氨甲環酸不同應用途徑對全髖關節置換術后失血的療效觀察

張 偉，陳 路，蔚 芃，張 斌

全髖關節置換術是一種常見的骨科手術，廣泛應用于髖關節多種疾病中，因該術式出血量大，故多數患者需要輸血保持有效循環血量[1]。大量失血對患者多個系統帶來不良后果，尤其是對老年患者，出血可加重多個器官的負擔，輸血雖能維持有效循環血容量，但存在如免疫反應、病毒傳播及自身溶血等風險[2]；因此，減少全髖關節置換術中的出血成為臨床醫師關注的話題。氨甲環酸已廣泛應用于心臟外科、扁桃體切除、前列腺手術中，止血效果滿意[3]。相關文獻報道[4-7]，氨甲環酸應用于髖關節置換術的主要給藥途徑包括靜脈滴入、局部關節腔灌注等。靜脈用藥可有效減少髖關節的總失血量及降低患者輸血率，不增加術后發生血栓的風險；而局部用藥可減少氨甲環酸的吸收，一定程度上減少并發癥的發生。本文將探討氨甲環酸不同應用途徑對全髖關節置換術后失血的影響，旨在了解該藥的治療效果及安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本次研究通過我院倫理委員會的審理批準；告知患者及家屬具體治療方案，同意且簽訂知情同意書。納入標準： 初次進行全髖關節置換術者； 年齡>50歲； 患者術前血常規血紅蛋白>110 g/L。排除標準： 有深靜脈栓塞、肺栓塞、腦栓塞病史者； 有凝血功能障礙，不易行髖關節置換術者； 對氨甲環酸過敏者；正在使用抗凝藥物者。選取2013年8月—2015年8月在川北醫學院附屬醫院骨科行全髖關節置換的128例患者為研究對象，按照用藥途徑不同分為4組：對照組、靜脈用藥組、局部用藥組和聯合用藥組。4組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 4組全關節置換手術均由同一組醫師執行，采用前外側入路，手術假體均使用水泥型假體，術后常規放置引流管，并使用依諾肝素鈉及利伐沙班抗凝，預防血栓形成。術后患者血常規血紅蛋白<90 g/L且因失血過多引起器官代謝障礙時予以輸血治療。氨甲環酸用法： 對照組術前10 min予以0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，縫合切口后，關節腔內再予以0.9%氯化鈉注射液1 ml； 靜脈用藥組術前10 min予以氨甲環酸注射液1 g(成都第一藥業有限公司，國藥準字：H51021960，2 ml∶0.2 g)加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注； 局部用藥組，在術中縫合切口后，于關節腔內注射氨甲環酸注射液100 mg，并在術后夾閉引流管2 h；聯合用藥組，術前10 min予以氨甲環酸注射液1 g 加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，在術中縫合切口后，于關節腔內注射氨甲環酸注射液100 mg，并在術后夾閉引流管2 h。

表1 4組全髖關節置換術一般情況比較

注：AVNFH為股骨頭缺血性壞死，OA為骨性關節炎

1.3觀察指標 術中出血量(包括引流器引流血量及紗布凈增重量之和)；術后顯性出血量(指引流到自體血回收器中的血量及紗布凈增重量之和)、隱性出血量(依據Sehat等[8]提出的隱性紅細胞丟失量公式進行計算)及總失血量(依據Alshryda等[7]提出的血容量進行計算)；觀察1周內出現并發癥(惡心、下肢血管血栓及肺栓塞)情況。

2 結果

2.14組失血量比較 4組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；靜脈用藥組、局部用藥組和聯合用藥組術后顯性失血量、隱性失血量及總失血量均少于對照組(P<0.05)，且聯合用藥組低于靜脈用藥組、局部用藥組(P<0.05)。見表2。

