糠酸莫米松聯合氯雷他定治療小兒變應性鼻炎的研究

李治美，胡光維，陸 波，謝亞萍

(1.舟山醫院耳鼻喉科，浙江 舟山 316000；2.杭州市第一人民醫院血液科，浙江 杭州 310008)

變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎，是慢性炎性疾病。我國變應性鼻炎發病率約為37.74%，該病發生率隨著近年來環境氣候等的變化呈現上升勢態[1]。小兒變應性鼻炎是臨床多發病和常見病，其是過敏原引起機體免疫系統產生免疫抗體出現的致敏，患兒再次接觸該過敏原時其機體對過敏原有強烈的免疫反應，介質細胞因襲釋放活性物質，引起患者鼻黏膜血管收縮，毛細血管通透性增加，血漿滲出，與此同時患兒腺體對膽堿能刺激反應增強，分泌過旺而引起鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等臨床癥狀[2]。糠酸莫米松噴鼻劑對鼻黏膜起直接作用，只發揮局部激素作用，生物利用度低，能長期使用，在正常治療劑量下無全身性副作用，是目前治療變應性鼻炎的有效藥物之一。氯雷他定是目前治療變應性鼻炎常用藥，是第二代組胺H受體拮抗劑，能抑制炎癥介質釋放，維持肥大細胞穩定，抑制1型變態反應，在變應性鼻炎中有重要治療作用。現代醫學認為輔助性T細胞2(Th2)和輔助性T細胞1(Th1)失衡是變應性鼻炎發作的重要過程，Th2分泌白介素(IL)-10等細胞因子對鼻黏膜起作用，促使B細胞生成IgE，參與了變應性鼻炎的發生發展[3-4]。本研究分析了糠酸莫米松噴鼻劑聯合氯雷他定治療小兒變應性鼻炎的效果及對血清IL-10和IL-7的影響，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取于2016年5月至2017年12月在舟山醫院耳鼻喉科治療的小兒變應性鼻炎患兒共120例為研究對象，按不同治療方法隨機分為兩組，對照組使用氯雷他定治療，觀察組在對照組的基礎上加用糠酸莫米松噴鼻劑，共治療5周。觀察組：60例，男32例，女28例；年齡為3～11歲，平均(6.20±0.72)歲；病程1～5個月，平均(2.01±0.12)個月。對照組：60例，男30例，女30例；年齡為3～10歲，平均(6.14±0.63)歲；病程2～6個月，平均(2.02±0.09)個月。兩組患兒上述資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究為前瞻性研究，獲得醫院倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準

納入標準[5-6]：①患兒監護人對本研究風險及意義知情且自愿簽署知情同意書；②診斷為變應性鼻炎，診斷標準為中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組、小兒學組推薦的《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南(2010，重慶)》；③皮膚點刺試驗發現至少1種吸入變應原陽性；④有典型變應性鼻炎癥狀；⑤年齡為2～12歲。

排除標準[7]：①近1個月有糖皮質激素或其它免疫制劑使用史；②伴有鼻息肉、哮喘、嚴重鼻中隔偏曲；③合并異位性皮炎或蕁麻疹；④對本研究用藥過敏或為過敏性體質；⑤合并嚴重腎、肝、腦、心血管、造血系統等嚴重疾病。

診斷標準[8]：癥狀為①鼻塞、鼻癢、清水樣鼻涕、噴嚏等癥狀同時具備2項及以上，每天持續癥狀或累計癥狀為>1h；②有結膜充血、眼癢等眼部癥狀，嚴重者有“變應性敬禮”。體征為①常見鼻黏膜水腫、蒼白；②嚴重者有變應性皺褶和(或)變應性黑眼圈。實驗室檢查中，血清特異性IgE為陽性和(或)皮膚點刺試驗為陽性。具備以上臨床表現(體征和癥狀)，并同時具備血清特異性IgE檢測或皮膚點刺試驗中的任何一項陽性可確診。

