健康“守門人”的使命與困境

王輝輝 梁寶熒

上海市長寧區周家橋街道社區衛生服務中心醫生為社區居民“上門服務”，監測患者的血壓和血糖情況

2008年是徐高潔從三甲醫院轉崗到社區的第7個年頭。其間，他從一名普通全科醫生成長為浦東新區迎博社區衛生服務中心的副主任。

2011年5月，經過4個月的全科醫學培訓，徐高潔從上海仁濟醫院急診科轉崗到浦東新區東明社區衛生服務中心.成為一名社區全科醫生。

此前，浦東新區從2010年起在全國率先推行全科醫生家庭責任制試點工作。

更大的背景則是。隨著國家醫藥衛生體制改革的深入，建立適合中國國情的全科醫生制度成為越來越迫切的需求，國家開始加快全科醫生隊伍建設的步伐。2010年，國家開始在基層醫療衛生機構開展全科醫生轉崗培訓；2011年7月，國務院出臺《關于建立全科醫生制度的指導意見》。

2018年1月，國務院辦公廳發布《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，提出完善全科醫生培養制度的同時，強調要拓展全科醫生職業發展前景，提高全科醫生的職業吸引力。

“《意見》針對目前制約全科醫生發展的瓶頸入手，提供了政策保障，會成為全科醫生發展非常好的機遇。”中國社區衛生協會秘書長李瑞莉在接受《瞭望東方周刊》采訪時表示。

新方向催生新需求

上世紀80年代，“全科醫生”概念被引入中國。但當時醫院并沒有開設全科。大學里也沒有開設培養全科醫生的專業。因此其并沒有像內科、外科等那樣作為獨立專科發展。

“學生畢業后分配到大醫院。就發展成了專科醫生，分配到鄉鎮衛生院等基層醫療機構，大多要承擔全科醫生的工作?！北本┐髮W原常務副校長、醫學部原常務副主任柯楊告訴《瞭望東方周刊》。

1989年。中國全科醫學研究小組召開第一屆全科醫學學術會議，決定在北京醫學院成立全科醫師培訓中心。拉開了中國全科醫學教育發展的序幕。1999年6月，北京率先啟動全科醫生培訓工程。隨后，上海、廣州等作為試點城市，逐步推開全科醫生的培養工作。

1997年1月。中共中央、國務院在《關于衛生改革與發展的決定》中。首次明確提出要“加快發展全科醫學。培養全科醫生”。

“‘全科醫生第一次出現在黨和政府的文件中。成為新的發展要求?！笨聴钫f。

與此同時，政府希望城市以社區為依托，建立基層衛生服務機構，在滿足城市居民基本醫療需求的同時。承擔國家公共衛生服務的工作。當時，由街道創辦的地段醫院開始轉型為社區衛生服務中心；與其職能相匹配，需要的是知識結構廣博、能夠診斷和治療多種常見病的全科醫生。因此，原來在地段醫院或鄉鎮衛生院工作的專科醫生經過一定周期的轉崗和在職培訓，成為中國第一批注冊執業的全科醫生。

但全科醫生隊伍建設真正駛入快車道，還是最近幾年的事情。

“隨著人們健康意識的不斷提高，醫療需求呈現多樣化、個性化的趨勢。同時，疾病譜的變化和人口老齡化的加劇。也對醫療衛生服務提出了新要求?！笨聴钫f。

能夠為居民就近提供一般性疾病診療服務和慢性疾病長期、連續性醫學照料，同時又能為居民個人和家庭提供健康教育、健康咨詢、健康管理等服務的全科醫生越來越受到重視。《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》中將他們稱為居民健康和控制醫療費用支出的“守門人”。

4年數量翻一番

2010年，國家通過在社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構開展轉崗培訓，加快推進全科醫生隊伍建設，各地開始探索適應社區需求的全科醫生服務模式。

“2010年起，許多一級、二級醫院的醫生紛紛轉崗到社區，做起了全科醫生。其中也不乏看好全科醫生發展前景的三級醫院?？漆t生。”李瑞莉說。

徐高潔就是其中之一。2006年，醫學院本科畢業的徐高潔進入上海仁濟醫院參加為期3年的住院醫師規范化培訓。在規范化培訓的過程中，他首次接觸到全科醫學的概念，了解到它主要關注常見病和多發病，當時就隱約覺得，這應該是未來醫學的發展趨勢。

