髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析

蘇其朱，陳仕雄，孟志斌

股骨頭壞死是臨床嚴重關節疾病之一，可由外傷、腫瘤等引發，對患者下肢功能影響十分明顯。髖關節置換術是治療股骨頭壞死的常用術式，其優點是效果可靠、技術成熟、能完全恢復下肢功能，近年來已在臨床逐漸普及應用[1]臨床研究發現接受髖關節置換術的股骨頭壞死患者術后易發生血栓性疾病，尤其以下肢深靜脈血栓(DVT)常見[2-3]。Lee等[4]報道，股骨頭壞死髖關節置換術治療后，下肢DVT的發生率為15%～35%，甚至出現因DVT導致死亡的病例出現；因此及時發現和預防下肢DVT對改善股骨頭壞死患者預后具有重要意義。本研究納入2012年6月—2017年6月我院實施髖關節置換術的患者136例，通過多因素Logistic回歸分析研究了股骨頭壞死術后患者發生下肢DVT的危險因素?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組136例，男87例，女49例；年齡(53.04±16.58)歲。均符合《成人股骨頭壞死診療標準專家共識》[5]中股骨頭壞死的相關診斷標準。納入標準：①均需實施人工髖關節置換術，且均符合手術指征者；②年齡18～70歲；③患者及家屬知情且簽署知情同意書。排除標準：①該手術前半年有過其他手術史；②孕婦、哺乳期產婦；③術前超聲檢查顯示已出現靜脈血栓；④血友病，肝肺等有重大異常；⑤殘疾、身體缺陷患者；⑥骨質疏松者。

1.2觀察指標及方法 按照術后2周是否發生下肢DVT，分成DVT組和非DVT組，比較兩組以下指標的組間差異：性別、體質指數(BMI)、年齡、飲酒習慣、基礎疾病、心腦血管疾病史或血栓家族史、術前血小板(PLT)、術前血清甘油三酯(TG)、術前血漿D-二聚體(D-D)、術前凝血酶原時間(PT)、手術時間、是否使用骨水泥、應用止血帶時間、麻醉方式、術中出血量等對差異有統計學意義的自變量，進行多因素Logistic回歸分析。下肢DVT診斷標準：由同一組醫師進行檢查診斷，患處腫脹、色素沉著、有疼痛感，經超聲檢查顯示靜脈血流信號微弱甚至無，靜脈管腔回聲極低，脈沖多普勒頻譜無規律?；A疾病包括高血壓和糖尿病，高血壓參照《中國高血壓防治指南》[6]。糖尿病參照《中國2型糖尿病防治指南》[7]和《中國1型糖尿病診治指南》[8]。血栓家族史包括直系三代內血栓史。PLT：采用江蘇英諾華醫療技術有限公司PL-12血小板分析儀檢測。血清TG：比色法檢測(上海榕柏生物技術有限公司)。D-D：ELISA法檢測(積水醫療科技(中國)有限公司)。PT：南京普朗醫療設備有限公司2048B血凝儀檢測。

2 結果

2.1術后發生下肢DVT的基本情況 136例術后2周內發生下肢DVT51例，占37.50%。

2.2術后發生下肢DVT的單因素分析 下肢DVT組BMI、年齡大于非DVT組(P<0.05)，術前PLT、血清TG、D-D均高于非DVT組，術前PT、術中使用止血帶時間均長于非DVT組(P<0.05)；飲酒習慣、合并基礎疾病、有心腦血管病史或血栓家族史患者比例、使用骨水泥患者比例和術中采用全麻方式的患者比例均高于非DVT組(P<0.05)。見表1。

2.3術后發生下肢DVT的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中結果有統計學意義的因素作為自變量，其中分類變量進行賦值，術后2周發生下肢DVT為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡、基礎疾病、心腦血管疾病或血栓家族史、術前血清TG、術前D-D、使用骨水泥和全麻均為股骨頭壞死患者術后發生下肢DVT的獨立危險因素(P<0.05)。見表2和表3。

3 討論

股骨頭壞死在臨床并不少見，隨著醫療技術進步，大多數該類患者能得到有效治療，其中髖關節置換術在股骨頭壞死治療中應用較多。雖然髖關節置換術治療該類疾病效果良好，基本能恢復患者下肢正常運動功能，但該手術需要患者臥床制動休息，增加了患者術后出現血栓性疾病風險[9]。目前雖然采用床旁彩超基本可以早期明確股骨頭壞死患者術后是否合并有下肢DVT，但相關危險因素預測仍然存在困難[10-12]。本研究比較了股骨頭壞死患者術后發生下肢DVT與未發生DVT臨床資料特點，通過回歸分析發現年齡、基礎疾病、心腦血管病或血栓家族史、術前血清TG、術前D-D、使用骨水泥和全麻均為股骨頭壞死術患者術后發生下肢DVT的獨立危險因素。