1.3治療方法

給予對照組患兒氯雷他定片(國藥準字H20051125，10mg/片)口服，體質量≥30kg的患兒為每日1次，每次10mg；體質量<30kg的患兒為每日1次，每次5mg。治療組在上述基礎上給予糠酸莫米松噴鼻劑[國藥準字H20113481，每瓶60撳，每撳含糠酸莫米松50μg，藥物濃度為0.05%(g/g)]，每日1次，每鼻孔1噴。兩組均治療5周。

1.4觀察指標

鼻鏡檢查及鼻炎癥狀評分[9]：①家族或個人過敏史、發作時癥狀典型、吸入物致敏原線索，各1分，共3分；②變應原皮膚實驗至少一種為陽性，特異性IgE抗體陽性與皮膚實驗和病史相符，每項2分，共4分；③檢查鼻內部分泌物涂片，嗜酸性粒細胞為陽性者記1分。總分6～8分為常年變應性鼻炎；3～5分為可疑變應性鼻炎；0～2分為非變應性鼻炎。

治療后取患兒靜脈血，經ELISA法檢測樣本中IL-17和IL-10水平，酶聯免疫診斷試劑盒由美國R&D Systems公司提供，酶標儀為Rayto RT-6100C型，嚴格按試劑盒說明書操作。療效評估參考《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南》[10]：經鼻鏡檢查鼻黏膜水腫消失，患兒流涕、鼻塞、噴嚏等癥狀完全消失，治療后至少3個月無復發，判定為治愈；鼻鏡檢查鼻黏膜水腫緩解或基本消失，患兒鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀明顯緩解或基本消失，發作次數明顯減少，判定為改善；治療后鼻鏡檢查鼻黏膜水腫無改善甚至加重，臨床癥狀無緩解甚至加重，判斷為無效。總有效率=(改善例數+治愈例數)/總例數×100%。使用兒童鼻結膜炎相關生活質量問卷(RQLQ)量表評估治療前后患兒生活質量，共5項，各項0～6分，分值越低則生活質量越好[11]。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組治療前后鼻腔檢查及鼻炎癥狀情況

治療前兩組鼻腔檢查及鼻炎癥狀評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后觀察組鼻腔檢查及鼻炎癥狀評分均降低，且均低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

組別 治療前 治療5周后 鼻腔檢查流涕噴嚏鼻塞鼻腔檢查流涕噴嚏鼻塞觀察組1.90±0.452.50±0.452.01±0.311.91±0.270.24±0.030.27±0.050.32±0.050.25±0.04對照組1.89±0.622.49±0.672.08±0.271.88±0.510.46±0.060.35±0.030.60±0.270.52±0.10t0.100.101.320.402725.0415.947.9019.42P0.91960.92370.18970.68790.00000.00000.00000.0000

2.2兩組治療前后血清IL-17和IL-10水平情況

治療前兩組患者血清IL-17和IL-10比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后觀察組血清IL-17降低且低于對照組，IL-10升高且高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血清IL-17及IL-10水平對比

2.3兩組總體療效及不良反應發生率

觀察組治愈45例，改善14例，無效1例，總有效率為98.33%；對照組治愈30例，改善20例，無效10例，總有效率為83.33%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=13.02，P=0.0003)。

觀察組出現2例鼻干，2例嗜睡，發生率為6.67%；對照組出現嗜睡3例，發生率為5.00%，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.35，P=0.5525)。

2.4兩組患兒治療前后生活質量情況

治療前兩組RQLQ各項評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后觀察組各項評分降低且低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后RQLQ分值對比(分，

注：*為觀察組內治療前后的比較；**為對照組內治療前后的比較。

3討論

3.1小兒變應性鼻炎病情及治療現狀

小兒變應性鼻炎發病機制較復雜，影響因素多，目前普遍認為當變應原物質刺激機體時可生成IgE抗體，并與嗜堿性粒細胞(血液循環)、肥大細胞(血管周圍組織)結合，若機體第二次受到變應原物質刺激時，IgE會與變應原物質發生特異性反應，從而大量釋放激肽、組胺等化學介質，導致患兒血管通透性增加，毛細血管在刺激下出現擴張反應，引起消化道、呼吸道及黏膜等處的臨床癥狀[12-13]。小兒變應性鼻炎對患兒身體發育、學習和生活均有較大影響。該病容易反復發作，治療不佳可能出現鼻竇炎、支氣管哮喘等并發癥，導致患兒機體健康及生活質量受影響，因此提高治療效果意義重大。然而患兒處于生長發育期，如何規范用藥對其發育成長十分重要。傳統抗組胺藥物治療小兒變應性鼻炎效果較差，且容易出現不良反應。目前糠酸莫米松噴鼻劑和氯雷他定是臨床治療小兒變應性鼻炎效果較好、安全性較高的藥物。本研究分析了這兩種藥物聯合應用的療效及對患兒血清IL-10和IL-17的影響。

