勞動力市場來平滑受到收入沖擊時的消費，而借貸市場所發揮的作用有限。Genoni(2012)研究了印度尼西亞家庭是否通過出售可流動資產和親戚的補助來抵御健康沖擊，結果發現健康沖擊顯著增加了家庭的匯費收入，但是對出售資產行為沒有顯著影響。Sparrow(2014)發現，對外借貸、家族網絡以及自有儲蓄是印度尼西亞的貧困家庭應對風險的主要依托。

（三）平滑消費的外部保障機制

1.社會醫療保障對平滑消費的作用

外部保障中最重要的是社會醫療保障，社會醫療保障亦是平滑家庭消費的重要機制，社會醫療保障主要通過減少家庭受到健康沖擊時承受的醫療負擔來維持消費。

多數的實證研究肯定了社會保障制度對居民消費的正向影響。Finkelstein等(2012)認為，醫療補助顯著增加了參保人員的預防保健和診療利用比例，也降低了醫療借款風險。Jowett等(2004)以及 Wagstaff和 Pradhan(2005)的研究均發現，在越南，醫療保險促使病人更愿意付出醫療性消費，對于那些低收入家庭更是如此。Jütting(2003)發現，在塞內加爾，參與社區醫療保險的人使用醫療服務的可能性更高，負擔的醫療成本更少。關于中國的實證研究也表明醫療保障制度的完善有利于居民平滑消費。劉國恩等(2011)使用2005年中國老年健康長壽調查數據庫(CLHLS)的22省調查數據發現，城鎮居民醫療保險的引入對城市居民消費有正向的影響。周欽和劉國恩(2014)使用大型微觀數據研究發現，現行醫療保險制度提高了醫保人群的醫療服務利用水平，顯著降低了醫療經濟負擔，并更多地惠及慢性病和老年群體。臧文斌等(2012)利用2007年和2008年中國城鎮居民基本醫療保險入戶調查的面板數據發現，在其他條件相同的情況下，參保家庭的非醫療消費比未參保家庭高約13%,。

也有一些文獻研究發現醫療保險對維持消費的作用有限。Phillip等(2009)使用安徽和江蘇農村 1500個入戶調查數據研究發現，新農合能夠有效幫助農村家庭平滑消費，但是報銷力度不足以提高農村家庭的消費水平，只報銷大病而不報銷門診支出是新農合受益面窄的主要原因。Lindelow和 Wagstaff(2005)發現，中國有醫療保險的農戶的現金醫療支出更高，似乎意味著即使農戶參與了新農合仍無法全部抵御健康沖擊。Liu和 Zhao(2012)使用 CHNS數據對城鎮居民醫療保險的效果進行了評估，結果發現城居保雖然促進了居民對正規醫療的使用，但是在降低他們的醫療負擔方面沒有顯著影響。

2.外部援助對平滑消費的作用

已有文獻很少研究外部援助對平滑消費的作用，結論也并不明確。解堊(2009)利用中國健康與營養調查數據和Heckman兩階段模型研究發現，慢性病患者接受來自其他家庭的轉移收入明顯增加，這表明個體能夠通過家庭間風險分擔的非正式制度處理機制來應對慢性疾病的沖擊。寇恩惠和侯和宏(2015)運用農村固定觀察點的面板數據研究發現，中國農村居民能夠通過消費平滑機制抵消部分暫時性收入沖擊對消費的影響，而且親友間的轉移支付比財政轉移支付更能增強農民平滑消費的能力，戶主從事非農就業活動、具有較高的教育水平和戶主處于青年階段等因素都能提高農村家庭對永久性收入沖擊的保險程度。

三、數據分析與計量模型

（一）數據說明

本文使用的是三年的中國家庭追蹤調查數據(以下簡稱 CFPS)①中國家庭追蹤調查(China Family Panel Studies，CFPS)由北京大學中國社會科學調查中心(ISSS)實施。項目采用計算機輔助調查技術開展訪問，以滿足多樣化的設計需求和提高訪問效率并保證數據質量。項目資助來自北京大學 985工程。CFPS數據旨在通過跟蹤收集個體、家庭、社區三個層次的數據，反映中國社會、經濟、人口、教育和健康的變遷，為學術研究和公共政策分析提供數據基礎。，數據年份涵蓋2010年、2012年和 2014年。三期數據的原始樣本量為 21874，去除沒有戶主信息、家庭 id缺失和重復的樣本后，剩余樣本量為 18312。其中，三期全部有數據的樣本量為15240，我們最終獲得了每期有 5080個樣本的三期平衡面板數據。名義變量均使用2010年的可比價格進行了平減，并進行了上下各 1%,的縮尾處理，對此數值加 1之后取了對數形式。