真正讓他下定決心轉崗到社區的。是在急診科的那段工作經歷。

“許多被送到急診科的病人都已經到了疾病的中晚期。盡管仁濟醫院的醫療衛生技術和條件都很好。但對這些中晚期疾病的治療效果并不理想。”徐高潔告訴《瞭望東方周刊》。

他逐漸意識到，許多疾病是因為社區的醫療水平不足，慢病管理做得不扎實，令病情一步步惡化。于是，他萌生了到社區工作的想法，“與其在大醫院治療中晚期的疾病，不如趁年輕到社區，利用自己所學的醫療技能，把戰線前移，做一個出色的全科醫生。做好社區的慢病管理，減少病情的惡化?！?/p>

在全國，像徐高潔這樣“半路出家”的全科醫生不在少數。

“在大城市，一二級醫院的生存空間被不斷擠壓，留在那里，職業前景并不太好?！币晃徊辉竿嘎缎彰纳鐓^全科醫生向《瞭望東方周刊》坦言，他從當地一家二級醫院轉到社區之后，工作比以前充實。也有了更大的上升空間。

李瑞莉告訴本刊記者，目前轉崗培訓是全科醫生最重要的來源。廣州市番禺區大石街社區衛生服務中心副主任胡裕榮向《瞭望東方周刊》透露，目前該中心有28名全科醫生，其中20名都是通過轉崗培訓而來。

國家衛生健康委的統計數字顯示：截至2012年年底。我國注冊執業的全科醫生數量為11萬人，每萬人口擁有全科醫生的數量僅為0.81人；2016年底，我國全科醫生的數量為20.9萬人，每萬人口擁有全科醫生1.51人。

照此計算，短短4年時間，中國全科醫生的數量幾乎翻了一番。

“守門人”守什么

作為一名已經從業五六年的醫生，到了社區之后。徐高潔突然不知道該怎么工作了。

“當時浦東新區正在推行全科醫生家庭責任制，但究竟應該采取什么樣的服務模式，與大醫院的?？漆t生和傳統的社區醫生應該有什么區別，當時大家都不太清楚?！毙旄邼嵳f。

于是。他和同事們開始了社區醫療衛生服務模式的新探索。

他們首先要弄清楚的問題是，他們是誰。

在深入社區了解居民需求后，他們認為，社區全科醫生與大醫院專科醫生的區別體現在病人管理方式的不同：大醫院的醫生對病人實行“點”式管理，病人來看什么病，就治好這個??；在社區。全科醫生面對的主要是常見病和慢性病患者，尤其慢性病患者，需要接受長期、延續性治療，而除了醫療照顧之外，還要提供能夠照顧到病人家庭和社區的綜合性服務，類似“健康管家”。

于是，在接觸病人的過程中，徐高潔開始放緩語速，放輕語調，盡可能多地搜集病人的生活背景和家庭情況信息，“原來在急診科，大多數情況是比較危急的，我們跟病人和家屬的交流也都是風風火火的。現在就是要慢下來，更有耐心，更細致?！?/p>

當時，東明社區衛生服務中心的“獨居老人服務”項目，為社區的獨居老人提供私人醫生式的醫療服務，每個全科醫生都有自己固定的服務對象，每個月要到老人家里進行一次走訪。

其中一位80多歲的病人身體狀況良好，慢性病不多，但有段時間情緒卻不太好。在排除了隱形抑郁癥的可能性之后，徐高潔嘗試通過與老人深入交談尋找其他可能性，最后發現了老人的心結：她不久前將自己名下的房產過戶給了一直照顧她的小女兒，之后小女兒卻不再經常去看她，老人便產生了負面情緒。

了解到這一情況后，徐高潔馬上給老人的小女兒打電話溝通老人的狀況，并讓雙方到社區衛生服務中心當面溝通。原來小女兒那段時間是因為要照顧即將參加高考的孩子，疏于照顧老人了。誤會解除之后，老人的情緒因而好轉。

“大醫院的醫生沒有精力做到這么細致，而這就是社區醫生應該做的?！毙旄邼嵏嬖V本刊記者。

社區居民在上海浦東新區塘橋街道社區衛生服務中心的“全科診室”咨詢

“上面千條線，下面一根針”