3.2糠酸莫米松噴鼻劑聯合氯雷他定對小兒變應性鼻炎臨床癥狀的效果

氯雷他定是近年來用于變應性鼻炎治療的重要藥物，口服后產生去羧乙氧氯雷他定(DCL)，能有效阻斷H1受體，對免疫性炎癥介質釋放有抑制作用，能維持肥大細胞穩定性，從而拮抗1型變態反應。此外，氯雷他定含有氮取代基，該物質具有強極性，使藥物親脂性降低，從而避免抑制中樞神經，較以往抗組胺類藥物不良反應少。氯雷他定不與心肌細胞脂質分子結合，從而避免了藥物影響心肌細胞電生理，無心臟毒性，安全性高[14]。有研究者發現單一使用氯雷他定效果不如聯合用藥好，其中皮質類固醇激素類是常用聯合藥物[15-16]。本研究中觀察組為聯合用藥，其治療總有效率(98.33%)較對照組(83.33%)高(P<0.05)，且觀察組不良反應發生率與對照組基本相當，并不增加不良反應。糠酸莫米松噴鼻劑是第三代鼻用皮質類固醇激素，能局部抗炎，緩解噴嚏、鼻癢、鼻塞等癥狀；經鼻給藥能使藥物以霧狀形式直接包裹鼻黏膜，起效快，作用強，不良反應少；二藥聯合治療能提高抗炎效果，減少嗜酸性粒細胞趨化性，減少中性粒細胞聚集，緩解黏膜水腫[17]。因此，治療后觀察組鼻腔檢查及鼻炎癥狀評分均降低且低于對照組(均P<0.05)。

3.3糠酸莫米松噴鼻劑聯合氯雷他定對小兒變應性鼻炎炎性因子的影響

Ⅰ型變態反應是該病主要發病機制，參與其發生和發展的炎性因子較多，包括中IL-10和IL-17。IL-17是重要促炎因子，對中性粒細胞聚集有誘導作用，能促進多種細胞成熟和分化，從而增加炎性反應，提高血液中炎性物質水平[18]。IL-10是具有抑制炎性反應的因子，對肥大細胞分泌、IgE產生均有抑制作用，能阻滯嗜酸性粒細胞趨化[19]。與健康兒童相比，變應性鼻炎患兒血清IL-17水平明顯上升，IL-10水平明顯降低，提示其炎性反應明顯；而IL-17水平進一步上升，IL-10進一步降低則提示患兒病情加重，因此血清IL-17和IL-10是觀察變應性鼻炎病情及療效的重要血清指標。本研究中兩組患兒治療后IL-10水平均有所上升，IL-17均有所降低，提示兩組患兒病情得到改善；而治療5周后觀察組血清IL-17降低且低于對照組，IL-10升高且高于對照組(均P<0.05)，提示觀察組患兒病情緩解更明顯。考慮是因為聯合用藥增強了抗炎效果所致。此外，IL-17和IL-10作為調控IgE的重要因子，其水平改善也說明其患兒機體的免疫狀態有所恢復。通過本研究發現，觀察組治療后RQLQ各項評分較對照組低(均P<0.05)，考慮是因為聯合用藥效果更好，更快、更大幅度的緩解臨床癥狀，改善了患兒機體舒適度和生活質量。

綜上，糠酸莫米松噴鼻劑聯合氯雷他定治療小兒變應性鼻炎能顯著改善IL-17和IL-10水平，有效緩解臨床癥狀，改善患兒生活質量，其效果優于單用氯雷他定，安全性高，值得推薦。

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