會說話的賬單
——奧巴馬醫保為啥短命

文 /高 空

（作者系美國華盛頓大學法學碩士、美國維克森林大學法學院博士生）

2017年底，作為競選承諾之一，新上任的美國總統川普成功廢除了“奧巴馬醫保”，相關的法案將于2019年正式生效。

在印象中，西方發達國家的福利好，看個病啥的，還不都免費呀。然而到美國幾年，發現一般美國人看病，不光不免費，還得盯著保險條款精打細算，美國根本沒有一套覆蓋全民的醫療保險體系。那么，富有的美國為什么舍不得給老百姓上保險呢？

美國政府知道，醫療問題是美國社會福利方面的大大的污點，但始終找不到一個好的解決辦法。最近的改革成果是2010年開始由奧巴馬總統推動的《患者保護與平價醫療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），美國國內都稱其為“奧巴馬醫保”（Obamacare）。簡單來說，奧巴馬醫保就是強制每個美國公民買一份醫療保險，拒絕購買的個人或雇主要每年繳納罰款。同時，政府為低收入家庭提供醫療補貼，收入越少，補貼越高，保險費也就越便宜。

奧巴馬醫保的主要條款于2014年生效，其最顯著的效果是減少了無醫療保險的人口。據統計，這一改革將無醫療保險的人口從2013年的4400萬減少到2016年底的2800萬。另一組數據顯示，2010年，美國有16%的人口沒有醫療保險，而至2016年前半年，這個比例下降到8.9%。這些無保險人口，主要是收入高于法定的貧困線，無法享受聯邦醫療福利，但又低于平均水平，負擔商業保險困難的人群。于是有人說了，奧巴馬簡直是懸壺濟世，拯救勞苦大眾的好總統啊，老百姓一定都很支持他的醫保嘍？答案卻是否定的。而否定了醫改的，與其說是美國人民，不如說是美國人民的醫療賬單。

2017年底，作為競選承諾之一，新上任的川普總統成功廢除了“奧巴馬醫保”，相關的法案將于2019年正式生效。這樣一個為民生健康而生的“好法”卻沒能保住自己的小命。為什么呢？原因大約有三點。

第一，沒有解決醫療花費過大的問題。所謂改革目標雖好，卻并非多數民眾的首要需求。也許對于國會、總統，乃至社會福利領域的專家學者們來說，擴大醫療保險的覆蓋面，減少無保人群的比例是當然的大事，但不要忘了，大多數美國人屬于擁有穩定收入，已經購買了醫療保險的中產階層。對于這些有保險的美國人來說，剩下還有多少人買不起保險不是他們最關心的，年年上漲的保險費和醫療開支才是他們的心病。自打醫療服務出現的第一天，獲取醫療的途徑、醫療質量和花費就是醫療體系的鐵三角，理想的情況應當是前二者提升，而花費減少，但事實卻是無論前二者變化與否，醫療花費總是如火箭一般，遠遠超過經濟增速，成為美國價格漲幅最大的社會開支。2015年，美國的醫療開支占到了GDP的17%，高于日本、歐盟各國，是世界上看病最貴的國家。另外，奧巴馬醫保為了保障公平，禁止保險公司根據投保人身體狀況等因素預設條件，打破了健康人少付費，病人多付費的行業規則。保險公司為了維持利潤，降低風險，自然選擇提高保險費，或者降低保險的償付標準。而人口的大多數顯然是相對健康的人，結果就是抬高了健康的中產階層的保險開銷。

第二，聯邦權力擴張，引起美國民眾和地方政府的警惕。這一點又分為三個方面。

第一個方面，是對政府干預醫療行為的憂慮。一直以來，美國的醫療供應方以私人為主，醫師、醫院和保險公司三足鼎立，其中醫師是醫療服務的核心，擁有很大的自主權。但隨著醫療開支和保險費用的飛速增長，至上世紀七八十年代，越來越多的人負擔不起傳統的“看多少病報銷多少”的醫療保險，轉而選擇較便宜的“可控醫療”保險（Managed Care）。這個“可控醫療”保險，國人并不陌生，因為我們的醫療保險也多少借鑒了其中的元素，比如指定地理區域、指定醫生和醫療機構、自付額、償付比例、償付限額、共同負擔、可償付項目和自費項目等。當然，我們中國的基本醫療保險是規定的，不能隨意挑選。而在美國，“可控醫療”保險派生出的方案卻是五花八門，千奇百怪，美國人都挑花了眼。

這種保險模式的靈魂就在于通過限制病人的醫療選擇，抬高償付門檻，在不降低質量的情況下控制開銷。如果不生病，不看病，那么這種保險比傳統保險便宜，如果生了大病，也比沒有保險強，只是報銷比例低，報銷項目少。如今，“可控醫療”保險已經成為美國醫療保險市場的主流，顯然通過多年的風險衡量，大部分美國人都將保險費的高低作為選擇保險的首要考慮因素。

“可控醫療”保險是為了省錢而生的保險，自然經營這種保險的企業有強烈的控制醫療開銷的動機，而控制醫療開銷就不可避免干預醫生的醫療決策，比如保險公司有權在沒有見過病人的情況下，憑著醫生上報的書面材料決定一個病人是否可以出院，是否需要進一步檢查，乃至是否手術，是否使用高價藥物等，即外行領導內行。如果單純為了省錢而下判斷，那么很可能會增大病人的風險，降低醫療服務的品質。

