保護盆腔神經的男性直腸癌腹腔鏡術后近期康復指標及其與中期性功能的關系

張力 梁學敏 范小華 王浩 羅湛濱

廣東省中醫院肛腸科（廣州 510120）

直腸癌是常見惡性消化系統腫瘤，受居民飲食習慣改變等因素的影響，其發病率逐年升高［1］。腹腔鏡根治術是治療疾病的重要方案，其具備解剖精準、副損傷輕等優勢［2］，但術中直腸系膜切除不徹底、盆腔自主神經損傷等因素可能導致患者術后出現性功能障礙［3］。在腹腔鏡手術中保留盆腔神經能夠預防上述并發癥［4］，但該方案會導致手術難度提升、操作時間增加，可能影響患者術后近期康復，因此其對患者的整體臨床效益仍待探討，且目前對于術中是否保留盆腔神經功能及其與術后性功能的關系仍缺少研究。本研究首先通過前瞻性隨機對照研究，探討腹腔鏡術中保護盆腔神經對直腸癌患者術后近期康復指標的影響，進一步通過相關性分析明確術后近期康復指標與中期性功能障礙的關系，有助于全面揭示保留盆腔神經的價值及相關機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2013年6月至2016年6月于我院接受治療的直腸癌患者60例為對象，進行前瞻性隨機對照研究。納入標準：男性；術前病理確診為原發性直腸癌，自主接受腹腔鏡手術治療；術前未接受放療及化療；腫瘤直徑≤5 cm；非急診手術；不合并腸梗阻；美國麻醉醫師學會體格情況分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：合并心血管、呼吸系統疾病及嚴重的肝、腎、造血系統疾病；合并其他臟器（脾、胰）等切除患者；晚期癌癥，腫瘤TNM分期＞ⅢA期；病歷資料不完整；術前性功能及排尿功能障礙；無固定性伴侶。

采用隨機數字表法將患者均分為2組。觀察組：術中保存盆腔自主神經，共30例，年齡42～82歲、平均（55.7±9.2）歲，腫瘤Dukes分期B期12例、C期18例，低位直腸癌14例、中位直腸癌16例。對照組：術中不保留盆腔自主神經，共30例，年齡41～80歲、平均（55.1±10.3）歲，腫瘤Dukes分期B期13例、C期17例，低位直腸癌16例、中位直腸癌14例。2組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方案所有患者均開展以腹腔鏡直腸癌根治術為主的治療方案，差異僅在于觀察組術中保存盆腔自主神經，對照組不予保存盆腔自主神經。一般流程如下：（1）常規術前準備，接受氣管插管全麻，患者取膀胱截石位，并適當墊高骶尾部；（2）開展常規5孔法手術，孔位分別在臍上緣10 mm處、左右腹直肌外緣、左側麥氏點5 mm處、右側麥氏點12 mm處，其中右側麥氏點孔為主操作口。（3）建立二氧化碳氣腹，壓力12～13 mmHg，遵循全直腸系膜切除術原則開展手術，完成直腸、腫瘤及系膜的完整切除。（4）觀察組在切除術中注意識別并保護盆腔自主神經，主要包括上腹下神經叢、下腹下神經叢、骨盆神經叢、前列腺表面的次級神經叢等。其中上腹下神經叢位于腹主動脈分叉處；下腹下神經叢位于直腸兩側，上腹下神經叢向下分成2組的神經網絡即為下腹下神經叢，如難以識別，可通過梨狀肌上勃起神經的走向辨別；骨盆神經叢位于直腸側韌帶，緊靠直腸筋膜附近；男性前列腺表面次級神經叢位于前列腺表面。對照組不保存上述神經。（5）神經叢處理完畢后，完整分離直腸系膜，于腫瘤遠端腸管3～5 cm處切斷腸管，停止氣腹，延長左側麥氏點切口，將腸管拉出體外切除，結腸近端置入吻合器底釘座，還入腹腔。再次建立人工氣腹，肛門置入圓形吻合器，吻合重建消化道。（6）常規術后處理。

