估測腎小球濾過率對老年糖尿病腎病的診斷價值

茍 惠，梁 靜

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)慢性微血管并發癥，是僅次于腎小球腎炎的終末期腎病常見病因，近年來老年DM及DN發病率呈上升趨勢。因老年DN早期無明顯癥狀及體征，待出現腎功能損害時已處于晚期，因此早期診斷、腎功能評估與及時治療是改善其預后的關鍵舉措[1-2]。腎小球濾過率(GFR)是反映腎濾過功能的靈敏指標，也是診斷慢性腎臟病及分期的主要指標，在DN腎損害初期，GFR能會應激性增高，腎臟呈高灌注狀態；早期DN患者GFR可高于正常，隨著病情發展，GFR出現下降[3-4]。估測腎小球濾過率(eGFR)是目前國際公認的計算GFR方法，以血肌酐(Scr)為基礎，根據公式計算GFR值。本研究通過分析探討eGFR對老年DN的診斷價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準 納入標準：①年齡≥60歲，存在糖尿病史，且符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[5]中DN或單純DM診斷標準，DN分期1～3期，即eGFR≥30 ml/min·1.73m2；②結合臨床表現與體征，經血糖、腎功能檢查等確診為DN或單純DM；③患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準 ：①近1周應用過免疫抑制劑或服用腎毒性藥物者；②急性腎小球腎炎、腎盂腎炎、痛風相關性腎病及其他腎臟疾病者；③合并糖尿病其他并發癥，如糖尿病周圍血管病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病足等；④近期血糖控制不穩定，可能發生糖尿病酮癥酸中毒或血糖較大波動者。

1.2臨床資料 選取2015年3月—2017年4月遂寧市中心醫院腎內科收治的80例老年DN為DN組，男45例，女35例；年齡61～73(67.19±0.16)歲；糖尿病病程5～13(9.10±0.13)年；DN分期：1期35例，2期29例，3期16例。選擇同期40例單純糖尿病(DM)為DM組,男23例，女17例；年齡62～71(67.15±0.18)歲；糖尿病病程6～11(9.12±0.15)年。另選同期入院健康體檢者30例為對照組，男17例，女13例；年齡63～71(68.05±0.19)歲。3組在性別、年齡方面差異無統計學意義(P>0.05)，DN、DM組在糖尿病病程及分期方面差異也無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3檢測方法

1.3.1血清Scr、胱抑素C (CysC)、尿酸(UA)測定及eGFR計算方法：患者晚餐后禁食12 h，次日晨取空腹靜脈血4 ml，常溫靜置2 h后，在4000 r/min速率下于4℃環境中離心10 min，分離血清備用。采用德靈生產的CysC檢測試劑盒以顆粒增強散射比濁法測定CysC水平，應用上海科華公司提供的Scr試劑盒以苦味酸動力學法測定Scr，并留取24 h尿液，攪勻后應用尿酸氧化酶比色法測定UA水平(試劑盒均購自中生北控生物科技股份有限公司)。eGFR計算方法[6]：通過CKD-EPI公式計算eGFR，女性eGFR=144×(血肌酐/0.7)-α×(0.993)年齡，血肌酐>61.9 μmol/L時α取0.329，血肌酐≤61.9 μmol/L時取1.209，男性eGFR=141×(血肌酐/0.9)-β×(0.993)年齡，當血肌酐>61.9 μmol/L時β取1.209，血肌酐≤61.9 μmol/L時取0.411。

1.3.2DN分期標準[7]： 根據eGFR將DN分為1、2、3期，DN 1期：eGFR≥90 ml/min·1.73 m2，DN 2期：eGFR在60～89 ml/min·1.73 m2，DN 3期eGFR在30～59 ml/min·1.73 m2。

1.4觀察指標 ①比較3組的eGFR及血清Scr、CysC、UA水平；②比較不同DN分期患者eGFR、Scr、CysC、UA水平；③分析DN患者eGFR與上述指標的相關性；④采用ROC曲線分析eGFR、Scr、CysC、UA對老年DN的診斷效能。

2 結果

2.13組eGFR及血清Scr、CysC、UA水平的比較 DN組eGFR明顯低于DM組、對照組，血清的Scr、CysC、UA高于DM組、對照組(P<0.05)；DM組eGFR低于對照組，血清Scr、CysC、UA高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 糖尿病腎病、糖尿病患者與健康體檢者eGFR及血清Scr、CysC、UA水平比較

注：DN組為糖尿病腎病組，DM組為糖尿病組，對照組為健康體檢者；eGFR為估測腎小球濾過率，Scr為血肌酐，CysC為胱抑素C，UA為尿酸；與對照組比較，aP<0.05；與DM組比較，cP<0.05

2.2DN不同分期eGFR、Scr、CysC、UA水平比較 DN 3期eGFR水平低于DN 1期、DN 2期，Scr、CysC、UA水平高于DN 1期、DN 2期(P<0.05)；DN 2期eGFR水平低于DN 1期，Scr、CysC、UA水平高于DN 1期(P<0.05)。見表2。

