身邊的家庭醫(yī)生

王輝輝 司雯雯

鹽城市大豐城西服務(wù)中心社區(qū)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)到簽約居民家中進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)

早上9點(diǎn)，周小豐像往常一樣開始巡視衛(wèi)生服務(wù)中心的門診。他是江蘇省鹽城市大豐區(qū)城西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任。走廊里，排隊(duì)等候的患者中不時(shí)有熟悉的人向他打招呼。

“之前我們服務(wù)中心覆蓋的4萬(wàn)名戶籍人口中糖尿病的控制率只有30%，而實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)之后，通過(guò)簽約團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期、持續(xù)性的醫(yī)療干預(yù)和管理，我們社區(qū)目前的糖尿病控制率上升到了60%。”周小豐告訴《瞭望東方周刊》。

2016年6月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等7部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），正式啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。其中提出，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。

“目前，家庭簽約服務(wù)正在成為社區(qū)全科醫(yī)生主要的工作方式。越來(lái)越多的全科醫(yī)生通過(guò)這一方式發(fā)揮著‘健康守門人的作用。”中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)培訓(xùn)部主任李瑞莉在接受《瞭望東方周刊》采訪時(shí)說(shuō)。“1+1+N”

如今，廈門市海滄區(qū)石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生胡春霞越來(lái)越喜歡聽到社區(qū)居民稱呼她為“我的家庭醫(yī)生”。“通過(guò)家庭醫(yī)生工作的開展，居民對(duì)我們稱呼變了，關(guān)系也更近了。”她在接受《瞭望東方周刊》采訪時(shí)說(shuō)。

2016年9月，石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

在石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為居民提供家庭簽約服務(wù)的全科醫(yī)生共有20多人，他們被分為28個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為居民提供精細(xì)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

“經(jīng)過(guò)探索，目前我們中心形成了‘1+1+N的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式，即‘1名全科醫(yī)生+1名健康管理師+N名專科醫(yī)生。”石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任林登科告訴《瞭望東方周刊》。

為了便于管理，林登科將28支服務(wù)團(tuán)隊(duì)分為3個(gè)小組：A組是擅長(zhǎng)慢病管理的全科醫(yī)生，主要為老年人群體提供簽約服務(wù)；B組主要為0～6歲的兒童群體提供簽約服務(wù)；C組面對(duì)的主要是孕產(chǎn)婦群體。

“3組團(tuán)隊(duì)都可以與普通居民簽約，但所對(duì)應(yīng)的重點(diǎn)人群必須超過(guò)60%。”林登科強(qiáng)調(diào)。

簽約團(tuán)隊(duì)除了提供國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的內(nèi)容。還根據(jù)各自所對(duì)應(yīng)人群的特定需求，提供有針對(duì)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

比如，主要針對(duì)老年人群的A組就根據(jù)老年人的特色需求。推出了上門服務(wù)。

現(xiàn)在胡春霞每周都要抽出1-2天的時(shí)間為有需要的簽約居民提供上門服務(wù)，受到了簽約居民的交口稱贊。續(xù)簽率達(dá)到95%以上。

家住石塘社區(qū)興港花園的林振陽(yáng)已有70多歲，高血壓病史長(zhǎng)達(dá)18年，3年前又因腦卒中后遺癥失明，行動(dòng)不便。在進(jìn)行入戶簽約宣傳時(shí)，了解到這一情況的胡春霞便提出可以提供上門服務(wù)，獲得了林振陽(yáng)及其家人的歡迎。

簽約后，胡春霞在例行的上門體檢中發(fā)現(xiàn)林振陽(yáng)的血壓已經(jīng)達(dá)到180/100以上，腎功能已進(jìn)入CKDⅢ期。她和團(tuán)隊(duì)的專科醫(yī)生立即為病人調(diào)整處方。并根據(jù)病人的飲食習(xí)慣制定了低蛋白飲食方案，通過(guò)藥物和飲食進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，胡春霞還為林振陽(yáng)配發(fā)了血壓監(jiān)測(cè)移動(dòng)設(shè)備，便于團(tuán)隊(duì)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)病人的血壓值，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。

CKD Ⅲ期

CKD即慢性腎臟病（Chronickiduey disease），醫(yī)學(xué)上根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率將慢性腎臟病分為5期，期數(shù)越高疾病越嚴(yán)重。

“經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)整，目前林大爺?shù)难獕阂呀?jīng)穩(wěn)定在了130/80左右。”胡春霞說(shuō)。

健康檔案“紅黃綠”

為有需要的病人免費(fèi)配發(fā)血壓計(jì)、血糖儀等可移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備也是石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為簽約居民提供精細(xì)化醫(yī)療服務(wù)的手段之一。