表1 髖關節置換術后發生下肢深靜脈血栓的單因素分析

表2 發生下肢深靜脈血栓單因素中結果有統計學意義的分類變量賦值表

何學軍和范朝銘[13]報道，年齡是髖關節置換術后DVT發生的重要危險因素。本研究亦發現股骨頭壞死患者術后出現下肢DVT的平均年齡達61.53歲，顯著高于非DVT組，說明高齡促進了術后下肢DVT發生；可能與高齡患者血液學指標異常情況較低齡人群更常見，且體力弱、術后下床活動少有關。本研究顯示既往有血栓疾病家族史及心血管病史的患者術后下肢DVT發生率更高，肖靚琨等[14]發現合并有心血管疾病史的髖關節置換術患者術后下肢DVT發生率達35%，并指出既往史對判斷患者術后血栓性疾病的發生具有重要意義。

表3 髖關節置換術后發生下肢深靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

本研究結果顯示，使用骨水泥者發生下肢DVT的比例達64.71%，顯著高于未使用骨水泥者，說明骨水泥的應用促進了股骨頭壞死患者下肢DVT的發生，與樊亮[15]結果一致，其發生機制可能與骨水泥患者下床時間相對較晚有關[16-17]。

血清TG、術前D-D是評估患者血液學指標是否存在異常的常用指標，其數值上升提示血栓性疾病發生風險增加[18-19]。本研究結果顯示，術前D-D數值升高與血清TG數值降低均會促進術后DVT的發生，二者是股骨頭壞死術后發生DVT的獨立危險因素，提示臨床工作中應密切關注血清TG、術前D-D指標異常者，早期干預，以減少DVT的發生風險。

綜上所述，高齡、有基礎疾病、既往有心腦血管病或血栓家族史、術前高脂血癥及術中使用骨水泥和全麻方式均會對股骨頭壞死髖關節置換術后發生下肢DVT有促進作用，臨床可根據患者臨床資料，做好其發生血栓的風險評估，早期干預，預防DVT。

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[1] Lee G W， Park K S， Kim D Y，etal. Results of total hip arthroplasty after core decompression with tantalum rod for osteonecrosis of the femoral head[J].Clin Orthop Surg， 2016，8(1):38-44.

[2] 劉經緯，趙哲，李雪松，等.神經肌肉電刺激預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2017，32(6)：615-616.

[3] 仇繼任,陸茂德,梁明佩.股骨頭壞死的早期診斷與治療進展[J].中國現代醫生，2012，50(9)：31-33.

[4] Lee S Y， Ro d H， Chung C Y，etal. Incidence of deep vein thrombosis after major lower limb orthopedic surgery: analysis of a nationwide claim registry[J]. Yonsei Medical Journal 2015,56(1):139-140.

[5] 中華醫學會骨科分會顯微修復學組，中國修復重建外科專業委員會骨缺損及骨壞死學組. 成人股骨頭壞死診療標準專家共識(2012年版)[J].中華骨科雜志，2012，32(6)：606-610.

[6] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2010年修訂版)[J].中國實用鄉村醫生雜志，2012，19(12)：1-15.

[7] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國實用鄉村醫生雜志， 2012，20(2)：5-14.

[8] 周智廣.中國1型糖尿病診治指南[M].北京：人民衛生出版社， 2012：394-396.

[9] Varun G， Muralidhar N， Kavya B. A Case Report: An Acute thrombus in the femoral artery following total hip arthroplasty[J]. J Orthop Case Rep, 2016,6(1):55-57.

[10] 郭輝，陳靜，郝建華，等.股骨頭壞死介入治療前后孤立性小腿肌間靜脈叢血栓超聲檢測的臨床價值[J].中國醫學前沿雜志:電子版，2015，7(6)：129-132.

[11] 謝騏驥.應用彩色多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓38例臨床分析[J].中國醫藥科學，2011，1(10)：113-114.

[12] 龐忠政.人工全膝關節置換術在嚴重骨性關節炎治療中的應用研究[J].中國現代醫生，2015，53(7)：32-34.

[13] 何學軍，范朝銘.老年髖關節置換術致深靜脈血栓60例影響因素分析[J].陜西醫學雜志，2016，45(5)：591-592.

[14] 肖靚琨，駱陽，彭晶，等.股骨頭缺血性壞死髖關節置換術后并發下肢深靜脈血栓的危險因素探究[J].中國當代醫藥，2014，21(19)：29-31.

[15] 樊亮.分析影響人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成(DVT)的臨床風險因素[J].中國衛生標準管理，2017，8(19)：38-39.

[16] 劉世平，楊振邦.髖關節周圍骨折術后下肢深靜脈血栓形成的高危因素分析[J]. 陜西醫學雜志，2014，9(4)：463-464.

[17] 鄭進昌,劉林盛.人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防[J].中國醫藥導報,2012,9(12):189-190.

[18] 譚榜云，陳新年，劉志武，等.Hcy、vWF及D-D聯合檢測對下肢深靜脈血栓形成的診斷價值[J].檢驗醫學與臨床，2016，13(21)：3019-3020.

[19] 馬靜,王彬.607例下肢深靜脈血栓形成風險因素分析[J]. 武警后勤學院學報：醫學版，2016，25(4)：306-308.