優思明及曼月樂對子宮內膜異位癥的療效比較

王海清，胡杏軍，劉 芳，王 嶸，詹雪梅

(廣東省江門市中心醫院婦科，廣東 江門 529030)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)是具有生長功能的子宮內膜出現在子宮腔以外的其他組織內，臨床主要表現為疼痛、月經異常、不孕等，嚴重影響患者生活質量[1]。目前該病無根治的方法，由于具有雌激素依賴性，而且患者要求保留卵巢激素功能，故藥物治療越來越受到廣泛關注。屈螺酮炔雌醇(商品名優思明)可抑制病灶，緩解癥狀。左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS，商品名曼月樂)治療內異癥也有一定療效。但兩種治療方法作用機制不同，不良反應也不一樣。本研究比較了優思悅及曼月樂治療子宮內膜異位癥的臨床效果，旨在探討適合該病的保守治療方法。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2014年2月至2016年6月在江門市中心醫院婦科腹腔鏡保守手術的子宮內膜異位癥的患者110例。入選標準：①年齡18～40歲；②首次手術治療；③術后病理證實為子宮內膜異位癥；④近期無生育要求；⑤了解研究內容并愿意配合隨訪。排除標準：①對雌孕激素過敏的患者；②伴惡性腫瘤、心肝腎等系統原發性疾?。虎劢?個月接受過激素治療的患者；④血栓性疾病患者；⑤有其他內分泌、免疫系統及代謝性疾病的患者。110例患者充分知情同意情況下自愿選擇曼月樂及優思明治療，隨機分為兩組，兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法

曼月樂組于月經第4～6天避開月經最多時間放置左炔諾孕酮宮內節育環(含左炔諾孕酮52mg，有效期5年)。嚴格按規定操作，術后檢查位置正常。優思明組月經第1天開始每天1片，周期服用28天(每片含炔雌醇30ug和屈螺酮3mg)，連續治療6個月。

1.2.2觀察指標

所有患者在治療前及治療后6個月進行隨訪，詳細記錄痛經程度、月經量、B超測量子宮體積及抽血檢測癌抗原(cancer antigen 125，CA125)水平。詢問并記錄有無陰道不規則流血，月經情況、乳房脹痛等不良反應情況。

1.2.3觀察標準

①疼痛程度的量化標準采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行疼痛評分，分為0～10分。0分：無痛；3分以下：微疼痛；4～6分：疼痛影響睡眠，但尚能忍受；7～10分：疼痛難忍，影響食欲、睡眠；②月經量采用統計患者使用同一款衛生巾的數量，根據濕透1片衛生巾為10mL，計算得出月經量；③陰道超聲測量子宮長、橫、前后徑的乘積(cm3)得出子宮體積；④每次復診時空腹抽血檢測血清CA125水平;⑤體重增加：指較前體重增加>2.5kg者。

1.2.4判定標準

兩組經治療6個月后復診。①有效：疼痛明顯減輕或消失，不需服止痛藥，工作生活無明顯影響；月經量減少或恢復正常，經期縮短明顯。周期基本規則；子宮及病灶縮小或無明顯增大，CA125下降至35U/mL以下；②無效：疼痛無減輕，甚至繼續加重，月經情況無明顯改善；子宮及病灶無縮小或繼續增大，CA125大于35U/mL。

1.3統計學方法

2結果

2.1曼月樂放置后的情況

在62例放置曼月樂患者中，有2例患者發生環脫落；32例3個月內出現陰道不規則流血，對癥治療后30例好轉，2例要求取環，不再作為研究對象；3例發生環下移，重新還納后繼續觀察；2例出現閉經；2例出現輕微的乳房脹痛，不影響治療及觀察。共58例完成隨訪。

2.2兩組治療前后監測指標比較

兩組治療后痛經強度評分較前下降，月經量較前減少，CA125水平下降，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；子宮體積較治療前稍縮小，但差異無統計學意義(P>0.05)；組間比較各項指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后監測指標比較

注：@與治療前比較P<0.05。

2.3兩組患者治療前后效果比較

曼月樂組治療后痛經緩解率62.06%，月經改善56.89%，子宮體積縮小27.58%，CA125下降48.28%；優思明治療組則分別為66.67%、52.08%、25.00%、50.00%。兩組患者治療各項指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后效果比較[n(%)]

2.4不良反應

曼月樂組月經異常發生率55.17%，較優思明組(16.67%)明顯升高，少數出現體重增加、乳房脹痛、痤瘡等，兩組不良反應發生率比較差異有統計學意義(χ2=10.48，P<0.01)見表4。兩組治療期間均未出現肝功能異常。

表4 兩組患者治療后不良反應事件比較[n(%)]

3討論

3.1優思明對子宮內膜異位癥的治療作用

屈螺酮炔雌醇(商品名優思明)在體內抑制卵巢功能是內異癥治療的基礎[2]。本研究采用優思明治療6月，復查發現患者痛經程度、月經異常均較前明顯緩解，差異有統計學意義(P<0.05)。陳繼明等[3]認為低雌激素環境可下調子宮內膜細胞的增殖能力，加速細胞程序性凋亡。孕激素使異位內膜萎縮，可降低神經活性。而連續的藥物影響造成了持續、恒定的激素內環境，減輕炎癥狀態，緩解疼痛[4]。優思明所含的屈螺酮是接近天然孕酮活性的孕激素，生物活性更強，含炔雌醇量較低，對雄激素受體幾乎無親和力，避免了由于雄激素活性引起的對脂代謝和皮膚的不利影響。本研究提示治療6個月復查痤瘡、水鈉潴留等并發癥的出現均不明顯。