據(jù)林登科介紹，簽約團(tuán)隊(duì)在對(duì)簽約對(duì)象進(jìn)行全面體檢后，要對(duì)其健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，建立健康檔案。對(duì)于慢性病患者，更是要進(jìn)行具體標(biāo)識(shí)，然后分類管理。如果病人病情非常不穩(wěn)定，就標(biāo)注為紅標(biāo)；病情非常穩(wěn)定者標(biāo)注為綠標(biāo)，有時(shí)穩(wěn)定、有時(shí)不穩(wěn)定者標(biāo)注為黃標(biāo)。

對(duì)于高血壓、糖尿病的紅標(biāo)患者，按照中心的規(guī)定，簽約團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)為其配發(fā)血壓計(jì)或血糖儀，并指導(dǎo)居民定時(shí)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的檢測(cè)。“檢測(cè)數(shù)據(jù)會(huì)實(shí)時(shí)傳輸?shù)胶灱s的全科醫(yī)生那里，以便其及時(shí)掌握病人的病情變化，提供健康管理指導(dǎo)。”林登科解釋道。

對(duì)于紅標(biāo)患者，石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還要求簽約團(tuán)隊(duì)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，團(tuán)隊(duì)的健康管理師必須每2周進(jìn)行一次面訪，全科醫(yī)生每個(gè)月進(jìn)行一次面訪，專科醫(yī)生每2個(gè)月進(jìn)行一次面訪。

病情逐漸穩(wěn)定的患者在用完藥后，就可以在家通過(guò)手機(jī)App提出續(xù)方申請(qǐng)。然后全科醫(yī)生根據(jù)病人近期的健康數(shù)據(jù)，判斷確實(shí)病情穩(wěn)定，就可以同意病人的續(xù)方申請(qǐng)。申請(qǐng)通過(guò)后，病人可以直接通過(guò)手機(jī)完成醫(yī)保繳費(fèi)，之后藥物數(shù)據(jù)通過(guò)后臺(tái)傳輸?shù)缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥房，藥劑師便可以按方抓藥。而在藥品配送方面，居民既可以選擇到中心自取，也可以選擇讓健康管理師配送或物流配送。

在廈門市海滄街道石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的社區(qū)居民們帶著孩子進(jìn)行體檢

杭州市江干區(qū)閘弄口街道天杭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站同樣也對(duì)簽約對(duì)象進(jìn)行了分類管理。

如針對(duì)65歲以上的老年人，天杭社區(qū)服務(wù)站每半年分批電話通知簽約的老年人進(jìn)行骨密度檢查，排查骨質(zhì)疏松；每年夏天頭伏開始之前，服務(wù)站會(huì)進(jìn)行“重病夏治”的宣傳，對(duì)患有關(guān)節(jié)痛、頭疼、支氣管炎、哮喘等疾病的居民，在不同穴位上貼上穴位膏，以緩解病痛；每年11月份，主動(dòng)為所有老年人及慢性病患者接種流感疫苗和肺炎疫苗。

天杭社區(qū)服務(wù)站站長(zhǎng)陳頻告訴《瞭望東方周刊》，通過(guò)最近兩三年的持續(xù)服務(wù)，簽約居民感受到了便利，如今很多人會(huì)提前預(yù)約，形成了良性循環(huán)。

轉(zhuǎn)診綠色通道：最受歡迎的項(xiàng)目

林2登科坦言，在目前簽約團(tuán)隊(duì)所提供的服務(wù)項(xiàng)目中，最受歡迎的是通過(guò)簽約醫(yī)生實(shí)現(xiàn)快速方便的轉(zhuǎn)診。

通過(guò)廈門市和海滄區(qū)衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和上級(jí)醫(yī)院的積極配合，目前石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生根據(jù)簽約病人的需求。可以通過(guò)專門通道提前10天約到上級(jí)醫(yī)院的專家號(hào)，而且可以隨時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，預(yù)約核磁檢查、床位等大醫(yī)院緊俏的醫(yī)療資源。

杭州市衛(wèi)生健康委甚至規(guī)定，市級(jí)3甲醫(yī)院必須拿出30%的專家號(hào)源，發(fā)放給其對(duì)應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并且為情況緊急的社區(qū)轉(zhuǎn)診患者開辟綠色通道。

服務(wù)站的醫(yī)生如果在日常診療中發(fā)現(xiàn)某位居民可能患有冠心病，就會(huì)直接與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，約好專家，然后為病人開具轉(zhuǎn)診單，病人便能拿著轉(zhuǎn)診單，在約定時(shí)間直接到上級(jí)醫(yī)院找特定醫(yī)生就診。同時(shí)，病人到上級(jí)醫(yī)院就診后，相關(guān)的檢查情況和治療方案會(huì)及時(shí)傳回社區(qū)，方便社區(qū)醫(yī)生及時(shí)掌握病人的情況及后續(xù)可能在社區(qū)進(jìn)行的康復(fù)治療。

