改變進餐順序對妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠結局的影響

廖 俠，宋 戈，鮮 瑤，王 愷，靳菊英，李衛(wèi)敏

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，陜西 西安 710061；2.河北省人民醫(yī)院營養(yǎng)科，河北 石家莊 050051)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes，GDM)是指妊娠期發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，但不包括妊娠前就已經發(fā)生的糖尿病[1]。隨著糖尿病發(fā)生率的增高以及糖尿病篩查的普及，有更多的孕婦被診斷為GDM。GDM的發(fā)生存在不同地域和不同種族的差異，我國發(fā)生率為17.5%[2]。GDM會增加妊娠不良結局的風險，包括胚胎發(fā)育異常、早產、巨大兒以及剖宮產分娩的風險[3]。還會增加母兒近遠期并發(fā)癥的風險[4]。生活方式干預是GDM的主要治療方式，其中醫(yī)學營養(yǎng)治療(medical nutrition￣altherapy，MNT)和適度的運動為主要措施。已有研究證實MNT能夠幫助GDM患者控制血糖以及改善妊娠結局[5-6]。但是改變進餐順序是否能夠進一步改善GDM患者妊娠結局還知之甚少。本研究通過探討不同進餐順序對GDM患者血糖和妊娠結局的影響，為GDM的醫(yī)學營養(yǎng)治療提供新方法和新思路。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2016年1至6月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院產科門診確診的GDM患者210例，隨機分為干預組、非干預組各105例，兩組均進行MNT，干預組進行進餐順序的調整，非干預組繼續(xù)原有進餐順序。在同一時期，于我院產科門診隨機抽取正常孕婦105例作為正常對照組。

納入標準：①年齡21～45歲；②孕24～28周完成糖耐量篩查；③單胎妊娠；④同意參加本項目并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心、肝、腎、肺等疾病；②妊娠前患有糖尿病或甲狀腺相關疾病；③妊娠高血壓、多囊卵巢綜合征等疾病；④習慣性流產等不良孕產史；⑤未在我院門診規(guī)律產檢或分娩。

1.2研究方法

1.2.1資料收集

孕婦的年齡、孕前身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕次、產次、糖尿病(diabetes mellitus，DM)家族史、GDM病史等一般資料，妊娠期高血壓、胎兒窘迫、胎兒畸形、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、剖宮產、早產等妊娠并發(fā)癥以及巨大兒、足月低體重兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome NRDS)、新生兒住院等新生兒并發(fā)癥以及糖化血紅蛋白均由醫(yī)院住院患者病歷系統(tǒng)獲取。口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)結果由我院門診電子檢驗系統(tǒng)獲取。干預組和非干預組空腹血糖、餐后2h血糖由專業(yè)營養(yǎng)師隨訪獲得。

1.2.2 GDM診斷標準

所有孕婦均于孕24～28周期間行75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)。OGTT試驗結果由西安交通大學第一附屬醫(yī)院檢驗科獲取。診斷標準[7]：若空腹血糖≥5.1mmol/L，1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L，滿足上述任一條即可診斷GDM。

1.2.3醫(yī)學營養(yǎng)治療

干預組和非干預組均由專業(yè)營養(yǎng)師行MNT。主要內容如下：①患者回顧就診前3天飲食，了解孕婦飲食現(xiàn)況；②講解孕婦自我管理及醫(yī)學營養(yǎng)治療的必要性和重要性，并進行GDM飲食宣教；③根據孕婦的體重、活動強度和孕期額外所需能量計算1日所需熱量，三大營養(yǎng)素分配為碳水化合物占45%～60%，蛋白質占15%～20%，脂肪占25%～35%，依據患者現(xiàn)有飲食習慣，制定個性化的飲食計劃及食譜。鼓勵日常飲食中增加全谷物、新鮮蔬菜、優(yōu)質蛋白攝入量，多食用富含膳食纖維、維生素和礦物質的食物，控制高脂、高糖、高熱量食物的攝入；④指導合理運動。經過臨床醫(yī)師的評估后，制定適度的運動方案，如散步、瑜伽、孕婦體操等，3～4次/周為宜，還需做好預防低血糖措施[8-9]。

