長柄生物型假體關節(jié)置換用于高齡股骨頸骨折的臨床效果觀察

林鑫欣，江建中

股骨頸生理結構特殊，受力較大，老年人多存在不同程度的骨質疏松和下肢肌群功能退化，受到輕微外力即可發(fā)生股骨頸骨折，是該病的高發(fā)人群[1]。股骨頸骨折非手術治療患者需長期臥床，易發(fā)生泌尿系感染、墜積性肺炎、褥瘡、靜脈栓塞等并發(fā)癥，死亡風險顯著增加；且股骨頸血供差，非手術治療有較高的骨折不愈合和股骨頭壞死率[2]。該類患者手術治療可快速重建下肢功能，緩解骨折疼痛，減少臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。高齡股骨頸骨折患者采用人工髖關節(jié)置換術的病例逐漸增多[3]，療效滿意，可即刻獲得穩(wěn)定狀態(tài)，致死率和致殘率顯著下降，但目前對假體選擇尚存在爭議[4-5]。本研究觀察了長柄生物型假體和骨水泥型假體在高齡股骨頸骨折治療中的臨床效果，旨在為高齡股骨頸骨折患者人工關節(jié)置換術的假體選擇提供數據支持。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月—2016年6月在貴港市人民醫(yī)院脊柱關節(jié)科確診的高齡股骨頸骨折82例為研究對象，按照治療方法分為骨水泥組和生物組，每組41例。骨水泥組男14例，女27例；年齡75～87(81.4±3.8)歲；病程(2.3±1.4)d；Garden分型[6]：Ⅲ型20例，Ⅳ型21例；singh指數[7]：Ⅲ級26例，Ⅱ級15例；基礎疾病：高血壓12例，糖尿病13例，心血管疾病10例，腦血管后遺癥2例，肺部疾病4例。生物組男17例，女24例；年齡75～88(81.6±3.7)歲；病程(2.5±1.8)d；Garden分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型23例；singh指數：Ⅲ級23例，Ⅱ級18例；基礎疾病：高血壓13例，糖尿病11例，心血管疾病11例，腦血管后遺癥1例，肺部疾病5例。兩組性別、年齡、病程、Garden分型、singh指數等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2納入標準 ①有外傷史，經影像學檢查存在股骨頸骨折；②年齡75～90歲，性別不限；③骨折分型為GardenⅢ型或Ⅳ型；④單側股骨頭骨折，既往無股骨骨折史和髖關節(jié)置換史；⑤singh指數≤Ⅲ級；⑥術前基礎疾病控制理想，可耐受手術；⑦對研究知情并簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①骨折前即長期臥床或無行動能力；②惡性腫瘤者；③預期壽命<1年者；④基礎疾病未能有效控制，不能耐受手術治療者；⑤精神疾病或嚴重認知障礙，不能正確理解研究內容者；⑥凝血功能障礙者。

1.4治療方法 術前請相關科室會診，積極治療基礎疾病，糾正水電解質紊亂，術前空腹血糖控制<7.0 mmol/L，血壓控制<140/90 mmHg。 常規(guī)拍攝雙髖關節(jié)標準正位及患髖側位X線片，必要時行CT三維重建。骨水泥組采用全麻或硬膜外聯合麻醉；標準側臥位；前外側入路逐層切開至關節(jié)囊，T形切開關節(jié)囊顯露骨折端，取頭器取出股骨頭，選擇合適截骨線截除多余股骨頸，保留股骨頸0.5～1.0 cm，沖洗髓腔，充分止血，保持髓腔干燥，使用骨水泥槍將面團期骨水泥從髓腔塞頂部注入，充分填充髓腔至股骨近端，植入合適的骨水泥假體，檢測合適后沖洗切口，放置引流管，逐層關閉切口。生物組基本操作方式同骨水泥組，采用擴髓器由小到大依次擴髓，選擇加長柄生物型假體，安裝合適的雙極人工股骨頭假體，檢測合適后沖洗切口，放置引流管，逐層關閉切口。

1.5觀察指標及方法 ①觀察兩組手術時間、術中出血量、部分負重時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。②于術前、術后1、3、6個月由兩位副主任醫(yī)師采用復診、上門隨訪等方式，用Harris髖關節(jié)評分表評價髖關節(jié)功能恢復情況。Harris評分包括疼痛、生活能力、行走能力、關節(jié)畸形和活動度5個緯度，滿分為100分，得分越高說明髖關節(jié)功能越好；以≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[8]。