計量模型需要解決以下問題：(1)健康沖擊是否顯著影響農村家庭的收入和消費；(2)健康沖擊是否觸發了農村家庭使用內部或者外部的保障機制；(3)農村家庭的外部保障機制和內部保障機制之間的關系是怎樣的。為了達成第一個和第二個研究目的，我們要使用健康沖擊變量分別對家庭收入和消費以及平滑消費的各種機制進行回歸，為了達成第三個研究目的，我們需要使用外部保障機制和內部保障機制的交乘項，對非醫療類人均支出進行回歸。

（二）計量模型

我們主要展示固定效應模型(FE，Fixed Effect Model)的結果，但我們的計量將從混合最小二乘法開始，最終使用FE模型。混合最小二乘法的基礎計量模型如下：

其中，i代表家庭，c代表社區，t代表時期。具體的變量的說明如下。

1.被解釋變量Y

被解釋變量包含不同類別的消費支出和收入。消費支出包括：家庭人均總支出(家庭總支出/家庭總人數，下同)、人均醫療保健支出、人均非醫療保健支出(家庭人均總支出-人均醫療保健支出)、人均文教娛樂支出、人均日用品支出和人均交通通訊支出。家庭收入包括：家庭人均純收入和人均經營性收入。

檢驗平滑機制的被解釋變量包括：(1)內部保障機制，家庭勞動力供給(包括家庭成員月工作天數加總、非戶主成員月工作天數加總和戶主月工作天數)、對外借貸數額(包括家庭一年內向銀行的借款數額、向親朋的借款數額和民間借款總額)、不同用途的借款(包括用于治病的借款額和用于教育投入的借款額等)以及家庭人均教育投入(家庭當年教育總投入/家庭總人數)；(2)外部保障機制，人均轉移性收入、政府資金援助以及是否參與新農合的虛擬變量。

2.健康沖擊變量H

CFPS數據有若干個可以用來衡量健康沖擊的變量，我們進一步將健康沖擊劃分為大病健康沖擊和一般性健康沖擊。大病健康沖擊包括：(1)一年內家庭中住院的成人的比例(一年內住院人數/家庭總人數)；(2)是否發生巨大醫療支出(年住院支出超出家庭可支配收入 50%,的家庭)的虛擬變量。一般性健康沖擊包括：(1)家庭中“兩周內身體感到不適”的人口比例(對在調查中回答“兩周內是否身體不適”為“是”的成員個數進行加總然后除以家庭總人數)；(2)戶主的健康感受(戶主會對自身的健康狀況的變化進行評價，包括變得更好、沒有變化和變得更差，戶主回答為“變差”的即認為發生了負向健康沖擊)。

3.控制變量

(1)X代表隨時間變化的家庭特征變量。絕對收入假說認為當期的可支配收入顯著影響當期消費，因此我們需要控制家庭人均純收入。生命周期理論認為家庭消費受持久收入影響，而持久收入受到當期財富和未來收入的影響，因此我們構造了家庭人均存款自然對數變量。我們控制了戶主年齡以及戶主年齡的平方/100，是因為考慮到戶主年齡可能對家庭消費產生非線性的影響。家庭消費可能具有成本分擔的規模效應，因此在控制變量中加入了家庭規模。考慮到不同年齡和性別的家庭成員的消費行為的差異，我們控制了家庭60歲以上人口比例和家庭成年男子比例。

(2)Z代表不隨時間變化的家庭特征變量。人力資本水平可以影響未來收入，我們使用戶主的最高教育水平來衡量①我們構造的變量是教育年限，其單位是受教育的年數。。不同性別的戶主可能影響家庭消費行為，因此控制了戶主的性別。

(3)模型其他設定。我們還加入了時間項γt和社區固定效應項γc，并通過加入他們的交乘項δct來控制社區層面的變化。如果不加入交叉項，回歸結果可能因為不可觀測的時變社區特征與誤差項之間的相關性而產生偏誤。εit和εi分別代表隨時間變化和不隨時間變化的家庭設定誤差項。我們進一步考慮使用隨機效應或固定效應模型。Haussman檢驗強烈拒絕了隨機效應模型能夠提供一致性估計的零假設，因此我們最終采用FE模型。模型設定如下：