表2 不同糖尿病腎病分期eGFR、Scr、CysC、UA水平比較

注：eGFR為估測腎小球濾過率，Scr為血肌酐，CysC為胱抑素C，UA為尿酸；與3期比較，aP<0.05；與2期比較，cP<0.05

2.3DN患者eGFR與血清Scr、CysC、UA的相關性分析 相關分析顯示DN患者eGFR與血清Scr、CysC、UA均呈明顯負相關(r值為-0.857、-0.812、-0.798；P值均<0.05。見圖1。

圖1 糖尿病腎病患者估測腎小球濾過率與血清血肌酐、胱抑素C、尿酸的相關性

2.4eGFR與血清Scr、Cys-C、UA診斷DN的效能分析 ROC曲線分析結果顯示eGFR診斷DN的曲線下面積最大，其次為Scr、UA、CysC，eGFR診斷DN的界值為63.49 ml/min·1.73 m2，靈敏度、特異度分別為0.86、0.81。見表4、圖2。

表4 eGFR與血清Scr、CysC、UA診斷糖尿病腎病的效能分析

注：eGFR為估測腎小球濾過率，Scr為血肌酐，CysC為胱抑素C，UA為尿酸

3 討論

DM是一組由多病因引起胰島素分泌或作用缺陷的慢性高血糖性代謝病，可引起各重要臟器損傷甚至衰竭；DN為是高血糖造成的慢性特異性DM微血管病變。DN早期癥狀隱匿，老年DM只單純關注血糖而忽視腎功能監測，常在出現全身浮腫、嚴重高血壓、大量蛋白尿時才就診，貽誤最佳治療時機，因此早診斷及綜合治療DN有重要臨床意義[8-9]。

圖2eGFR與血清Scr、CysC、UA診斷糖尿病腎病的ROC曲線

注：eGFR為估測腎小球濾過率，Scr為血肌酐，CysC為胱抑素，UA為尿酸

尿微量蛋白是DN早期診斷依據，24 h尿白蛋白排泄率是診斷DN的金標準，但因標本收集過程繁瑣，患者的依從性差；血清Scr、CysC、UA可評價腎功能損傷情況，但Scr、UA易受人種、年齡、性別等因素影響，CysC也僅被用作檢測腎功能早期損傷的理想指標；GFR常在腎損傷至微量白蛋白尿后出現，CysC、Scr是其內源性標志物；文獻報道，DM持續或大量尿殘留量會導致GFR迅速下降[10-12]。研究顯示，DN發展需經歷5個時期：Ⅰ期腎臟大小改變，球部內壓增加，GFR升高；Ⅱ期可見極少量蛋白尿呈間歇性增高，GFR增高或正常；Ⅲ期GFR正常或開始降低；Ⅳ期可見尿蛋白，含量超過500 mg/24 h，GFR下降，出現腎功能減弱；Ⅴ期腎小球嚴重受累，GFR繼續下降，血液中Scr、尿素及血管壁壓力升高[13]。因此監測GFR對評估DN病情有重要意義，其中eGFR是評價GFR功能的常用方法，該值以Scr為基礎，根據公式計算；美國糖尿病協會、歐洲腎臟最佳臨床實踐及腎透析人群生存質量指南均推薦CG、MDRD兩種公式計算eGFR，但eGFR與DN早期診斷指標的相關性及價值對比報道較少。

本研究結果顯示，DN組eGFR值低于DM組、對照組，而血清Scr、CysC、UA高于DM組、對照組，這與以往文獻報道一致[14-15]；提示DN腎功能受損程度大于單純DM，檢測可發現其eGFR下降，Scr、CysC、UA升高，可用于病情的評估。本研究結果顯示，DN 3期eGFR顯著低于DN 1期、DN 2期，血清Scr、CysC、UA顯著高于DN 1期、DN 2期；而DN 1期、DN 2期上述指標比較也存在差異，這與張莉等[16]報道相近。提示在DN發病后，隨分期增加eGFR下降，血清Scr、CysC、UA增加，監測eGFR及血清Scr、CysC、UA對評估DN患者的腎功能有重要的臨床意義。本研究結果顯示，DN患者eGFR與Scr、CysC、UA存在負相關關系，且ROC曲線分析結果顯示，eGFR診斷DN的曲線下面積最大，為0.856，其次為Scr、UA、CysC，eGFR診斷的界值為63.49 ml/min·1.73 m2，靈敏度、特異度分別為0.86、0.81，這與吳瀟蕓等[15]研究結果相近，因此采用eGFR篩查發現DN的效果較好，具有較高靈敏度、特異度。

綜上所述，eGFR對老年DN具有較高診斷價值，與常規Scr、CysC等相比，診斷效能好，值得臨床推廣應用。

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