中國醫藥領域加大開放

錢煒

從患者角度來看，與其花大力氣自主研發新藥，還不如加快進口國外新藥并盡快納入醫保。從長遠來看，勢必也會有越來越多的國內藥企涉足原研藥的研發。實際上，在醫療領域，我們最缺的不是對外開放，而是對行業內部的開放

中國每年有2萬～4萬人罹患ALK陽性肺癌，占肺癌病人的3%～5%。這一比例雖然并不高，但鑒于肺癌是中國發病率最高的腫瘤，這一數字仍相當可觀——大約相當于全國慢性粒細胞性白血病患者的總數。

目前，國內的ALK陽性肺癌患者，僅有第一代靶向藥克唑替尼可用。該藥的有效率為60%～70%，但大部分患者在使用該藥1年左右時會出現耐藥。而在美國，從2014年開始，陸續上市了3個第二代的ALK抑制劑，可用于克唑替尼耐藥的患者。最新數據顯示，對于ALK陽性肺癌患者，直接使用二代ALK抑制劑Alectinib治療的中位無進展生存期高達34.8個月，是克唑替尼的三倍多（10.9個月）。這意味著，晚期ALK陽性肺癌患者使用Alectinib，可實現近3年的疾病無進展生存。

最近，A1ectinib已經向國家食品藥品監督管理總局提交了上市申請。如果是在過去，中國的ALK陽性肺癌患者想用上這個新藥，可能要等上好幾年，而且即使吃上了，價格也不菲。不過，中國最近的一系列改革舉措，令這些患者看到了能盡快吃上新藥的曙光。

4月12日，國務院總理李克強主持召開罔務院常務會議，決定從2018年5月1日起，將包括抗癌藥在內的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物堿類藥品及有實際進口的中成藥進口關稅降至零，使中國實際進口的全部抗癌藥實現零關稅。

藥品評審新政，加大開放力度

長期以來，中國人吃不上國外研發的最新藥物，且進口新藥價格昂貴，大多沒有醫保覆蓋。根據主營出國看病服務的盛諾一家的統計，截至2017年，在癌癥靶向藥物中，僅有29%在中國上市。目前，同內許多腫瘤患者使用的抗癌藥，特別是癌癥治療靶向藥，大都是價格昂貴的進口藥品，一般家庭難以承受，有的甚至因病致貧。曾有統計數據指出，惡性腫瘤平均治療費用達到15萬至50萬元，而自費藥的比例有可能甚至高達90%。

中國對新藥有較強的專利保護制度，仿制藥水平較低。在新藥方面，以上市前研發和新藥上市數來衡量，中國目前只處于第三梯隊，對全球創新的貢獻大約為4%，與第一銻隊的美國（貢獻率為50%）和第二梯隊的國家（如英國、德國、日本等）有很大差距。

中國外商投資企業協會藥品研制和開發行業委員會（RDPAC）2016年的一項調查報告顯示，與世界領先國家相比，由中國企業研發的新藥在創新的“質”的方面還有一定差距，表現在上市新藥原創性不足。限于研發能力，中國目前上市和在研的新藥絕大多數都是在已知藥物靶點和作用機理上約改進，即“漸進性創新”。與之對比的是，美國在2012～2014年批準的66個新分子實本中，將近一半是基于新靶點或技術平臺的突破性創新。

為了和國內藥企生產的此類新藥區別開來，國內一般將歐美等發達國家藥企生產向新藥稱為“原研藥”，即從分子式到作用幾理都是嶄新的。由于中國在藥物研發領域的長期落后，歐美國家的原研藥在很多領域都占據了優勢地位。然而，開發原研藥并不容易。即使中國藥企想追趕外資藥廠，也有心無力。根據RDPAC提供的數據，僅在1975～2005年的30年間，新藥研發的成本就已經漲了10倍，到2005年，研發一個新藥需耗資13億美元，研發時間需要10～15年。

北京協和醫院心內科副主任嚴曉偉表示，由于藥物研發不像互聯網等技術可以有后發優勢或彎道超車，一旦居于落后地位，在短時間內很難追趕上國外。因此，從患者角度來看，與其花大力氣自主研發新藥，還不如加快進口國外新藥并盡快納入醫保，才能讓患者得到切身實惠。藥品與醫療機械市場的擴大開放，是利國利民、贏得民心的好事。當然，從長遠來看，勢必也會有越來越多的國內藥企涉足原研藥的研發，逐步縮小與國外藥企的差距。

然而，在過去，進口藥想進入中國市場并不容易。舉個例子，美國的某種新藥，須先通過Ⅰ到Ⅲ期臨床試驗，并被美國食品藥品管理局（FDA）批準才能上市銷售。如果這家美國藥廠再想將其推廣到其他同家，還必須經過對方的藥品管理機構認可。南于每個國家的政策法規都不一樣，導致其他國家的患者可能會晚好幾年時間才能吃上美國的新藥。