隨著社區衛生服務中心承擔了越來越多的基本公共衛生服務工作，胡裕榮也不得不把越來越多的精力放在醫療之外的領域。

有人用“上面千條線，下面一根針”來形容全科醫生的工作內容，即無論是健康教育、預防接種還是兒童、孕產婦老年人等重點人群的健康管理基本公共衛生服務，抑或是基層首診、雙向轉診等基本醫療服務，都要通過全科醫生才能在基層落地。

對此，胡裕榮感受深刻。他要出門診，要做家庭病床的上門訪視，還要承擔基本公共衛生服務。2013年起，又加入了家庭醫生簽約服務。

胡裕榮坦言，目前簽約服務主要還是提供基本醫療服務和公共衛生服務，在個性化簽約服務方面，還沒有特別成熟的探索，“但與以往不同的是，簽約之后，社區會為簽約對象建立健康檔案，病人如果需要通過社區轉診，會更方便一些?！?/p>

即便如此，胡裕榮和同事們都感覺到工作因此變得更加忙碌起來，“目前國家對家庭醫生的簽約率有硬性的指標要求和考核，我們要經常寫檔案、報表、總結等，工作非常繁瑣。”

尤其是，實際的考核似乎更加重視基本公共衛生服務，“比如國家基本公共衛生服務項目的14項內容可能就要占據醫生80%的精力。”胡裕榮說。

家庭病床

對慢性病穩定期或處于恢復期但仍造成行動不便的病人，政府允許其以家庭為護理場所，在家庭環境中進行治療或康復，由社區醫生提供基本的上門醫療服務，政府仍按照住院的標準進行醫保報銷。

國家基本公共衛生服務

目前包括14項內容：城鄉居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿?。⒅匦跃窦膊』颊吖芾?、結核病患者健康管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理服務、中醫藥健康管理、衛生計生監督協管服務。

一位要求匿名的社區全科醫生在接受《瞭望東方周刊》記者采訪時直言，“承擔的事務性工作越來越多，感覺自己都不像是一名醫生了，這些繁瑣的事務性工作的增加，正在侵蝕著醫生的職業榮譽感，我們還是覺得醫生應該將更多的精力放在提高診療水平上。”

上海黃浦區瑞金二路街道社區衛生服務中心的醫生在出診路上

突破職業發展“天花板”

工作內容雖然越來越多，但全科醫生的工資收入卻并沒有增加。實際上，在整個醫生隊伍中.全科醫生的工資收入一直處于較低水平。

徐高潔剛畢業在仁濟醫院參加住院醫師培訓時，每年的收入就能達到20萬元左右，但到了社區，卻只能拿到15萬元。

胡裕榮也是一樣，“2016年時，廣州市全科醫生的年收入普遍不超過12萬元。跟物價和房價相比已經不能匹配了?！?/p>

“如果是沒有編制的聘任人員，工資水平更低，每年只有6萬元左右。”前述匿名全科醫生透露。

“北京社區全科醫生的年收入大約為8萬至10萬元。工資水平不高一直是全科醫生隊伍發展壯大的難題之一?！崩钊鹄蛱寡?。

徐高潔目前的薪資構成為“基本工資+績效工資”，但績效工資有上限，最終導致的結果就是工作內容在不斷累加，但績效工資卻無法隨之增加，“總感覺自己的勞動價值在被不斷稀釋?！?/p>

此外，據李瑞莉了解，全科醫生的職稱評定和職務晉升方面還存在一定的障礙。“大部分城市沒有為全科醫生設置高級職稱，所以中級職稱也就成了他們的天花板?！?/p>

積極的信號是，經過多年的探索，上海、廣州等地在全科醫生的使用激勵方面建立了較為成熟的機制。

據了解，上海在全科醫生的職稱評定方面已經制定了個性化的評定方案?！瓣P乎職稱評定的兩個指標英語和論文，特地為全科醫生降低了要求。”徐高潔說。

1983年出生的徐高潔在2016年已經升任迎博社區衛生服務中心的副主任，相當于普通醫院的副院長，他同時在為副高職稱積極準備。用他的話說，“社區給了我一片廣闊的天地”。