3.2曼月樂對子宮內膜異位癥的治療作用

左炔諾孕酮宮內緩釋系統(曼月樂)是一種高效、局部釋放孕激素的新型宮內節育系統，每天定量釋放20μg的左炔諾孕酮，持續5年時間，克服傳統藥物長期口服、耐受性差、副作用大的缺點[5]。微量孕激素作用于子宮內膜局部，在有效避孕同時能治療EM[6]。本研究提示，曼月樂組治療6月后，月經量較前明顯減少，2例出現閉經，腹痛情況明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。其原因可能是曼月樂造成局部高效孕激素抑制細胞增生及雌激素受體在內膜的表達，直接抑制并誘使子宮內膜萎縮，發揮減少月經量的作用[7]。并且左炔諾孕酮可直接作用于病灶，使異位病灶萎縮而緩解痛經癥狀[8]。此外高效孕激素的直接和間接作用導致月經量減少、痛經癥狀緩解，該信號反作用于腺體，使內源性前列腺素、血栓素分泌減少，進一步緩解痛經[9]。研究提示孕激素可使周圍增生肥大的平滑肌纖維萎縮，從而使子宮體積縮小[10]。本研究發現治療6個月后子宮體積較前縮小，但差異無統計學意義(P>0.05)?？紤]與治療時間較短相關，延長觀察時間，可能效果明顯。需要進一步隨訪來證實。

3.3優思明及曼月樂治療對血清CA125的影響

CA125是來源于體腔上皮細胞的一種糖類抗原，在間皮細胞廣泛分布。由于與子宮內膜的發育密切相關，故在子宮內膜異位癥患者體內水平偏高。本研究發現，兩組患者治療6個月后復查，血清CA125水平較治療前均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。CA125水平下降，可能與抑制異位內膜生長有關。兩組患者治療效果相當，差異無統計學意義(P>0.05)。

3.4優思明及曼月樂對子宮內膜異位癥治療的效果比較

本研究提示優思明組治療后其月經量減少、痛經減輕及CA125水平變化與曼月樂組比較效果相近(P>0.05)。但曼月樂環使用后出現陰道異常流血，發生率高達55.17%，必要時須取環癥狀才可好轉。原因可能為內膜局部壓迫損傷、血管脆性增加等。節育環脫落率3.23%，與宮腔深度密切相關[11]。故放環前應和患者充分溝通，接受后方可開始治療。優思明組月經異常出現率僅為16.67%，發病率明顯下降。且無節育環脫落等風險。其他并發癥二組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3.5優思明及曼月樂在子宮內膜異位癥治療中的應用價值

子宮內膜異位癥治療要求根據病灶情況、患者年齡、對生育的要求等采用個體化的治療方案。本研究結果證實，優思明及曼月樂對子宮內膜異位癥的治療均有一定療效，可根據患者的具體情況選擇性地選用治療方案。由于口服藥停用方便，對于有生育要求的患者可使用優思明。而對于無生育要求的患者可使用曼月樂治療，較為經濟、方便。今后將通過更多的臨床資料積累，進一步完善內異癥的個體化治療方案選擇及遠期效果觀察。

[參考文獻]

[1]Leidig-Bruckner G,Grobholz S,Bruckner T,etal.Prevalence and determinants of osteoporosis in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus[J].BMC Endocr Disord,2014,14:33.

[2]Wu L X,Wu Q Y,Liu L.Oral contraceptive pills for endometriosis after conservative surgery: a systematic review and meta-analysis[J].Gynecol Endocrinol,2013,29(10):883-890.

[3]陳繼明,吳潔,浦丹華,等.子宮內膜異位癥術后GnRH-a治療與黑升麻制劑的使用[J].中國婦幼健康研究,2014,25(2):344-347.

[4]康紅.子宮內膜異位癥術后連續或周期性服用屈螺酮炔雌醇片的療效對比[J].中國婦幼健康研究,2015,26(4):785-787.

[5]Ji F,Yang X H,Ai Xing，etal.Role of levonorgestrel-releasing intrauterine system in dysmenorrhea due to adenomyosis and the influence on ovarian function[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2014,41(6):677-680.

[6]Heikinheimo O,Gemzell-Danielsson K.Emerging indications for the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS)[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2012,91(1):3-9.

[7]Dhamangaonkar P C,Anuradha K,Saxena A.Levonorgestrel intrauterine system (Mirena): an emerging tool for conservative treatment of abnormal uterine bleeding[J].J Midlife Health,2015,6(1):26-30.

[8]王靜依,何劍英,孟俠.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌病的臨床觀察[J].中國婦產科臨床雜志,2011,12(4):272-274.

[9]Ozdegirmenci O,Kayikcioglu F,Akgul M A,etal.Comparison of levonorgestrel intrauterine system versus hysterectomy on efficacy and quality of life in patients with adenomyosis[J].Fertil Steril,2011,95(2):497-502.

[10]Ramazanzadeh F, Tavakolianfar T, Shariat M,etal. Levonorgestrel-releasing IUD versus copper IUD in control of dysmenorrhea, satisfaction and quality of life in women using IUD [J]. Iran J Reprod Med, 2012,10(1):41-46.

[11]田秦杰,王春慶.左炔諾孕酮宮內緩釋系統在異常子宮出血中的應用進展[J].中華婦產科雜志,2014,49(7):553-556.