1.3 觀察項目（1）術后早期康復指標，包括拔除胃管、尿管、引流管時間，進食、排氣、排便時間，術后下床活動時間、術后住院時間、住院期間并發癥情況。（2）術前、術后早期實驗室檢測指標，包括術前1 d、術后3 d時2組血清C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、血常規白細胞計數（white blood cells count，WBC）、血皮質醇（cortisol，Cor）、PA 水平。（3）患者持續隨訪至少6個月，統計6個月時勃起及射精功能。勃起功能采用勃起功能障礙國際指數問卷調查表［5］測評：Ⅰ級表示勃起功能完全正常，與術前無差異；Ⅱ級表示勃起功能下降，與術前相比硬度下降；Ⅲ級表示完全無勃起功能，性功能喪失。射精功能分級方案［6］：Ⅰ級表示有射精，射精量正常或有減少；Ⅱ級表示有射精，但可能出現逆行射精；Ⅲ級表示完全無射精。其中評級為Ⅱ級、Ⅲ級表示存在對應功能障礙。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0處理數據，計量資料按±s表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內對比采用配對樣本件t檢驗；計數資料計算構成比，采用卡方檢驗、Fisher確切概率檢驗；等級分布資料計算構成比，采用秩和檢驗；中期性功能的獨立影響因素采用二元Logistic回歸分析確定。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后早期康復指標對比觀察組術后排氣時間、術后排便時間、拔尿管時間、下床活動時間、術后住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組拔胃管時間、拔引流管時間、進食時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組術后早期康復指標對比Tab.1 Comparison of 2 groups of early postoperative rehabilitation indexes ±s，d

表1 2組術后早期康復指標對比Tab.1 Comparison of 2 groups of early postoperative rehabilitation indexes ±s，d

組別觀察組對照組t值P值例數30 30拔胃管時間1.8±0.6 1.9±0.7-0.594 0.637拔尿管時間4.3±1.5 5.4±2.1-2.335 0.027拔引流管時間4.1±1.7 4.3±2.0-0.417 0.741排氣時間3.0±1.1 3.7±1.0-2.579 0.014排便時間3.8±0.8 4.9±1.5-3.544 0.000下床活動時間3.3±0.6 4.1±1.0-3.757 0.000術后住院時間9.4±3.7 11.9±3.6-2.652 0.000

2.2 兩組住院期間并發癥發生率對比住院期間觀察組共出現2例并發癥，包括1例功能性腹瀉、1例排尿功能障礙患者，并發癥發生率為6.7%；對照組共出現5例并發癥，包括1例功能性便秘、2例功能性腹瀉、2例排尿功能障礙，并發癥發生率為16.7%。2組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P=0.424）。

2.3 兩組治療前后血清CRP、WBC、Cor、PA水平對比2組術前CRP、WBC、Cor、PA水平對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05），術后3 d時，2組CRP、WBC、Cor均明顯升高，對照組PA明顯下降，組內差異有統計學意義（P＜0.05），且術后3 d時，觀察組CRP、WBC、Cor明顯低于對照組，PA明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 2組中期勃起及射精功能對比兩組患者均隨訪至少6個月，6個月內未見死亡或其他原因所致的失訪。觀察組中期勃起及射精功能均好于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 2組治療前后血清CRP、WBC、Cor、PA變化情況對比Tab.2 Comparison of the changes of serum CRP,WBC,Cor and PA before and after treatment in the 2 groups ±s

表2 2組治療前后血清CRP、WBC、Cor、PA變化情況對比Tab.2 Comparison of the changes of serum CRP,WBC,Cor and PA before and after treatment in the 2 groups ±s

注：與術前1 d對比，*P＜0.05

組別 例數觀察組 30對照組 30 CRP（mg/L）術前1 d 1.81±0.48 1.93±0.75 0.738 0.463術后3 d 51.58±10.27*108.31±12.17*19.513 0.000 WBC（×109/L）術前1 d 7.55±2.71 7.56±2.18 0.016 0.988術后3 d 8.51±2.10*10.33±2.17*3.301 0.002 Cor（mmol/L）術前1 d 3 375.5±581.7 3 481.4±633.5 0.674 0.503術后3 d 3 681.7±633.2*4 271.1±662.5*3.523 0.001 PA（mg/L）術前1 d 223.1±28.2 227.1±31.5 0.518 0.606術后3 d 230.5±35.1 203.8±27.5*3.280 0.002

表3 2組中期勃起及射精功能對比Tab.3 Comparison of 2 groups of metaphase erectile and ejaculatory functionn 例（%）

2.5 2組中期勃起功能障礙獨立影響因素分析

以是否出現勃起功能障礙（是=1，否=0）為因變量，以術后3 d時患者CRP、WBC、Cro、PA水平（均按連續變量賦值）為自變量，經二元Logistic回歸分析，顯示患者術后3 d時PA水平、CRP水平是中期勃起功能障礙的獨立影響因素，見表4。

2.6 2組中期射精功能障礙獨立影響因素分析

以是否出現射精功能障礙（是=1，否=0）為因變量，以術后3 d時患者CRP、WBC、Cro、PA水平（均按連續變量賦值）為自變量，經二元Logistic回歸分析，顯示患者術后3 d時PA水平是中期勃起功能障礙的獨立影響因素。見表5。

表4 2組中期勃起功能障礙獨立影響因素分析Tab.4 Analysis of independent factors of erectile dysfunction in 2 groups