其中，αi為虛擬變量，當樣本為家庭i時，取值為1，否則取值為0。FE模型可以控制不隨時間改變的家庭特征，因此可以避免不同的偏好和人力資本稟賦因影響健康沖擊和福利結果而帶來的估計偏差。式(2)與式(1)相比，不隨時間改變的變量組Z就不需要再控制了。這樣，由不隨時間變化的家庭層面的變量與福利結果和健康沖擊相關導致的估計偏差就被去除了。式(2)中其他變量的定義與式(1)相同，不再贅述。

四、實證分析

（一）健康沖擊對家庭消費支出及收入的影響

我們首先使用了混合最小二乘法進行回歸。然后，我們使用 LSDV法發現，所構造多數虛擬變量的系數是顯著的，因此可以拒絕“所有個體虛擬變量均為 0”的原假設，即認為存在個體效應，因此應考慮進一步使用隨機效應或者固定效應模型①由于LSDV法需要在方程中引入很多虛擬變量，如果使用家庭虛擬變量會導致超出stata允許的解釋變量的數目限制，因此我們在使用 LSDV法時使用的是省、社區和區縣的虛擬變量。這些虛擬變量的回歸系數大部分是顯著的。。為了判斷使用隨機效應模型還是固定效應模型，我們需要進行豪斯曼檢驗。當我們使用家庭作聚類變量時，聚類穩健標準誤與普通標準誤相差不大。因此，傳統的豪斯曼檢驗對于我們的研究是適用的。豪斯曼檢驗結果p值為0，因此我們拒絕原假設，即認為應使用固定效應模型。最后，我們在固定效應模型中考慮時間效應，即建立“雙向固定效應模型”(Two-way FE)。經檢驗，年份虛擬變量聯合顯著，模型中應控制時間效應。

我們在表1給出了在全樣本下使用 FE模型回歸的結果。不同收入的家庭可能會對健康沖擊產生不同的反應，因此我們將總體樣本中基期收入最高的 40%,樣本定義為高收入樣本，將總體樣本中基期收入最低的 40%,樣本定義為低收入樣本，將子樣本與全樣本下的回歸結果一同給出。

從回歸結果來看，健康沖擊對不同收入家庭的消費和收入的影響基本一致。健康沖擊顯著增加了家庭人均總支出和人均醫療保健支出，這是符合預期的，因為健康的負向沖擊會直接導致家庭收入流向健康醫療方面。大病沖擊和一般沖擊都會對非醫療類人均消費產生顯著正向影響，這有些超出我們的預期。在對消費進一步細分后發現，健康沖擊顯著增加了家庭人均交通通訊消費和日用品消費，一般性健康沖擊顯著降低了低收入家庭的人均文教娛樂支出，但是對高收入家庭沒有影響。從對收入的影響看，健康沖擊會顯著降低家庭人均純收入和經營性收入。經營性收入主要取決于自身的勞動，而健康沖擊可能影響家庭勞動力的重新配置。此時，為了補償已經發生的收入損失，家庭可能增加勞動供給，進而增加經營性收入。另一方面，健康沖擊直接影響了家庭成員的勞動能力，在引發收入損失的同時也會顯著降低家庭成員的勞動供給，進而降低經營性收入。從我們的計量結果來看，最終的結果是健康沖擊導致的勞動力受損造成的收入損失可能大于沖擊下產生的主動增加的勞動供給帶來的收入增加。

表1 健康沖擊對消費支出和收入的影響

一方面，農村家庭已經具備了一定的抵抗大病健康風險的能力，健康沖擊并沒有顯著降低消費。另一方面，健康沖擊顯著降低了家庭的經營性收入，還對人均純收入產生顯著負向影響。收入是消費函數中最重要、最基本的元素，農村居民受到健康沖擊時純收入和經營性收入下降了，但是消費得到了維持，這說明農村居民可能通過其他機制平滑了當期消費。

（二）家庭平滑消費的內部、外部保障機制

大量文獻已經證實了家庭在受到沖擊時維持消費的內外部機制的存在。在遭受健康沖擊時，家庭可能依靠改變勞動供給、重新配置消費投資比例、公共醫療保險的保障、政府資金援助和對外借貸等內外部機制平滑當期消費。那么，當健康沖擊出現時，農村家庭究竟通過什么方式做到了平滑消費呢？表2對比了受到健康沖擊家庭與未受沖擊家庭在平滑消費機制方面的變量特征。我們界定一年中發生過住院治療的家庭為受到健康沖擊的家庭，其他為沒有受到健康沖擊的家庭。我們關注的內部保障機制包括家庭勞動供給、對外借貸和家庭教育投入，關注的外部機制包括參與新農合、政府資金援助以及轉移性收入。