2.24組輸血情況及手術前后血常規血紅蛋白差值比較 對照組輸血例數及平均輸血量均高于另外3組(P<0.05)；聯合用藥組平均輸血量均少于靜脈用藥組、局部用藥組(P<0.05)；但聯合用藥組輸血例數與靜脈用藥組、局部用藥組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.34組術后并發癥發生情況比較 對照組發生惡心2例，并發癥發生率為6.25%；靜脈用藥組發生惡心3例，血栓形成1例，并發癥發生率為12.51%；局部用藥組發生惡心2例，血栓形成1例，并發癥發生率為9.38%；聯合用藥組發生惡心4例，血栓形成2例，并發癥發生率為18.75%。4組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 4組全髖關節置換術后失血量對比

注：與對照組比較，aP<0.05；與靜脈用藥組、局部用藥組比較，cP<0.05

表3 4組全髖關節置換術后輸血情況及手術前后血常規血紅蛋白、紅細胞比容比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與靜脈用藥組、局部用藥組較，cP<0.05

3 討論

全髖關節置換術在臨床中廣泛開展，該術式創傷較大，止血困難，傳統單純手術導致失血量較大；我國血源日益緊張，臨床醫師越來越關注該手術的失血及輸血情況[9]。氨甲環酸為一種賴氨酸合成的衍生物，其可與纖溶酶原結合，抑制纖溶酶降解成纖維蛋白，起抗纖溶作用而產生止血效果[10]。1976年，最早報道將氨甲環酸靜脈應用于骨科手術并取得了較好止血效果[11]。文獻報道[12-13]，手術創傷可刺激組織型纖溶酶原激活劑的釋放，激活纖維蛋白溶解，纖維蛋白溶解的生理過程可在術后24 h內被抑制，但是應用抗纖溶劑可在早期階段抑制纖溶酶原的激活過程，進而減少失血量。

Yue等[14]對101名全髖關節置換術研究結果顯示局部應用氨甲環酸，術后出血量可減少310 ml，輸血率降低16.7%。Rajesparan等[15]發現，單獨靜脈應用氨甲環酸在全髖關節置換術中具有較為良好的止血效果及安全性。本研究結果顯示，4組術中失血量無差異，使用氨甲環酸后，術后失血總量降低，且聯合靜脈及局部給藥降低更明顯，說明氨甲環酸可有效降低全髖關節置換術的顯性和隱性失血量，減少失血總量；與既往文獻報道一致[16-18]。隱性失血量是全髖關節置換術中不可忽視的部分，主要存在于組織間隙及關節腔內；溶血作用致血紅蛋白丟失，在總失血量中達50%。氨甲環酸在全髖關節置換術中的止血效果，與用藥劑量、用藥時間、給藥次數及給藥方式有關[19-20]。既往文獻對氨甲環酸止血效果進行研究時多采用單一給藥方式，導致部分結果顯示氨甲環酸不能降低全髖關節置換術的失血量[21-22]。本研究結果顯示，靜脈組、局部用藥組、聯合用藥組術后顯性失血量、隱性失血量均低于對照組；聯合用藥組術后顯性失血量、隱性失血量止血效果更優。說明進行髖關節置換術時，采用靜脈聯合局部應用氨甲環酸，可有效減少術后出血量。結果顯示，對照組輸血例數及平均輸血量均高于靜脈組、局部用藥組、聯合用藥組；聯合用藥組平均輸血量均低于靜脈組、局部用藥組；但聯合用藥組輸血人數與靜脈組、局部用藥組比較差異無統計學意義。結果說明，術前予以氨甲環酸，可預防性增加抗纖溶蛋白的保護蛋白，降低術中因創傷導致的纖溶的發生，并且持續性產生后續效應，進而降低術中出血量。

Martin等[23]報道，全髖關節置換術應用氨甲環酸雖然止血效果較好，但增加了術后發生靜脈血栓的風險。本研究結果顯示，4組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。表明術中靜脈給藥可預防性抑制纖溶酶原的激活，起到止血作用；局部用藥可增加氨甲環酸的局部組織分布濃度，并不增加循環中氨甲環酸濃度，故血栓發生風險低。因此，聯合用藥可更好控制失血量，具有較高安全性。

綜上所述，氨甲環酸采用靜脈聯合局部用藥可明顯降低全髖關節置換術失血量，且具有較高的安全性，值得在臨床推廣應用。

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