進餐順序調整：①干預組進行進餐順序調整，先進食高膳食纖維的新鮮蔬菜，再吃富含蛋白質的食物，最后吃富含碳水化合物的主食。非干預組繼續(xù)原有進餐順序。②營養(yǎng)師每周隨訪1次，隨訪至分娩。了解患者改變進餐順序后的進餐情況并進行監(jiān)督指導，提高患者依從性，記錄空腹血糖、餐后2h血糖情況。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1一般情況比較

三組孕婦年齡、孕產次，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。干預組和非干預組孕婦DM家族史與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，干預組與非干預組DM家族史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預組和非干預組孕婦GDM病史與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，干預組與非干預組GDM病史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組孕婦一般情況

注：*為F值；a為干預組與對照組比較；b為非干預組與對照組比較。

2.2血糖情況比較

三組孕婦均于孕24～28周行OGTT試驗，干預組和非干預組OGTT試驗的空腹血糖、1h糖耐量和2h糖耐量與正常對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表2。

分組例數(shù)(n)空腹血糖1h糖耐量2h糖耐量干預組1054.95±0.479.51±1.727.55±1.37非干預組1054.83±0.489.63±1.807.62±1.44對照組1054.38±0.417.18±1.366.20±0.99t3.126a/2.912b4.518a/4.726 b3.924a/4.012bP<0.01ab<0.01ab<0.01ab

注：a為干預組與對照組比較；b為非干預組與對照組比較。

如表3所示，干預組的空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血紅蛋白情況均優(yōu)于非干預組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

Table 3 Comparison of fasting blood glucose, blood glucose 2h after meal and glycosylated hemoglobin between intervention group and non-intervention

2.3妊娠并發(fā)癥比較

三組妊娠期并發(fā)癥比較，妊娠期高血壓、胎兒窘迫、胎兒畸形、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、剖宮產、早產發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。但本研究中，干預組的妊娠期高血壓(1.9%)、胎兒窘迫(1.9%)、羊水過多(1.9%)、胎膜早破(14.3%)、剖宮產(36.2%)、早產(1.9%)發(fā)生比例均低于對照組(3.8%、4.8%、3.8%、21.0%、42.9%、3.8%)，但差異均無統(tǒng)計學意義，均P>0.05，見表4。

表4 三組妊娠并發(fā)癥比較[n(%)]

注：a為三組間比較；b為干預組與非干預組比較。

2.4新生兒并發(fā)癥比較

三組新生兒并發(fā)癥比較，巨大兒、足月低體重兒、新生兒低血糖、新生兒NRDS、新生兒住院發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。但本研究中，干預組的巨大兒 (0)、足月低體重兒(1.0%)、新生兒低血糖(0)、NRDS(0)、新生兒住院(2.9%)發(fā)生率均低于對照組(3.8%、1.9%、1.9%、1.0%、4.8%)，但均無統(tǒng)計學差異，均P>0.05，見表5。

表5 三組新生兒并發(fā)癥比較[n(%)]

注：a為三組間比較；b為干預組與非干預組比較。

3討論

3.1 MNT改善GDM患者妊娠結局

近年來，GDM在全球發(fā)病率逐年升高，對人類健康威脅也越來越大。有學者認為，GDM發(fā)病率的逐年攀升，是2型糖尿病和代謝綜合征流行的重要原因之一[10]，也可能與平均妊娠年齡的增加，育齡婦女超重或肥胖發(fā)生率增高有關[11]。GDM對母兒的影響包括妊娠期并發(fā)癥的增加，如妊娠期高血壓、胎兒窘迫、羊水過多等，還使得巨大兒、足月低體重兒等新生兒并發(fā)癥增加。同時，GDM還會增加母親產后及子代生后2型糖尿病及代謝綜合征的發(fā)病風險，產生遠期影響[11-12]。因此，如何安全有效得管理GDM患者的血糖情況，對于降低近期不良妊娠結局和遠期代謝性疾病的風險，提高母親和子代的生存質量具有重要意義。MNT是指通過合理科學膳食調整，輔以適度的運動達到控制血糖的治療目的，是GDM治療的重要方式。