這一通道挽救了多名患者的性命。

2017年，杭州市天杭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在對(duì)簽約的老年人進(jìn)行定期體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)76歲的劉青（化名）心電圖呈現(xiàn)異常的Q波，但其之前沒(méi)有任何異常反應(yīng)或癥狀。

“正常情況下體檢報(bào)告要在體檢一周后才能反饋給居民，但簽約醫(yī)生注意到劉青的心電圖異常后，立即與他進(jìn)行了溝通，判斷他可能患有冠心病，而且情況嚴(yán)重，建議他馬上到上級(jí)醫(yī)院作進(jìn)一步的檢查和治療，并聯(lián)系了紅會(huì)醫(yī)院。”陳頻說(shuō)。

紅會(huì)醫(yī)院的CT結(jié)果顯示，劉青的冠狀動(dòng)脈中的前支動(dòng)脈90%都已經(jīng)堵牢了，很容易猝死。建議他立即住院接受手術(shù)治療。之后，簽約醫(yī)生通過(guò)服務(wù)站的雙向轉(zhuǎn)診渠道，將劉青轉(zhuǎn)到了邵逸夫醫(yī)院，最終成功進(jìn)行了手術(shù)。

“前段時(shí)間我見到劉老伯，知道他現(xiàn)在不抽煙不喝酒了，后續(xù)的藥物和檢查也非常配合，他跟我說(shuō)，自己真是靠家庭簽約服務(wù)撿回了一條命。”陳頻說(shuō)。

關(guān)注重點(diǎn)而非數(shù)量

家庭病床服務(wù)及慢性病長(zhǎng)處方也是深受歡迎的兩項(xiàng)簽約服務(wù)。

目前，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均在針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象開展家庭病床服務(wù)。一些長(zhǎng)褥瘡、骨折康復(fù)、偏癱等病情沒(méi)有嚴(yán)重需要到大醫(yī)院住院，但是到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診又行動(dòng)不方便的患者，可以申請(qǐng)開展家庭病床，由社區(qū)簽約醫(yī)生提供上門巡診和簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)。

“目前這項(xiàng)服務(wù)主要是針對(duì)簽約居民開展的，政府會(huì)按照住院支付報(bào)銷。但如果是非簽約居民需要開設(shè)家庭病床，讓社區(qū)醫(yī)生提供上門服務(wù).需要病人承擔(dān)全部費(fèi)用。”陳頻解釋道。

據(jù)周小豐介紹，城西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同樣針對(duì)有需要的簽約居民開展家庭病床，根據(jù)病人的實(shí)際需要，簽約團(tuán)隊(duì)每周進(jìn)行2～3次上門巡診。

此外，2017年底，醫(yī)保政策允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生根據(jù)簽約病人的需要開具慢性病長(zhǎng)處方。

在廈門，按照政策規(guī)定，大醫(yī)院一般只能為病人開7天的藥。而從2017年底開始，病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期用藥的慢性病患者可以通過(guò)家庭簽約服務(wù)在社區(qū)開4～8周的藥。“因?yàn)樯鐓^(qū)簽約醫(yī)生長(zhǎng)期對(duì)簽約對(duì)象的健康狀況進(jìn)行跟蹤管理，對(duì)其病情非常熟悉，能夠確保安全性。”林登科解釋道。

陳頻說(shuō)，目前可以開具長(zhǎng)處方的16種疾病包括高血壓、冠心病、糖尿病、阿茲海默癥、帕金森病、支氣管哮喘、肺結(jié)核、精神分裂癥、骨質(zhì)疏松等，比較全面地覆蓋了常見的慢性病。

他強(qiáng)調(diào)，在具體操作中，簽約醫(yī)生一般不會(huì)對(duì)年齡較大的慢性病患者開長(zhǎng)處方，“因?yàn)槟昙o(jì)比較大的病人，可能在兩三個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)病情的較大變化。”

但是，整體來(lái)看，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與群眾的需求仍存在一些矛盾。

一名社區(qū)全科醫(yī)生告訴本刊記者，簽約對(duì)象希望家庭醫(yī)生能夠提供24小時(shí)的健康咨詢服務(wù).尤其是遇到緊急情況時(shí)，能夠隨時(shí)提供就醫(yī)指導(dǎo)，“但我們很難做到這一點(diǎn)，而目前我們能夠提供的健康檔案、免費(fèi)體檢，簽約對(duì)象似乎又不太在意。”

李瑞莉認(rèn)為，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)該著眼于重點(diǎn)人群，做好重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)，而不是過(guò)分追求數(shù)量。

究竟該如何提供有質(zhì)量、受百姓歡迎的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，各地仍在探索中。