為了普及醫療保險，奧巴馬醫保允許聯邦政府建立特別機構為民眾尋找匹配的保險方案，甚至還有自行設計保險方案的計劃。相對于競爭激烈的私人公司，美國人民更加不信任政府，因為政府的權力大，資源多，競爭力強。如果政府變成保險公司，無疑會破壞現有的市場結構。所以，無論是政府干涉商業活動，還是與私人企業競爭，都會受到美國社會強烈的反對。而美國醫師團體甚至比醫院和保險業更加抵制改革，因為政府的干預將極大增加他們工作的不確定性。成為“公家”的醫生，被外行指揮，是美國醫生最不愿意看到的。

第二個方面，是聯邦政府以削減相關財政補貼“要挾”各州按改革方案擴大聯邦福利醫療項目Medicaid的范圍，這一項目主要為極低收入人群和殘疾人提供醫療保障。2012年，聯邦最高法院判決，即使州政府拒絕接受改革方案，也不應失去相應補貼。隨后便有多州表示拒絕執行改革。有趣的是，拒絕執行的州大多位于南部和中西部，正是傳統上政治理念較保守的地區，如得克薩斯、堪薩斯、阿拉巴馬、佛羅里達、佐治亞、密西西比等。這些州包含了半數以上的無保險人口。

第三個方面，則非常簡單粗暴，有些美國人認為政府干涉了他們不買保險的自由，堅持諸如：“我生下來就沒生過病，我以后也不會生病，我反正就是不想買保險，我是死是活與政府何干”等等。對于這些觀點，我只能說，嗯，也很有道理。

第三，就是醫療與正義的哲學辯論。自由主義者認為，醫生只是三百六十行之一，靠本事吃飯，自然有權選擇病人，拒絕接受付不起賬單的病人也是情理之中；而平等主義者認為，死生為大，醫療服務是一種特殊的社會服務，一個正義的社會應當為所有的成員提供基本的醫療機會。

和世界上其他政府一樣，美國政府試圖融合兩種理論，最終他們選擇了在保險覆蓋率上留下缺口來減少醫療開支，而不是強迫醫生和限制醫生權利。畢竟醫生再高尚，也不能靠白條吃飯，保險再免費，也是全體納稅人負擔。

有些人說，提供“基本”的醫療還不簡單，就是用些入門的、便宜的藥唄，比如有人摔傷了，可以上點碘酒，包扎一下。然而現實情境可能復雜得多，如果后來傷口化膿感染，病人再來看病，是否屬于“基本醫療”呢？如果病人康復，再做復診確認，是否屬于“基本醫療”呢？“基本醫療”的底線是保住病人的性命，還是保護病人的健康？得點小病小災是不是依然算“健康”？而治療小病小災是不是也屬于“基本醫療”呢？“基本醫療”是只限于當下，還是也要保障未來？醫學與其說是科學，不如說是一門藝術，治療的藝術。它雖然依靠醫師的知識和經驗，更多的時候卻超越知識和經驗。如果將醫療的壞結果全部歸咎醫師，那么醫師承擔的責任就過大了，因為自然是變化莫測的，健康和疾病常常都不在個人的掌握之中。由于病人的期待是痊愈，是恢復健康，而這一目標可以說是醫學的終極目標，絕不是用“基本”二字就可以簡單概括的。

既然無法確定“基本醫療”的標準，要么一視同仁，如加拿大、北歐一些國家的醫療保險，大小費用全部包含；要么就用金錢判斷資格，只為付得起賬單的病人提供服務。奧巴馬醫保之所以被美國人稱為“歐洲模式”或“社會主義模式”，正是因為它想打破這個用金錢判斷資格的局面，向平等主義者的目標靠攏。顯然，美國社會并沒有完全接受平等主義理論，美國財政也無法支撐平等主義理論。

游離于醫保之外的美國弱勢群體。

和“保守”的克林頓醫改一樣，“激進”的奧巴馬醫改也失敗了。雖然醫改有不少亮點，也有相當數量的支持者，但無力回天。道理很簡單，任何用一部分人的錢包為另一部分人付賬的制度，都難以長久。為窮人與弱勢群體提供保險是正義的，但卻不是免費的，而這份正義，顯然對美國的中產階層來說太貴了。有人說，美國民眾大多不了解改革細節，僅僅是起哄抬杠，為了反對而反對。然而，醫療費用的爆炸式增長是全球面臨的難題，誰也不能獨善其身。只要看看自己每年的醫療賬單，就不會倉促地笑話美國人。是否有能力細細研究法律條款并不重要，因為評價一個醫療保險的好壞往往只需要數清賬單上的數字。而賬單遠比法律一目了然。即使是那些因為支持民主黨而支持一切奧巴馬改革的人，恐怕也避免不了被賬單說服。那些看著一年更比一年“紅火”的保險費抓耳撓腮的美國人，自然會對“奧巴馬醫保”苦大仇深。

川普正義凜然地廢除了奧巴馬醫保，收到一片歡呼。但如果解決不了連年上漲的醫療開支和財政赤字，美國民眾還得懷著一腔辛酸淚繼續抱怨。畢竟讓大家接受正義的理論是一回事，為正義買單又是另一回事了。