整體疼痛量表用于慢性盆腔痛患者的心理測量學評價

馬錦蓮，胡飛虹，吳苗苗，王洪萍

(1.溫州醫科大學附屬第二醫院婦科；2.骨科，浙江 溫州 325000)

慢性盆腔痛是一種持續6個月以上的非周期性盆腔疼痛，嚴重者可產生功能障礙或需要藥物或手術治療[1]。文獻報道女性慢性盆腔痛發病率為5.70%～26.60%[2]。慢性盆腔痛往往發病隱匿，病因復雜，常常在勞累、性交及月經前后加劇，且遷延不愈，給患者的生理及心理均造成了極大的負擔[3]。此外，有研究報道，慢性盆腔痛可導致女性性功能和婚姻質量明顯下降[4]，超過30%的慢性盆腔痛患者存在中重度抑郁[3]。可見，單純的疼痛強度評估已不能反映慢性盆腔痛對患者的影響。作為一種身心疾病，慢性盆腔痛的評估還應包括患者的主觀心理感受和生活行為影響，即整體疼痛感[5]。整體疼痛評估量表(global pain scale，GPS)是Gentile等于2011年編制，用于慢性疼痛患者的整體評估。2014年周玲[5]將該量表漢化。為使量表更符合慢性盆腔痛的臨床特點，研究者對該量表進行了修訂，并應用于慢性盆腔痛患者。現將結果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

使用方便抽樣，選取2016年12月至2017年7月間在浙江省溫州市2所三甲醫院婦科門診就診的慢性盆腔痛患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②符合慢性盆腔痛診斷標準[1]；③知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①惡性腫瘤導致的慢性盆腔痛；②溝通交流障礙；③既往有精神病史。最終共有486例女性慢性盆腔痛患者納入本研究。研究對象年齡19～69歲，平均38.42±18.27歲；已婚391例(80.45%)；高中或中專學歷者187例(38.48%)；慢性盆腔痛史6個月～21年，中位數為7年。疾病診斷為盆腔炎性疾病者204例(41.98%)，子宮內膜異位癥65例(13.37%)，子宮腺肌癥37例(7.61%)，盆腔淤血綜合征49例(10.08%)，其他131例(26.95%)。

1.2研究工具

整體疼痛評估量表包含20個條目，疼痛、情緒感受、臨床表現和日常行為能力4個維度。條目評分使用0～10分的11級評分法，用于評估疼痛患者的整體性疼痛經歷及其伴隨的生理、心理和日常行為能力改變程度。量表總分為條目總得分除以2。總分越高說明疼痛的主、客觀影響越大。2014年周玲[5]將該量表漢化。為使量表更符合慢性盆腔痛的臨床特點，研究者邀請2名有留學經歷的精通漢語和英語的婦科護理專家和1名有15年疼痛科工作經歷的醫生，在參照英文版量表的基礎上，結合慢性盆腔痛的臨床特點，對中文版量表進行了修訂。由于慢性盆腔痛對患者性生活和生育功能的影響較大，且“緊張”與“焦慮”在漢語中存在一定重復意義，因而將條目10“疼痛使我緊張”更改為“疼痛使我倍感壓力”。條目7更改為“疼痛使我情緒低落”。本研究于正式施測前抽取20名慢性盆腔痛患者進行預實驗，獲得該量表的內部一致性信度Cronbach’s α為0.92。

1.3調查方法

本研究在知情同意的基礎上請符合納入排除標準的慢性盆腔痛患者填寫調查問卷。問卷發放前調查員使用統一指導語，問卷填寫完畢后當場收回。本研究共發放問卷514份，剔除缺失項超過3個條目的不合格問卷28份，剩余有效問卷486份，有效問卷回收率為94.55%。

1.4統計學方法

2結果

研究對象整體疼痛得分為41.54±12.58分，其中“疼痛”維度得分為10.62±3.15分，“情緒感受”維度得分為9.31±3.08分，“臨床表現”維度得分為12.01±3.76分，“日常行為”維度得分為9.60±3.29分。