本研究中，干預組和非干預組OGTT試驗的空腹血糖、1小時糖耐量和2小時糖耐量均高于正常對照組比較。通過MNT的治療措施后，干預組和非干預組的血糖得到良好控制，同時，兩組妊娠期并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥與正常對照組相比均無顯著差異。目前認為GDM發(fā)病機制為孕期胎盤產生的拮抗胰島素的激素增多，從而導致孕婦發(fā)生胰島素抵抗的現(xiàn)象。有報道稱，GDM的治療關鍵是控制并維持血糖在正常水平，是降低妊娠期并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥的的主要因素。在一項回顧性研究中，推薦膳食能夠改善GDM患者血糖控制情況，減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風險，增加母乳喂養(yǎng)率[6]。在一項隨機對照試驗中，給予GDM患者合理的膳食調整后，可以減少孕期體重增加，降低不良妊娠結局發(fā)生，控制新生兒體重在正常范圍[13]。而本研究的研究結果與以往研究結果相一致。

3.2 MNT結合改變進餐順序有利于控制GDM患者血糖水平，改善妊娠結局

本研究還發(fā)現(xiàn)，在對干預組調整進餐順序后，干預組的空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血紅蛋白情況均優(yōu)于非干預組，具有顯著差異。另外，在對妊娠期并發(fā)癥和新生兒并發(fā)中的調查發(fā)現(xiàn)，干預組的妊娠期高血壓(1.9%)、胎兒窘迫(1.9%)、羊水過多(1.9%)、胎膜早破(14.3%)、剖宮產(36.2%)、早產(1.9%)發(fā)生比例均低于對照組(3.8%、4.8%、3.8%、21.0%、42.9%、3.8%)；干預組的巨大兒(0)、足月低體重兒(1.0%)、新生兒低血糖(0)、NRDS(0)、新生兒住院(2.9%)發(fā)生率均低于對照組(3.8%、1.9%、1.9%、1.0%、4.8%)。調整GDM患者的進餐順序雖沒有減少每一餐總熱量，但卻有效控制了患者的餐后血糖。患者的飲食中包含有碳水化合物、脂肪、蛋白質、維生素、膳食纖維等各種營養(yǎng)素，而高膳食纖維的食物一方面可以增加飽腹感，降低總熱量攝入，另一方面可以延遲胃排空時間，有利于延緩碳水化合物的吸收利用。有營養(yǎng)學家研究發(fā)現(xiàn)，人體消化食物的順序是嚴格按照進食順序進行的[14]。先進食高膳食纖維的新鮮蔬菜，再吃富含蛋白質的食物，最后吃富含碳水化合物的主食。我們的消化系統(tǒng)會首先消化進入腸道的高膳食纖維蔬菜，阻止碳水化合物的快速吸收利用。此外，食物吸收的快慢是碳水化合物、蛋白質、脂肪，那么蛋白質或脂肪又進一步減慢了碳水化合物的吸收利用。最后吃富含碳水化合物的食物，與之前的新鮮蔬菜和富含蛋白質的食物充分混合后，還可以降低其本身的血糖生成指數(shù)[15]。在這一系列的影響下，改變進餐順序明顯降低了GDM患者的餐后血糖。因患者餐后血糖的水平也會影響次日的空腹血糖，改變進餐順序也間接改善了GDM患者的空腹血糖。正如前文所述，合理積極得控制血糖是治療GDM的關鍵，本研究中干預組較非干預組具有較低的血糖水平，其妊娠并發(fā)癥以及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率也低于非干預組。

綜上所述，現(xiàn)代生活水平的提高，普遍存在的不良飲食習慣和生活方式，以及OGTT篩查的普及，GDM的發(fā)病率逐年升高。本研究中，MNT并輔以調整患者進餐順序的治療措施，對于GDM患者血糖控制，以及降低母兒并發(fā)癥均具有正向的積極作用。合理膳食，改變進餐順序在GDM的治療中方便易執(zhí)行，值得在GDM患者中推廣。然而，如何制定系統(tǒng)、完善的GDM管理體系，制定科學合理的孕婦孕期和產后、新生兒的營養(yǎng)管理還有待進一步的研究。

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