2 結果

2.1兩組手術相關指標比較 兩組手術時間、術中出血量、部分負重時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組股骨頸骨折手術相關指標比較

2.2兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組切口感染、深靜脈血栓和假體周圍骨折發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；骨水泥組心肺事件發(fā)生率顯著高于生物組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組不同時間髖關節(jié)功能比較 兩組術前、術后1、3、6個月Harris髖關節(jié)評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組術后6個月手術效果比較 兩組術后6個月手術優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組股骨頸骨折術后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：與生物組比較，aP<0.05

表3 兩組股骨頸骨折不同時間Harris評分比較分)

表4 兩組股骨頸骨折術后6個月手術效果相比較[例(%)]

3 討論

股骨頸骨折占全身骨折的3.53%，老年人為股骨頸骨折的高發(fā)人群；對于該類股骨頸骨折患者手術治療的關鍵是安全手術，盡早恢復負重，減少骨科及內科并發(fā)癥，減少骨折對患者的心理和生理影響，降低致殘率和致死率[9-11]。半髖關節(jié)置換術操作簡單、創(chuàng)傷小、感染率低、風險小，已成為身體條件較差的高齡股骨頸骨折主流手術方式[12]。目前半髖關節(jié)置換的假體分為骨水泥型和非骨水泥型，骨水泥型是假體與骨床之間填充骨水泥，形成假體-骨水泥-骨2個界面，生物型是假體與骨床直接接觸，僅有假體-骨1個界面，兩組假體在假體設計、手術技術、固定效果等方面各有優(yōu)缺點，高齡患者半髖關節(jié)置換假體選擇仍存在爭議[13]。

骨水泥型假體通過假體植入時在假體和股骨骨髓腔之間填充骨水泥，機械效果穩(wěn)定；第三代骨水泥在髓腔塞、脈沖灌洗、水泥槍等輔助下固定更為牢固，翻修率顯著降低[14]。生物型假體具有特殊多孔表面，通過假體緊密嵌入股骨骨髓腔獲得壓配穩(wěn)定，后期通過骨細胞生長進入多孔結構獲得長期生物學固定[15]。既往研究認為，高齡股骨頸骨折患者適合骨水泥型假體，而生物型假體適用于年齡較輕的患者[16-17]，原因是：高齡股骨頸骨折患者多伴有嚴重的骨質疏松，尤其是Singh分級Ⅲ級以下，生物材料制造的假體容易導致骨裂；骨水泥型可填充骨髓腔空隙，使假體固定更為牢固，高齡患者骨生長能力差，長入生物型多孔內具有一定難度，影響假體固定效果；骨水泥型可提供術后即刻穩(wěn)定，允許早期下地負重，有利于減少臥床時間和并發(fā)癥發(fā)生率；骨水泥假體尤其是抗生素型骨水泥假體，可降低術中骨折發(fā)生率和術后感染風險，更適于高齡患者。本研究結果顯示，骨水泥組術后1、3、6個月Harris評分均較術前顯著升高，與上述文獻相符。

近年來有部分學者[18-20]認為，高齡患者的骨質疏松位置多發(fā)生于股骨頸和大粗隆，股骨干仍維持良好的骨密度，生物型假體亦可獲得良好的穩(wěn)定性；Costain等[21]對超過2萬例行髖關節(jié)置換患者的隨訪顯示，≥80歲患者采用骨水泥型假體死亡風險增加。文獻報道[22]，高齡股骨轉子間骨折采用生物型加長柄假體同樣可獲得良好的初始穩(wěn)定性，實現早期下地活動和負重。本研究探討了長柄生物型假體關節(jié)置換術用于高齡股骨頸骨折的可能性；結果顯示，兩組手術時間，術中出血量，部分負重時間，住院時間，切口感染、深靜脈血栓和假體周圍骨折發(fā)生率，術前及術后1、3、6個月Harris髖關節(jié)評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，骨水泥組心肺事件發(fā)生率顯著高于生物組。提示長柄生物型假體與骨水泥假體均可獲得初始穩(wěn)定性及良好的遠期療效，但生物組心肺事件發(fā)生率低于骨水泥組，考慮與骨水泥注入過程中滲漏與骨水泥聚合過程中熱量效應影響血管有關[23]。

綜上所述，對高齡股骨頸骨折采用長柄生物型假體半髖關節(jié)置換可獲得良好效果，且可減少患者心肺事件發(fā)生率，具有臨床推廣價值。

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