從描述性統計上來看，無論是外部援助、勞動供給、對外借貸還是人均教育投入，均可能是家庭用于平滑消費的機制。

表2 平滑消費機制的描述性統計

我們將健康沖擊變量對家庭平滑消費的可能機制進行回歸，以進一步研究這些機制起到的作用，回歸結果匯報在表3中。表3的回歸結果顯示，在遭受健康沖擊時，農村家庭通過調整勞動供給和增加對銀行及親朋好友的借款來平滑消費。健康沖擊很可能并沒有使得家庭獲得更多的政府資金援助或者轉移性收入，家庭也沒有通過減少家庭教育投入的方式平滑消費。高收入的 40%,家庭樣本和低收入的 40%,家庭樣本回歸結果不盡相同。

由表3的結果可知，健康沖擊顯著增加了家庭的勞動供給。一般性健康沖擊顯著增加家庭總勞動供給和非戶主成員的勞動供給，但是對戶主的勞動供給沒有顯著影響。健康沖擊可能影響家庭勞動力的重新配置，此時為了補償已經發生的收入損失，家庭增加勞動供給以補償收入。然而另一方面，健康沖擊本身影響了家庭成員的勞動能力，進而降低勞動供給。

表3 健康沖擊下農村居民平滑消費的方式

健康沖擊顯著增加了家庭的對外借貸。對外借貸是農村家庭遭受沖擊時平滑消費的重要備選機制，按照借款的來源可以分為銀行借款、親朋借款和民間借貸，按照借款的用途，可以分為治病用借款和教育用借款。由表3的結果看，較為明顯的結論是，健康沖擊顯著增加了包括銀行貸款、親朋借款和民間借貸等各類借款。從系數上看，親朋借款回歸系數大于銀行貸款，進而大于民間借貸，說明社會和家族網絡在農村仍然有重要的分散風險的作用，農村家庭在遭受沖擊時更多地會選擇向親朋好友借款，其作用難以被銀行借貸完全替代。多數民間借貸的系數并不顯著。值得注意的是，健康沖擊不會顯著提高低收入家庭的銀行借貸，說明低收入家庭相比于高收入家庭存在明顯的流動性約束。健康沖擊引發醫療支出，直接增加了家庭用于治病的借款額，而且系數顯著。一般性健康沖擊還顯著增加了家庭用于教育的借款額，這從側面說明健康沖擊對遭受沖擊的農村家庭的日常生活產生了影響，不僅導致家庭增加治病用借款，還使得教育投入被醫療支出所擠占。

健康沖擊對家庭人均教育投入沒有顯著影響。農村家庭可能通過調整內部資源的比例來平滑消費，已有文獻研究發現家庭可能會通過減少教育投入來平滑當期消費。然而，這種短視的行為并沒有在本文中得到驗證。

外部援助方面的回歸結果顯示，健康沖擊對家庭的轉移性收入和政府資金援助的正向影響有限。無論是全樣本還是高收入樣本，健康沖擊均沒有顯著增加家庭的轉移性收入和政府資金援助。對于低收入家庭樣本，家庭發生大額支出會顯著提高家庭收到的轉移性收入，但是對政府資金援助沒有影響。因此，外部的直接援助可能并不是農村家庭平滑消費抵御健康沖擊的主要機制。至少，外部機制無法及時地給予農村居民以援助。

（三）外部保障、家庭自我保障之間的替代

本文接下來探討在受到健康沖擊時農村居民平滑消費的內外部機制之間的關系。我們將家庭非醫療類人均支出作為被解釋變量，參考郭云南和王春飛(2016)的實證方法，通過加入家庭內部保障機制變量和外部保障機制變量的交乘項，來研究外部保障機制對家庭內部平滑機制的替代效應。如果交乘項對家庭非醫療類人均支出的回歸系數顯著為負，就說明外部保障機制顯著降低了內部保障機制變量的系數，即顯著降低了內部保障機制對消費的作用，替代關系成立。

正如上文所述，在遭受健康沖擊時，理性家庭首先尋求外部保障，因此外部保障的存在會在一定程度上對內部保障產生替代，然而這一推論可能因家庭收入的不同和健康風險高低的不同而適用程度不同。這是因為，收入越高、健康風險越低的家庭，自我保障的負擔對于整個家庭的影響越有限，同時家庭也可能不常借助外部保障來平滑自身的消費，因此外部保障對家庭自我保障的替代性較小。反之，那些收入較低、健康風險較高的家庭，自我保障對家庭是個巨大的負擔，外部保障的存在可能更能發揮出替代內部保障的作用。