2.1條目分析

使用條目分布法測量每個條目答案的集中趨勢，變異系數法測量每個條目的離散趨勢，相關系數法測量每個條目的區分度。結果顯示，量表中每個條目選項的選擇率均低于80%。除了條目17變異系數為19.33%外，其余條目變異系數均大于20%。區分度用各條目得分與總分之間的Pearson積差相關系數表示。結果顯示各條目區分度為0.32～0.75，均P<0.05。

2.2效度分析

2.2.1內容效度

修訂后量表的內容效度采用內容效度指數(content validity index，CVI)表示。共邀請5位從事相關領域工作的人員(4位臨床經驗超過10年臨床婦科護理人員和1位具有量表開發經驗和專長的統計學博士)對量表每個條目進行打分。計算公式為：CVI=(ni-N/2)×2/N，其中ni為專家中認為該條目與所測維度具有高度或中度相關的人數，N為專家總人數。經計算，該量表的內容效度為0.97。

2.2.2結構效度

使用SPSS 20.0軟件將研究對象隨機分為2個樣本。樣本一為224人，用于探索性因子分析，樣本二為262人，用于驗證性因子分析。

2.2.2.1探索性因子分析 樣本一KMO抽樣適度測定(Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy)值為0.85，Bartlett’s球形檢驗χ2=4 836.41，P<0.01，表明可用提取的公因子解釋條目代表的大部分統計信息，適合做因子分析[6]。使用主成分分析法，并用最大變異法進行正交旋轉，結合碎石圖，抽取特征值大于1的因子，共得到3個公因子，其特征值分別為4.38、2.01和1.36，累積貢獻率為68.60%，見表1。3個公因子分別命名為疼痛、日常行為和情緒感受。

2.2.2.2驗證性因子分析 使用上述3因子模型和原量表的4因子模型分別進行驗證性因子分析，估計方法選擇最大似然法。4因子模型因子分析多次修正后，卡方值與自由度比值(χ2/df)最低值為6.24，標準化殘差均方根(SRMR)=0.74，近似誤差均方根(RMSEA)=0.64，擬合優度指數(GFI)=0.90，調整后的GFI(AGFI)=0.84，Tuckere-Lewis指數(TLI)=0.88，相對適合度指標(CFI)=0.87，擬合效果較差。3因子模型初步分析結果顯示無負的誤差方差存在，且標準化系數均小于1(0.26～0.78)，即無違規估計[7]，可以進行整體模型擬合度的檢驗。整體模型的主要擬合結果見表2。

表1 慢性盆腔痛患者整體疼痛量表的探索性因子分析(n=224)

注：萃取方法為主成分分析，旋轉方法為最大變異法。

表2 整體疼痛量表3因子結構模型的擬合度檢驗(n=262)

注： NFI表示基準化適合度指標；IFI表示增量適合度指標。

通過量表的結構方程模型圖可見，“疼痛”維度7個條目因子載荷在0.27～0.66之間，“日常行為”維度8個條目因子載荷在0.26～0.61之間，“情緒感受”維度5個條目因子載荷在0.34～0.78之間。3個維度之間的路徑系數在0.36～0.65之間，見圖1。

2.3信度分析

該量表Cronbach’s α內部一致性系數為0.85，2個研究場所各抽取30名研究對象，間隔2周的重測信度為0.92，具體見表3。

圖1慢性盆腔痛整體疼痛量表的結構方程模型圖

Fig.1 Structural equation model of Global Pain Scale in patients with chronic pelvic pain

表3量表及各維度的信度結果(n=486)

Table 3 Reliability of Global Pain Scale and itssubscales(n=486)