為解決這個問題，美國、歐盟與日本于1990年在布魯塞爾啟動了“人用藥品注冊技術規定國際協調會議”（簡稱JCH），試圖通過協調，為藥品研發和審批上市制定一個統一的國際性指導標準，加快新藥在世界范圍內的開發使用。這其中最核心的，就是藥物研發數據的互認。

然而，由于中國此前一直沒有加入ICH，中國的新藥評審制度和國際不接軌，國外新藥進入中國市場必須重新進行臨床試驗，再加上中國藥物評審的低效，導致進口藥物惠及中國患者平均要比其他國家晚4～8年。

2017年6月19日，國家食品藥品監督管理總局正式成為ICH成員，引起業界震動。不過，一位不愿透露姓名的業內專家表示，中國要真正實現藥物臨床試驗數據的互認，還有很長一段路要走。

2015年7月22日，藥監局對在研品種發起了臨床數據自查和核查。“7.22臨床核查”風暴發現大面積臨床數據不合規或造假，造成80%以上的申請自撤或被撤，數十億的研發投入作廢。這一舉措正是為了與國際接軌而做的準備。

另一方面，在藥物評審環節，藥監局也做了大刀闊斧的改革。上述專家告訴《中國新聞周刊》，中國建立藥品監管體系起步較晚，直至2013年，經過幾輪機構改革，國家食品藥品監督管理總局（CFDA）成立。2015年8月，食藥總局啟動了藥品審評審批制度改革，頒布了一系列新政新規。美國FDA的藥審中心擁有5000多名工作人員。而在過去十幾年間，中國藥監局藥物評審中心從領導到評審人員總共只有120人，去年，這一數字終于增加到500名，再加上藥監局最近的一系列相關改革，目前已大大加快了藥物評審的時間，藥品上市申請積壓的狀況已明顯減輕。

根據RDPAC的審評時限統計，從2015年10月開始，臨床申請和上市申請的首輪排隊時間和整體批準總時限與2014年相比均有明顯下降，其中，進口藥的臨床試驗申請比2014年底獲批需要時間平均縮短兩個月，進口藥的上市試驗申請比2014年底的獲批需要時間平均縮短11個月。

開放醫療服務務，倒逼醫改

根據《紐約時報》中文網2013年發表的一篇文章，自1989年起，中國政府就放開了外國醫生來華執業，并在部分地區開始試點中外合資、合作醫院，外資開始嘗試在中國參與醫院投資。過去20多年間，只在1993～1995年和2002～2005年兩個時間段內，出現過兩次短暫的“發照高潮”，先后發出過200張左右的合資、合作醫院執照（不包括診所等其他醫療服務機構）。

根據2008年商務部《中國服務貿易發展報告》，在中國境內，中國政府共審批中外合資合作醫療機構200余家，已登記運營的合資、合作醫療機構有65家。但據業內人士稱，這些外資醫療機構幾乎全部虧損。

香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強表示，相比國內的公立醫院和民營醫院，外資醫院無論是數量、醫院規模和盈利情況，都幾乎不值一提。“據我粗略統計，目前，如果將國內資本在境外注冊公司再回國內開辦的醫院刨去不計，真正由港澳臺投資的醫院不超過20家，由除港澳臺以外的外資投資的醫院也不超過20家。”他解釋說，由于中國醫療體制等原因，外資醫院很難在國內吸引到足夠多且足夠好的醫生，此外，外資醫院收費高，沒有醫療保險覆蓋，都限制了外資醫院的發展。

2014年7月，國家衛計委、商務部頒布了《關于開展設立外資獨資醫院試點工作的通知》，明確允許境外投資者通過新設或并購的方式在北京、天津、上海、江蘇、福建、廣東和海南7個省市設立外資獨資醫院。之后德國阿特蒙集團在上海自貿區設立的阿特蒙醫院成為國內第一家外商獨資醫療機構。

然而，有數據表明，最近兩年，中國醫療衛生領域的外商直接投資比例依然幾乎沒有變化，截至2017年，僅占所有外商直接投資總額的0.3%。與此同時，僅在2015年，中國的醫療保健和社會福利支出就增長了近20%。有證據表明，越來越多富裕的中國人正涌向美國和澳大利亞的醫院，尋求更好的醫療服務體驗。

盛諾一家董事長蔡強表示，盡管進口新藥越來越多地進入國內，但他們的業務并不因此受到影響。“因為找我們去國外看病的患者，看中的不是新藥，而是國外醫院綜合的醫療服務水平和能力。”

對此，中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱指出，要想吸引外資來華辦醫院，不僅需要宏觀層面的指導文件，更需要制定能夠落地的配套細則，并進行一系列相應的國內改革。“實際上，在醫療領域，我們最缺的不是對外開放，而是對行業內部的開放。”他指出，醫療開放無疑將惠及公眾，但更有意義也是他更希望看到的則是，在當前國內醫療改革難以繼續深入的情況下，利用對外開放來倒逼醫改。