基于以上考慮，我們將總體樣本分為高風險樣本和低風險樣本，將年住院費用占家庭可支配收入的比例在40%,以上的家庭定義為高風險家庭①面板數據中，某家庭只要有一年的住院費用超過家庭可支配收入的40%，就定義為高風險家庭。，將一年內沒有發生住院費用的家庭定義為低風險家庭。然后，我們將高風險樣本和低風險樣本分別進一步劃為高收入樣本(基期收入最高的40%)和低收入樣本(基期收入最低的40%)。這樣，我們就得到了六組樣本的交乘項回歸系數，即全體高風險樣本、高收入高風險樣本、低收入高風險樣本、全體低風險樣本、高收入低風險樣本和低收入低風險樣本，回歸結果見表4。

表4 健康沖擊下平滑消費的內外部保障機制的替代關系

表4的回歸結果表明，外部保障確實存在對內部保障的替代作用，而這種作用因家庭收入高低和健康風險大小的不同而不同。我們將交叉項回歸系數中顯著的個數進行了統計，并放在表4最后一行。從結果來看，健康風險越高的家庭中替代作用越明顯：高風險全體樣本中有3個交乘項的回歸系數是負向顯著的，而低風險全體樣本中僅有1個交乘項系數負向顯著。收入越低，替代效應越明顯：高風險樣本中的低收入樣本的替代效應最明顯，有6個回歸系數負向顯著，遠高于高風險高收入樣本的3個；即使在低風險樣本中，低收入家庭也有4個負向顯著的系數，說明即使健康風險很低，低收入家庭仍然在可行的前提下依賴于外部保障。綜合來看，高風險低收入的家庭替代效應最明顯，而低風險高收入家庭替代效應最不明顯，這與上文推論一致。

五、結 論

本文首先實證研究了健康沖擊對中國農村家庭消費和收入的影響，回歸結果顯示，農村家庭能夠在受到健康沖擊時平滑自身的消費，但是純收入和經營性收入均受到負向影響。本文接下來研究了農村家庭抵御健康沖擊平滑消費的機制。我們發現，農村家庭主要是通過提高家庭勞動力供給和對外借貸來平滑消費的，這與 Kochar(1995)、Mohanan(2011)以及 Gertler等(2009)的研究一致；農村家庭并未因為健康沖擊而獲得更多的政府資金援助或者轉移性收入；我們也沒有發現Sophie等(2016)的關于農村居民為了平滑消費而降低當期教育投入的結論。最后，本文探討了抵御健康沖擊的外部保障機制和家庭內部保障機制之間的關系。本文證實了外部保障機制對內部保障機制的替代作用，而且這種作用隨家庭收入高低和健康風險大小不同而不同。主要結論是：健康風險越高，替代效應越明顯；收入越低，替代效應越明顯：高風險低收入樣本的替代效應最明顯，低風險高收入樣本的替代效應最不明顯。即使在低風險樣本中，低收入家庭也有4個負向顯著的系數，說明即使健康風險很低，低收入家庭仍然非常依賴于外部保障。總之，外部保障和家庭內部保障之間存在一定的替代，外部保障的完善不僅可能直接對家庭福利進行保障，還可以間接的“替代”那些代價較高的家庭自我保障方式，從而間接增加家庭的福利。

農村居民具備一定程度的抵御健康沖擊的能力，但是他們用以維持消費的機制是脆弱的——健康沖擊容易導致農村居民選擇代價較高的內部平滑機制。除本文所關注的對外借貸行為、勞動力供給調整和教育投入的減少之外，他們還可能通過出售資產、取出儲蓄等方式平滑當期消費。家庭內部保障機制即使在短期內起到了保障消費的作用，在中期和長期也必然要產生代價，例如減少當期教育投入導致未來人力資本不足、對外借貸導致未來的利息償付、出售生產性資產導致未來農業生產能力受到限制等。本文所研究的幾種外部保障機制通過與家庭自我保障方式發生替代作用，間接影響著家庭福利，這進一步凸顯了外部保障在平滑消費、維持農村家庭福利尤其是脆弱家庭(高風險低收入)福利方面的重要作用。通過制定有針對性的財政政策及大力發展新農合等手段，及時建立和完善農村家庭的外部保障機制，對農村人力資本投入、農業生產能力提升都具有積極意義。本文較為全面的檢驗了健康沖擊下家庭平滑消費的各種機制，并首次正式探索了平滑消費的內外部保障機制之間的關系，對已有的關于健康沖擊下農村居民平滑消費的文獻做了有益補充。

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