表5 2組中期射精功能障礙獨立影響因素分析Tab.5 Analysis of independent factors of 2 groups of medium-term ejaculatory dysfunction

3 討論

直腸癌在我國的發病率及死亡率均較高且呈上升趨勢，腹腔鏡輔助下直腸癌根治術是該疾病的重要治療方案，目前研究多認為其具備手術創傷輕、術后恢復快的優勢，且直腸腫瘤遠端切緣也較完整［7-10］，但術中容易損傷盆腔自主神經，進而導致患者，尤其是男性患者出現性功能及排尿功能障礙，影響預后［11-12］。為解決此問題，日本學者小松原提出保留盆腔神經的手術［13］，獲得了較好的效果，多項國內研究均提示腹腔鏡手術中保護盆腔神經能夠有效預防性功能及排尿功能障礙。如黃誠等［14］報道顯示腹腔鏡與開腹保留盆腔自主神經的低位直腸癌根治術均能夠預防對男性患者性功能的影響，且前者的預防效果更可靠，主要得益于其能夠更清楚地顯示盆腔植物神經；凌云志等［15］納入12篇既往研究開展Meta分析，結果顯示保留盆腔神經的腹腔鏡直腸癌切除術能夠有效減少術后排尿功能翟蓋和男性短期性功能障礙。但既往研究主要針對于此術式對患者排尿及性功能的影響，而較少觀察患者的近期康復效果，考慮到分離盆腔神經，并避免手術過程中損傷盆腔神經均為精細操作，即便腹腔鏡具備良好的放大作用，有助于辨認盆腔神經，但保護盆腔神經仍會增加手術難度及操作量，QUYN等［16］報道證實保留盆腔神經可能導致腹腔鏡手術時間延長。故聯合考慮患者近期恢復效果后，保留盆腔神經的腹腔鏡直腸癌根治術對患者的整體臨床效益是否確有提升，仍需要觀察，本研究能夠補充此方面研究不足。

本研究顯示觀察組術后排氣時間、術后排便時間、拔尿管時間、下床活動時間、術后住院時間均明顯短于對照組，提示患者術后恢復更快，說明觀察組手術方案下，患者近期恢復效果更優。其機制可能在于，在更精細的手術要求下，術者操作更為謹慎，因此術中不僅避免了對盆腔神經的損傷，同時也避免了對膀胱、健康直腸及周邊組織的影響，因此患者術后排氣、排便及拔尿管時間更短，進而術后恢復正常飲食及運動功能，故患者下床活動時間及住院時間也更短。同時，即便保留盆腔神經會導致手術復雜化，此類手術已基本標準化［17-20］，手術醫生已有效掌握了盆腔神經的解剖學結構，因此術中雜而不亂、有條不紊，能夠有效避免對患者的進一步損傷。

本研究顯示術后3 d時血清CRP、WBC、Cro水平均明顯低于對照組。CRP是組織損傷后恒定升高的細胞因子，對評價機體應激敏感度極高；手術創傷導致腎素、血管緊張素系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的興奮，使機體應激反應的主要表現之一，上述兩大系統的激活則會導致Cro水平上升；隨著機體創傷持續時間和程度的提升，機體防御體系的代償作用激活，白細胞吞噬功能的應激會因此增強，導致WBC升高。觀察組上述指標低于對照組，提示機體應激反應程度更輕。在較輕的應激反應下，機體新陳代謝能夠更集中于恢復，故患者PA水平更高，提示其術后恢復效果更好。本研究發現，觀察組與對照組術后PA均與CRP、WBC和Cor呈明顯負相關，這也提示當新陳代謝集中于恢復時，患者免疫應激更輕，而兩組患者均有此規律，則提示上述變化與是否保留盆腔神經無明顯關系。

本研究對患者進行6個月持續隨訪，未觀察到2組排尿及射精功能有明顯差異，這與既往報道［21］不符，原因可能僅與樣本量較少有關。本研究發現術后3 d時患者PA水平是排尿及射精功能的獨立保護因素，提示對腹腔鏡直腸癌根治術患者，其術后近期恢復效果與中期排尿及射精功能恢復效果有直接相關性。本研究仍有一定局限，如樣本量較小，且期待周期更長的隨訪分析中、遠期勃起及射精功能的可能變化，另外勃起及射精功能的影響因素還需尋找更多相關指標，從而實現勃起及射精功能的有效評估及干預，因此仍需后續完善研究。

綜上所述，腹腔鏡手術中保護盆腔神經不僅能夠減輕患者排尿及性功能損傷，且對促進患者近期康復有積極作用，同時對保護盆腔射精患者，其近期恢復效果可能與中期性功能恢復效果直接相關。

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