3討論

3.1慢性盆腔痛患者整體疼痛感較強

準確全面的疼痛評估對疼痛患者的管理具有重要意義。國外的疼痛研究起步早，研究深入，對于疼痛評估的工作多達幾十種，且多為患者生理、心理和社會影響等方面的整體評估[5]。我國對疼痛評估的起步較晚，對于患者的整體疼痛感的研究也較少。本研究使用整體疼痛評估量表，慢性盆腔痛患者的整體疼痛感得分為41.54±12.58分，高于國內外其他慢性疼痛患者整體疼痛的研究[5,8]結果。可見，慢性盆腔痛作對于患者的身心影響較強。而整體疼痛評估量表是一個全面綜合性的疼痛評估工具，能在疼痛管理過程中為醫生提供有價值的評估和治療方案[6]。

3.2 條目分析

由于量表條目的優劣與量表信效度直接相關，因而需經過條目分析篩選出敏感性高、代表性好且區分能力強的條目。本研究首先通過多次的專家小組討論，確保了條目的重要性和相關性，并預先在科室小范圍內預測，優化量表條目的可理解性。其次，通過條目分布法、變異系數法和相關系數法考察條目的靈敏度和區分度。通過條目分布法可查看各條目答案的集中情況，一般認為某個答案選擇率超過80%時，即可說明條目的區分能力較差[9]。變異系數主要測量條目的靈敏度。變異系數小于20%時，說明某個條目的標準差離散度較大，因而認為其在評價相關內容時的鑒別能力差[9]。而關于量表的條目與總分的相關系數，一般認為在0.3～0.8之間較為合適。本研究中，整體疼痛量表的答案選擇率均低于80%，量表條目與總分的相關系數均有統計學意義。雖然條目17的變異系數略低于20%，但結合信效度分析結果，條目17仍予以保留。

3.3 量表效度

本研究中，整體疼痛量表應用慢性盆腔痛患者的內容效度較高。說明各條目所涉及的內容符合慢性盆腔疼痛的相關因素，量表條目能代表量表測驗所包含的領域范圍。結構效度用來考察量表的結構是否符合有關的理論構想和框架。本研究探索性因子分析結果顯示，該量表能抽出3個公因子，累積貢獻率為68.60%，各公因子的條目分布與原量表不一致。“臨床表現”維度的5個條目被拆分進入到了“疼痛維度”和“日常行為”維度。可見，中國人群對于疼痛及其影響的理解與外國人群有所區別。疼痛導致的工作、個體獨立性和睡眠的影響對于中國人而言，更多的是疼痛附帶而來的日常生活及行為影響。為驗證探索性因子分析的結果，本研究使用驗證性因子分析評價實際測量數據與預設結構模型是否吻合。結果中GFI、NFI、CFI、AGFI等指數在0. 90 以上表示模型可以接受，RMSEA在0.05～0.08 之間表示模型擬合較好[10]。χ2/df值小于 2 較為理想，但χ2/df對樣本容量的大小非常敏感[10]，一般其值小于5就表明擬合較好[8]。本研究結果顯示，χ2/df為3.75，SRMR值0.05，RMSEA值0.05，其余GFI、AGFI、NFI等值均大于0.9，提示模型擬合良好。可見3個維度的慢性盆腔痛患者整體疼痛量表結構框架符合統計學指標要求，量表的結構設置合理。

3.4 量表信度

信度考察量表的可靠性和穩定性。本研究使用內在一致性Cronbach’s α系數和間隔2周的重測信度表示慢性盆腔痛患者整體疼痛量表的信度。Cronbach’s α系數0.8以上較佳，0.70～0.80為可接受的范圍[8]。本研究總量表Cronbach’s α系數在0.8以上，各分量表系數也均大于0.7，且重測信度大于0.9，說明該量表使用于慢性盆腔痛患者的可靠性和穩定性均較好。

綜上所述，3因子模型的整體疼痛量表具有良好的信效度，可應用于慢性盆腔痛患者的整體疼痛感評估。但是由于研究者時間精力有限，本研究的樣本取自浙江省溫州市2所三甲醫院，樣本的代表性不足，今后還應加大取樣范圍。此外，個體是處在不斷變化的社會情境中的，個體的整體疼痛感與不同的社會情境之間的互動及相互影響，也是今后研究的方向。

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